陳自佳, 楊蕾, 王素梅

辛開苦降法又名辛苦通降,是在中醫(yī)四氣五味藥性理論指導下,通過運用相反相成的辛溫和苦寒兩種藥物組方[1],以期達到調理氣機、祛除病邪的作用。作為“和”法范疇的一種治療方法[2],載于歷代各科醫(yī)學著作之中,應用于歷代各科名家之手,辨證用藥恰當的前提下,往往效如桴鼓。

1 辛開苦降法的發(fā)展

辛開苦降法源于《內經》,廣泛應用于張仲景的《傷寒雜病論》。張仲景受《內經》升降相因說“辛甘發(fā)散為陽,酸苦涌泄為陰”和“辛能散能潤,苦能堅能泄”等理論的啟迪,于《傷寒雜病論》列“半夏瀉心湯”及其類方,用于痞證的治療中,成為辛開苦降法的先河,并創(chuàng)立了諸瀉心湯、陷胸湯等20余首辛開苦降之劑。后世醫(yī)家在“仲景三瀉心湯”治痞經驗的基礎上多有發(fā)揮,直到清代溫病學大師葉天士才明確提出“苦降辛通,斯熱氣痞結可開”,把它作為一個治療法則而提出。其在《臨證指南醫(yī)案》中強調:“辛以開之,苦以降之”“微苦以輕降,微辛以宣通”“以苦降其逆,辛通其痹”,并認為“苦能驅熱除濕,辛能開氣宣濁”等,闡發(fā)了辛開苦降法治療疾病中的配伍機制。吳鞠通也認識到“非苦無能勝濕,非辛無能通利邪氣”,提出了“苦與辛合能降能通”的論點,揭示了辛開苦降法的實質內涵,使辛開苦降法漸臻完善。

2 辛開苦降法在小兒咳喘中的應用

導師王素梅教授經過長期臨床實踐,以小兒“肺常不足,脾常虛”的生理特點為基礎,治療外感疾病的同時注重調理脾胃,升清降濁。脾胃同居中焦,為氣機升降之樞紐,脾升胃降,樞紐運轉,清陽上升,濁陰下降,共同維持人體氣機之運行,為后天之本。小兒肺炎喘嗽不同以往,隨著生活水平的提高,其同時影響至中焦脾胃的并病愈見頻繁。小兒機體和功能都較脆弱,對疾病的抵抗力較差,加以幼兒寒暖不能自調,乳食不知自節(jié),故外易六淫所侵,內易為飲食所傷,往往蘊生痰熱,阻塞氣機,升降失司,清濁失調,從而百病滋生,變幻莫測。外邪由口鼻或皮毛而入,侵犯肺衛(wèi),肺失宣降,清肅不行,閉郁不宣,化熱爍津,煉液成痰,阻于氣道,肅降無權,出現發(fā)熱、咳嗽、氣喘、痰鳴等肺氣閉塞之證,發(fā)為咳喘。嗜食肥甘,脾虛生痰,痰熱上壅,加重痰阻,滯于肺絡,阻于氣道,肺氣上逆,輕則咳逆頻作,甚則氣逆喘息。子病及母,脾氣失司,胃失和降,濁氣停聚,大腸之氣不得下行,繼之出現腹脹、便秘等腑實證候。此屬肺胃同病,決非麻杏石甘湯之類所能解決。“外邪宜辛勝,里邪宜苦勝”,宗“郁非辛不開,火非苦不降”之旨,運用辛開苦降,豁痰宣閉,上病中取,疏其邪,除其痰,泄其熱,降其氣,則氣機暢通,升降自如,諸證自解。運用辛開苦降法治療小兒咳喘效果顯著,體現了王素梅教授治療疾病以脾胃為本的指導思想。

3 病案舉例

病案1:吳某,女,10歲。發(fā)熱、咳嗽2 d。于2009- 01- 10初診。癥見發(fā)熱,汗出不暢,咳嗽有痰,氣急,胸悶脹滿。查體:體溫38℃,咽紅,雙扁桃體Ⅱ度,無膿性分泌物,舌苔黃膩,脈滑數,聽診雙肺底濕啰音。血常規(guī)示:白細胞5.96×109/L,中性粒細胞53.3%,淋巴細胞31%;X線示:肺紋理增多、紊亂,右肺可見小片狀陰影。王素梅教授診為肺炎喘嗽,認為感受外邪,入里化熱,肺失清肅,灼津煉液成痰,以致熱毒壅盛,痰閉肺竅。予辛開苦降,豁痰宣閉,調和陰陽,肺胃同治。方藥如下:炙麻黃、杏桃仁各6 g,生石膏30 g(先下),生草、黃芩各6 g,干姜2 g,半夏、五味子各6 g,紫苑、萊菔子、厚樸、枳實各10 g,魚腥草15 g,黛蛤散10 g(包),3劑,水煎服,早晚分服。

