應(yīng) 翩 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 2003級七年制 杭州 310053

姜 彥 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 2007級研究生

任 輝 杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

劉群娜 浙江省慈溪市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

張萍青主任醫(yī)師曾師從國家級名中醫(yī)裘笑梅,得其真?zhèn)?。從事中醫(yī)婦科臨床 30余年,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。擅長應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的方法診治婦科常見病、多發(fā)病,對子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、ABO血型不合及免疫不孕等疑難雜癥有獨(dú)特的見解,治療封閉抗體不足性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)療效顯著。筆者有幸?guī)煆膹埰记嗬蠋?臨證侍診,受益匪淺?，F(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)整理總結(jié)如下。

1 病因病機(jī),脾腎為先

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion,RSA)是指連續(xù) 2次或 2次以上的自然流產(chǎn)。封閉抗體(blocking antibody,BA)是指在正常妊娠中,滋養(yǎng)細(xì)胞攜帶的父系抗原刺激母體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的一類 IgG抗體,它可以和母體淋巴細(xì)胞及胚胎的滋養(yǎng)細(xì)胞相結(jié)合,從而阻斷母兒之間的抗原識別及其引起的繼發(fā)排斥反應(yīng)。根據(jù)封閉抗體免疫病因?qū)W分析,BA不足導(dǎo)致的母胎免疫識別低下可能是 RSA的一個(gè)主要病因[1]。

RSA屬中醫(yī)“滑胎”范疇,發(fā)病與腎精之健固、沖任之協(xié)調(diào)、氣血之盛衰密切相關(guān)。封閉抗體不足性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)與“滑胎”類似,然而,疾病演變過程中所涉及的病理變化又與脾虛有關(guān)。張師認(rèn)為,胎孕之形成在于腎精,胎元之固尤在于腎氣、腎精。但腎氣、腎精之充實(shí)又必賴后天水谷之精氣以養(yǎng)之。正如張介賓所說:“脾屬土,土為萬物之本,故運(yùn)行水谷,化津液以灌溉于肝心肺腎之四臟者也?！毕忍炷I精充盛必賴于后天脾土滋養(yǎng)。《素問·靈蘭秘典論》云:“脾胃者,倉廩之官,五味出焉?！睆垘煂⒃摬〔C(jī)歸咎于脾腎虛弱。各種病因?qū)е缕⑽柑撊?運(yùn)化失司,氣血不足,氣虛則衛(wèi)表不固,邪氣易湊,營血虧損,孕后胎失所養(yǎng)而致滑胎。屢孕屢墮,久病及腎,反復(fù)發(fā)作,腎氣虧損,沖任不固,胎失所系,遷延日久,從而形成惡性循環(huán),每致有孕必墮。張師認(rèn)為,脾虛氣血不足為該病發(fā)生之先導(dǎo),腎虛為發(fā)病之本,影響疾病康復(fù),胎元難固。

2 重用芪術(shù),健脾益氣

張師臨證治療 RSA脾腎兼顧,孕前尤重健脾益氣兼顧補(bǔ)腎固沖,孕后以補(bǔ)腎安胎兼顧健脾益氣。封閉抗體不足性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者,臨床上除見屢孕屢墮主癥外,常兼有神疲乏力、精神差、納呆腹脹、便溏、舌淡苔薄白或膩,脈弱等脾胃虛弱之癥。前人有“脾陽宜動,動則運(yùn)”,張師強(qiáng)調(diào)“運(yùn)則健”,以炙黃芪 20g配伍炒白術(shù) 15g大補(bǔ)脾氣,一則取兩者溫補(bǔ)之性,健脾益氣;二則兩者配伍以固表御邪,增補(bǔ)氣之功?！侗静萸笳妗分赋?“黃芪味甘性溫,質(zhì)輕皮黃肉白,故能入肺補(bǔ)氣,入表實(shí)衛(wèi),為補(bǔ)氣藥之最,是以有耆之稱。色黃入脾,色白入肺,而能升氣于表。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》亦謂:“黃芪者,能補(bǔ)氣,兼能升氣,善治胸中大氣下陷”。《本草求真》云:“白術(shù)專入脾,味苦而甘,既能燥濕實(shí)脾,復(fù)能緩脾生津。且其性最溫,服則能以健食消谷,為脾臟補(bǔ)氣第一要藥也?！彼幚硌芯勘砻?黃芪主要含苷類、多糖、黃酮等,能增強(qiáng)和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,提高機(jī)體的抗病力。白術(shù)主要含揮發(fā)油,有一定提高白細(xì)胞作用,能促進(jìn)細(xì)胞免疫功能[2]。

3 健脾調(diào)經(jīng),分期論治

根據(jù)月經(jīng)生理過程中腎陰陽消長、氣血盈虧規(guī)律性變化人為調(diào)節(jié)月經(jīng)四個(gè)時(shí)期,使月經(jīng)較規(guī)律地滿盈溢瀉。張師臨床上分四個(gè)周期分別用藥。

