郭阿垚，于鵬飛，姚凡，金鋒

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院乳腺外科，沈陽 110001）

新輔助化療對(duì)乳腺癌ER、PR、C-erbB2、p53和Ki67表達(dá)的影響

郭阿垚，于鵬飛，姚凡，金鋒

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院乳腺外科，沈陽 110001）

目的 探討新輔助化療對(duì)乳腺癌生物學(xué)標(biāo)志物ER、PR、C-erbB2、p53和Ki67表達(dá)的影響。方法 選取64例接受新輔助化療的乳腺癌患者，用免疫組化SP法檢測(cè)新輔助化療前后ER、PR、C-erbB2、p53和Ki67的表達(dá)。用熒光原位雜交（FISH）檢測(cè)C-erbB2表達(dá)為陽性者的Her-2基因擴(kuò)增水平。結(jié)果 新輔助化療后ER、C-erbB2和p53表達(dá)發(fā)生改變的分別為13例、7例和9例，這種表達(dá)的改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。新輔助化療后PR和Ki67表達(dá)發(fā)生改變的分別為15例、18例，前后表達(dá)改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 新輔助化療對(duì)ER、C-erbB2、p53的表達(dá)沒有影響，可以提高乳腺癌PR表達(dá)的陽性率，降低Ki67的表達(dá)水平。若C-erbB2表達(dá)陽性，需用FISH進(jìn)一步檢測(cè)。

新輔助化療；乳腺癌；ER；PR；C-erbB2；p53；Ki67

新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）是乳腺癌多學(xué)科綜合治療的重要組成部分，已成為局部晚期乳腺癌治療的新趨勢(shì)，同時(shí)逐漸應(yīng)用于早期乳腺癌［1］。因此，NAC對(duì)乳腺癌雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、C-erbB2、p53和 Ki67這些生物學(xué)標(biāo)志物表達(dá)的影響就尤為重要，但是目前并沒有明確的結(jié)論。本文通過對(duì)本組病例進(jìn)行分析，探討NAC對(duì)這些標(biāo)志物表達(dá)的影響。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科2006年1月至2009年8月的初治乳腺癌患者64例，均為女性，年齡25～70歲，中位年齡48歲。絕經(jīng)前41例，絕經(jīng)后23例；依據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前臨床分期，Ⅱ期28例，Ⅲ期36例；浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌63例，浸潤(rùn)性小葉癌1例。NAC后行乳腺癌改良根治術(shù)55例，行保乳根治術(shù)9例。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）女性，可手術(shù)乳腺癌患者。（2）NAC前未接受任何相關(guān)治療。（3）NAC前無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。（4）NAC前行乳腺腫物18G空心針穿刺活檢，病理確診為乳腺癌。（5）心肺肝腎功能正常，且無其它化療禁忌癥。（6）NAC后病理完全緩解，不能做標(biāo)志物檢測(cè)者排除在外。

1.3 新輔助化療方案

采用CEF方案、T方案和TP方案。其中CEF方案32例，T方案11例，TP方案21例。CEF方案：環(huán)磷酰胺600mg/m2、表柔比星60～80mg/m2、替加氟650mg/m2或 5-氟尿嘧啶 500mg/m2；T方案：多西他賽75mg/m2；TP方案：多西他賽75mg/m2、順鉑40 mg/m2。21d為一個(gè)化療周期。完成2個(gè)周期者26例，3個(gè)周期者7例，4個(gè)周期者30例，6個(gè)周期者1例。

1.4 檢測(cè)方法及結(jié)果判定

1.4.1 免疫組化SP法檢測(cè)ER、PR、p53和Ki67均為核染色，陽性細(xì)胞核≥10%為（+），<10%為（-）；C-erbB2定位于細(xì)胞膜，沒有染色或少于30%腫瘤細(xì)胞染色為陰性（-），>30%的腫瘤細(xì)胞有不完整細(xì)胞膜染色為弱陽性（+），>30%的腫瘤細(xì)胞有較弱但完整的細(xì)胞膜染色為陽性（++），>30%的腫瘤細(xì)胞有較強(qiáng)完整的細(xì)胞膜染色為強(qiáng)陽性（+++）。本研究把免疫組化法結(jié)果為（-）和（+）者看作C-erbB2表達(dá)陰性，即HER-2基因無擴(kuò)增，（++）及（+++）者看作 C-erbB2表達(dá)陽性，即HER-2基因擴(kuò)增，需進(jìn)一步行FISH檢測(cè)。