2009- 01- 13二診。2劑后,熱退,3劑已,惟咳嗽有痰,舌紅苔黃,脈滑。上方去生石膏、生草、紫菀,加陳皮、膽南星各6 g,天竺黃10 g,加重化痰之功,5劑后,病愈。

按:王素梅教授謹守病機,運用辛開苦降,宣肺開閉,降逆散痞,寒熱并調。黃芩性味苦寒,一治郁熱在上,一療脾胃內陷之熱;半夏、干姜性味辛溫辛熱,一去胸中痞滿,一療痰水氣滯,宣通內郁之痰濁;加枳實逐痰水破結實,直導胸中之滯,寬中降氣逐痰,開中焦之痰實,以通宣肺氣之閉,使里結客邪無所依附而自解?！秲冉洝吩?“辛甘發(fā)散為陽,酸苦涌泄為陰”,“陽味出上竅,陰味出下竅”,辛藥升散其閉,達邪于外,苦藥平降其亢,泄邪于里,苦辛合用,升清降濁,暢通氣機,共奏調理陰陽之功。

病案2:孫某,男,3歲。咳嗽2 d,喘息半日。于2009- 05- 30初診。患兒2 d前受涼后出現咳嗽,有痰,流涕,無發(fā)熱,家長未予治療。半日前出現喘息,呼吸急促,自行吸入萬托林后喘息明顯好轉,急來就診?，F咳嗽,喉間痰鳴,微喘,無發(fā)熱。查體:面色可,咽紅,雙扁桃體Ⅱ度,無膿性分泌物,聽診雙肺呼吸音低,可聞及哮鳴音,呼氣時明顯。舌尖紅,苔白膩,指紋紅。血常規(guī)示:白細胞 8.55×109/L,中性粒細胞72.4%,淋巴細胞15.7%。哮喘病史2年。王素梅教授認為本證由外感風寒而發(fā),外寒內飲是其基本病機。以溫肺散寒,化痰定喘為治療原則,方藥如下:蘇子、萊菔子、葶藶子、化橘紅各 10 g,炙麻黃5 g,細辛 3 g,烏梅、地龍各10 g,黃芩、炙杷葉各6 g,魚腥草 12 g,五味子 6 g,炙百部10 g,全瓜蔞6 g,5劑,水煎服,早晚分服。

按:王素梅教授認為,小兒易虛易實,易寒易熱,辨證論治不可純寒純熱,純補純消。此患兒為感受外邪,肺氣郁閉,清肅失職,痰堵胸宇所致,治療采用辛開苦降,豁痰宣閉,上病中取。方中輕浮微辛之麻黃專疏肺郁,宣開肺氣;微苦清降之蘇子、葶藶子、萊菔子、瓜蔞瀉上逆之肺氣,豁痰開其壅塞;細辛溫肺化飲,與五味子相伍,一酸一辛,一收一散;烏梅、地龍解痙祛痰平喘。諸藥合用,溫肺散寒,化痰定喘,使被痰濕內阻之陽氣得以宣暢,無不愈之慮。

辛開苦降藥物配伍中,辛先入肺,宣肺利氣,開其毛竅,祛邪外出,能開能通,即所謂“辛能疏通,宣導而行之”;苦先入心,可平其熱,泄邪于內,能降能泄,所謂“苦降其逆”。辛苦兼施,溫清并用,一陰一陽,一升一降,一開一泄,有機結合,互相制約,則辛開無劫陰之弊,苦泄無礙陽之害,邪去而不傷正,共奏泄熱通陽、燥濕化痰、通降氣滯、消除痞滿之效。苦辛并用,一宣一降,使閉郁之肺氣宣降條達,阻滯之痰濁消散清化。此在八法中屬和法,在四氣中屬寒熱,在五味中屬辛苦,在升降浮沉中屬升降,治療氣機逆亂,陰陽不和之臨床見癥。導師王素梅教授集多年臨床之心得,認為根據辛開苦降法的組成原則,藥物的選擇上不應只局限于苦寒之芩、連和辛溫之姜、夏,凡辛味藥發(fā)散表邪和苦味藥燥濕泄熱同伍,均可歸于辛開苦降的范疇,均具有寒熱并調,升清降濁,調理陰陽的作用。但臨床應用中必須掌握痰熱內羈,肺胃同病,咳逆痰壅,胸滿腹脹,舌苔白膩,脈象弦滑才可應用,如果喘咳痰鳴,面色青紫,泛吐痰沫,脈象沉細的虛痰上泛之癥,又宜溫振胃陽,那就不適合辛開苦降了。且苦辛之藥劑量不宜過大,葉天士《臨證指南醫(yī)案》中言:“微苦以清降,微辛以宣通”,苦、辛之“微”亦意在此。大苦沉寒,損傷脾胃,辛溫火熱,可致口燥咽干,因此苦辛之味,量適而止。

[1]南淑玲,王燦暉,楊進.王燦暉運用辛開苦降法治療雜病經驗[J].湖北中醫(yī)雜志,2002,24(4):15- 16.

[2]岳旭東.初探仲景辛開苦降法[J].光明中醫(yī),2002,18(6):103.