3.1 陰長陽消期 即卵泡發(fā)育期。每次月經(jīng)后,卵巢內(nèi)的許多始基卵泡開始發(fā)育。張師強(qiáng)調(diào)卵泡的發(fā)育與陰精的滋長相關(guān),根據(jù)此期特點(diǎn),用藥上以理氣健脾、滋養(yǎng)陰精為主,藥用白芍、白術(shù)各 15g,綠梅花5g,枸杞子、女貞子各 20g,萊菔子 15g,川椒 3g。張師十分推崇張景岳之“善補(bǔ)陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升而泉源不竭”觀點(diǎn)。此方妙在一味川椒,《本草其真》指出其“能上入于肺發(fā)汗散寒,中入于脾暖胃燥濕消食,下入命門補(bǔ)火治氣上逆?！睆垘熞砸晃洞ń沸翢峒冴栔耘浜弦慌申幦嶂?陽中求陰,使得陰精無處不達(dá),通達(dá)三焦。

3.2 重陰轉(zhuǎn)陽期 即排卵期。排卵期是重陰轉(zhuǎn)化為陽的時(shí)期,亦是調(diào)月經(jīng),促生育的關(guān)鍵時(shí)期。針對該期特點(diǎn),張師用補(bǔ)益腎陰腎陽,破氣活血化瘀以促排卵,方藥:女貞子、枸杞子、菟絲子各 20g,赤芍、三棱、莪術(shù)各 15g,丹參、仙茅、仙靈脾各 20g。同時(shí)囑患者樹立排卵意識,在性生理上喚起原有節(jié)律活動,誘發(fā)排卵。張師主張?jiān)朔病胺矉D人一月經(jīng)行一度,必有一日氤氳之候……順而施之,則成胎也”之論。

3.3 陽長陰消期 即黃體期。排卵后黃體形成,分泌黃體激素,基礎(chǔ)體溫上升,陽開始生長,陽長則陰消,物質(zhì)轉(zhuǎn)化為能量。治療以溫補(bǔ)腎陽為主,方藥:仙茅、雞血藤、仙靈脾各 20g,蓯蓉、巴戟天、鹿角片各 15g。然陽長至重,易引起心肝氣火上升,氣火升浮,出現(xiàn)煩躁、乳脹、寐差,可酌加知母 9g,黃柏 6g,監(jiān)制仙茅、仙靈脾辛燥之性,柴胡 10g,枳殼 15g,荔枝核 10g疏肝通絡(luò)。

3.4 重陽轉(zhuǎn)陰期 即行經(jīng)期。該期黃體退化,重陽轉(zhuǎn)陰,氣血活動,排出經(jīng)血。排卵后,女子體內(nèi)陽長陰消,重陽必轉(zhuǎn)陰,轉(zhuǎn)化的結(jié)果是排泄月經(jīng)。治療以養(yǎng)血調(diào)經(jīng)方藥如四物湯加澤瀉、澤蘭各 10g,益母草、丹參各 15g。

4 疏肝調(diào)志,寧心安神

羅東逸《名醫(yī)薈萃》引何伯齋說:“女子以血為本,女子以肝為先天”。肝藏血,性喜條達(dá)而主疏泄,是調(diào)理氣血的主要臟器。張景岳《婦人規(guī)·胎孕類》云:“凡妊娠數(shù)墮胎者,必以氣脈虧損而然。而虧損之由,有稟質(zhì)之素弱者,有年力之衰殘者,有憂怒勞苦而困其精力者,有色欲不慎而盜損其生氣者?！睆?fù)發(fā)性流產(chǎn)患者屢孕屢墮 ,情志不暢,肝郁不舒,氣血易滯,或肝郁克脾,脾虛不能化生氣血,胎元失養(yǎng)。因此,對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)很重要。臨床用藥上不論其有無肝氣郁滯情況均可加疏肝解郁、通經(jīng)活絡(luò)之味,如柴胡、枳殼、玫瑰花、佛手花、郁金、石菖蒲,以及調(diào)肝養(yǎng)肝之藥如枸杞子、菟絲子、女貞子?！陡登嘀髋啤分赋?“胞脈者上系于心”、“胞脈者系于腎”,子宮之藏瀉,胞脈、胞絡(luò)制約與心腎交濟(jì)密切相關(guān)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者,精神緊張,夜難成眠,心腎不交,子宮失藏,屢孕屢墮,對癥方中常加入炒棗仁、淮小麥、夜交藤、靈芝等寧心安神之品 1～2味。