1.4.2 FISH檢測(cè)：檢測(cè)HER-2基因的擴(kuò)增水平。統(tǒng)計(jì)Ratio值（Ratio值=30個(gè)細(xì)胞核中紅信號(hào)總數(shù)/綠信號(hào)總數(shù)）。Ratio<1.8為陰性，提示HER-2基因無擴(kuò)增；Ratio>2.2為陽性，提示HER-2基因擴(kuò)增；Ratio在1.8～2.2時(shí)，選擇增加計(jì)數(shù)細(xì)胞至100個(gè)，或重做FISH檢測(cè)來判斷最終結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用四格表資料的χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

Biomarker Pre-NAC Post-NACPPR

（+） 26 37 0.044（-） 34 23

Ki67

（+） 33 15 0.001（-） 27 45

2.1 新輔助化療后病例情況

NAC后，有4例（6.25%）達(dá)到病理完全緩解，需排除在實(shí)驗(yàn)之外，其余60例進(jìn)入實(shí)驗(yàn)組。

2.2 新輔助化療前后ER的表達(dá)及變化

NAC前后ER表達(dá)陽性的分別有17例（28.3%）、22例（36.7%），陰性的分別有 43例（71.7%）、38例（63.3%）。共有13例（21.7%）ER表達(dá)改變，其中有4例（6.7%）陽性變?yōu)殛幮?，?例（15%）陰性變?yōu)殛栃?。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果示NAC前后ER表達(dá)無顯著性差異（P=0.436）。

2.3 新輔助化療前后PR的表達(dá)及變化

NAC前后PR表達(dá)陽性的分別有26例（43.3%）、37例（61.7%），陰性的分別有 34例（56.7%）、23例（38.3%）。共有15例（25%）PR表達(dá)狀態(tài)改變，其中有2例（3.3%）陽性變?yōu)殛幮?，?3例（21.7%）陰性變?yōu)殛栃?。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果示，NAC前后PR表達(dá)改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，NAC后PR陽性率升高（P=0.044）。見表1。

2.4 新輔助化療前后C-erbB2的表達(dá)及變化

NAC前后C-erbB2表達(dá)陽性的分別有18例（30%）、21例（35%），陰性的分別有42例（70%）、39例（65%）。表達(dá)陽性的都已行進(jìn)一步的FISH檢測(cè)，其中NAC前免疫組化檢測(cè)C-erbB2表達(dá)陽性的有37例，F(xiàn)ISH確認(rèn)后有18例。NAC后免疫組化檢測(cè)C-erbB2表達(dá)陽性的有39例，F(xiàn)ISH確認(rèn)后有21例。免疫組化檢測(cè)的準(zhǔn)確率為51.3%。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果示NAC前后C-erbB2表達(dá)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.697）。

2.5 新輔助化療前后p53的表達(dá)及變化

NAC前后p53表達(dá)陽性的分別有18例（30%）、11例（18.3%），陰性的分別有42例（70%）、49例（81.7%）。共有9例（15%）p53表達(dá)狀態(tài)改變，其中有8例（13.3%）陽性變?yōu)殛幮?，?例（1.7%）陰性變?yōu)殛栃?。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果示NAC前后p53表達(dá)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.2）。

2.6 新輔助化療前后Ki67的表達(dá)及變化

NAC前后Ki67表達(dá)陽性的分別有33例（55%）、15例（25%），陰性的分別有27例（45%）、45例（75%）。共有18例（30%）Ki67表達(dá)狀態(tài)改變，其中有15例（25%）陽性變?yōu)殛幮?，?例（5%）陰性變?yōu)殛栃浴＝y(tǒng)計(jì)分析結(jié)果示NAC前后Ki67表達(dá)改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，NAC后Ki67表達(dá)下降（P=0.001）。見表 1。