5 典型病例

張某,女,30歲,因停經(jīng) 2月余,自測尿 HCG(-),于 2008年 10月 15日初診。末次月經(jīng) 2008年 8月 27日。既往曾孕 70余天自然流產(chǎn) 3次,查Torch、血型抗體效價(jià)、抗磷脂抗體、夫妻雙方染色體等皆正常。2008年 10月查封閉抗體:CD36.4%,CD80.6%,CD42.5%,封閉抗體 -320.32%,抗獨(dú)特型封閉抗體 -235.15%。診為封閉抗體不足性習(xí)慣性流產(chǎn)。癥見小腹脹痛,體倦乏力,腰背不舒,焦慮不安,納谷不香 ,舌略黯紅,苔黃,脈沉細(xì)。證屬脾腎不足。治以健脾補(bǔ)腎,養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。方擬二仙湯加減:白芍、白術(shù)、黃芪各 15g,綠梅花、砂仁各 5g,熟地、仙茅、仙靈脾各 20g,蓯蓉 15g,知母 9g,黃柏 6g。1天 1劑,水煎 2次分服,共 7天。聯(lián)合黃體酮膠囊100mg,1天 2次,共 5天。二診:服上藥后,月經(jīng)未至,癥見納食增加,乏力好轉(zhuǎn),晨起有痰,乳房脹痛,心煩易怒,舌紅,苔薄白稍膩,脈細(xì)。證屬脾虛肝郁。治以疏肝健脾,活血調(diào)經(jīng)。擬四逆散合四物湯加減:柴胡 10g,枳殼 15g,膽南星 12g,當(dāng)歸、川芎、赤芍各15g,熟地 20g,砂仁 5g,王不留行 12g,黃芪 15g,佛手 10g。 1天 1劑,水煎 2次分服,共 7天。三診:其間于 2008年 10月 23日行經(jīng),色紅,量中等偏多,6天凈。癥見面色無華,經(jīng)行稍腹脹,胃脘不舒,舌紅,苔薄白,脈細(xì)弱。經(jīng)后氣血虛弱,治宜健脾益氣,滋陰補(bǔ)血。擬四君子湯合左歸丸加減:黨參、白芍、白術(shù)各 15g,綠梅花 5g,黃芪 20g,枸杞子、菟絲子、女貞子各 20g,白扁豆 15g,葛根 30g,九香蟲 10g。 1天 1劑,水煎 2次分服,共 7天。四診:服藥后帶下量漸增多,質(zhì)由稀變稠,少腹隱痛,情緒起伏明顯,舌暗紅,苔薄黃,脈弦細(xì)。此期月經(jīng)第 13天,出現(xiàn)氤氳之候,治療以補(bǔ)益腎陰腎陽,破氣促排卵為主。擬促排卵湯加減:女貞子、枸杞子、菟絲子各 20g,三棱、赤芍、莪術(shù)各 15g,丹參、仙茅、仙靈脾各 20g,蓯蓉 15g。1天 1劑,水煎 2次分服,至其出現(xiàn)拉絲狀或蛋清狀的白帶。五診:服藥后月經(jīng)未轉(zhuǎn),患者感乳房脹痛,腰背酸楚,肝郁不舒,夜寐尚安,納食欠佳,二便自調(diào),舌邊尖紅,苔薄白,脈細(xì)數(shù)。治以疏肝解郁,活血通經(jīng)。擬桃紅四物湯加減:桃仁、紅花各 12g,當(dāng)歸、川芎、赤芍各 15g,丹參 20g,鱉甲、荔枝核各 15g,王不留行 12g,1天 1劑,水煎 2次分服。

根據(jù)患者的月經(jīng)周期用藥,月經(jīng)每 45天如期而至。連服 3個(gè)月經(jīng)周期后,患者月經(jīng)逾期未轉(zhuǎn),查尿HCG(+),血 β-HCG13485.00mIU/ml,孕酮 19.93 ng/ml,診為“早孕”。孕后予以補(bǔ)腎健脾,養(yǎng)血安胎。以壽胎丸合四君子湯加減:女貞子、枸杞子、菟絲子各 20g,桑寄生、杜仲各 15g,桑葉 10g,太子參、白芍、白術(shù)各 15g,綠梅花 5g,黃芪 20g。若惡心嘔吐早孕反應(yīng)明顯,加蘇梗、蘇葉各 6g,制半夏 10g,旋復(fù)花 9g(包)和氣降逆止嘔;若脾胃脹悶不適,加淮山藥 15g,陳皮 10g健脾和胃;若腹痛腰酸,陰道少量出血,加黃芩 10g,苧麻根 30g清熱涼血安胎。并配合黃體酮注射液 20mg肌肉注射,1天 1次,黃體酮膠囊 100mg,1天 2次,口服。每隔 1周復(fù)查血 β-HCG及孕酮,根據(jù) β-HCG、孕酮及盆腔 B超孕囊大小是否與停經(jīng)月份相符,逐漸減量。2009年 3月復(fù)查封閉抗體示:CD31.9%,CD8-1.1%,CD4 2.2%,封閉抗體 0.36%,抗獨(dú)特型封閉抗體13.77%。藥后封閉抗體明顯好轉(zhuǎn)。B超見胚胎成活,可見胎心搏動。隨行圍生期保健,期間囑患者臥床休息,舒暢情志。孕期患者病情平穩(wěn),未見腹痛及陰道流血。

[1] 林其德.免疫所致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和習(xí)慣性流產(chǎn)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2000,35(12):760.

[2] 高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2004.503-504.