3 討論

乳腺癌NAC具有降低乳腺癌分期、減少手術(shù)范圍、評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)藥物敏感性等特點(diǎn)［2］。而乳腺癌ER、PR、C-erbB2、p53和Ki67的表達(dá)對(duì)于內(nèi)分泌治療、化療、生物治療等的選擇及療效的預(yù)測(cè)有重要意義。因此，有必要了解NAC對(duì)乳腺癌ER、PR、C-erbB2、p53和Ki67表達(dá)的影響。

乳腺癌是激素依賴性腫瘤，它的生長(zhǎng)受雌激素和孕激素調(diào)控，多數(shù)乳腺癌組織均有其受體表達(dá)，陽性說明腫瘤分化程度高，惡性程度低，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移慢，對(duì)內(nèi)分泌治療敏感性高，預(yù)后好。

本研究顯示，NAC后ER的表達(dá)改變沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而PR陽性率升高，改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然NAC后ER和PR表達(dá)的改變情況仍存在爭(zhēng)議，但個(gè)體病例的改變是存在的。本研究中ER和PR各有21.7%、25%的表達(dá)有所改變。這可能是由于所有腫瘤細(xì)胞都來自分化的乳腺細(xì)胞，均表達(dá)激素受體，所以激素受體狀態(tài)的改變可能是治療過程中藥物誘導(dǎo)了增殖的腫瘤細(xì)胞重新表達(dá)激素受體［3］。

在以前發(fā)表的研究中，NAC后ER、PR的表達(dá)改變率范圍分別為2%～17%和18%～58%［4］。與我們得出的結(jié)論相比，PR是符合的，ER高于該范圍。有研究顯示ER的改變?yōu)?%，其研究中病例的中位年齡為58歲，高于本研究10歲，患者的雌激素水平與絕經(jīng)情況可能與我們較高的ER改變率有關(guān)。

Kasami等［5］的研究結(jié)果NAC后PR的改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究一致。但其PR的改變趨勢(shì)是陽性率下降，而本研究是陽性率升高。對(duì)于這種差異，我們認(rèn)為本研究的結(jié)論是有根據(jù)的。對(duì)于激素受體狀態(tài)的改變，除了藥物誘導(dǎo)，治療期間腫瘤細(xì)胞的選擇性克隆也是一個(gè)原因，即激素受體陽性或者陰性的細(xì)胞選擇性存活。一般來說，激素受體陰性的細(xì)胞可能對(duì)化療更加敏感，所以化療期間，陽性的細(xì)胞得以存活，造成了化療后的陽性率升高。同時(shí)，與本研究相比，Kasami等研究中的病例伴有局部浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這也可能是造成PR陽性率改變不同的原因。

NAC后ER仍然可以預(yù)測(cè)內(nèi)分泌治療的反應(yīng)，同時(shí)ER狀態(tài)的改變也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以NAC并不會(huì)引起后續(xù)的化療抵抗和激素治療抵抗［5］。而對(duì)于NAC前后激素受體狀態(tài)改變的患者，無論前后，只要激素受體有陽性，術(shù)后就應(yīng)輔以內(nèi)分泌治療，這可以提高患者的無病生存率和總生存率［6］。

Her-2是一種原癌基因，對(duì)細(xì)胞的分化、增殖發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用，在20%～30%的乳腺癌中明顯擴(kuò)增。其蛋白產(chǎn)物C-erbB2的過量表達(dá)常預(yù)示著腫瘤的惡性程度高，對(duì)內(nèi)分泌治療反應(yīng)差，易復(fù)發(fā)和短存活期。Her-2可作為判斷乳腺癌預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立指標(biāo)，其過度表達(dá)可預(yù)測(cè)乳腺癌對(duì)以Her-2為治療靶向的敏感性?，F(xiàn)在，有兩個(gè)常用的方法來確定它的狀態(tài)，就是免疫組化和FISH。當(dāng)免疫組化顯示C-erbB2表達(dá)陽性時(shí)，會(huì)存在假陽性的可能，所以應(yīng)進(jìn)一步行FISH檢測(cè)確認(rèn)。本研究顯示免疫組化檢測(cè)C-erbB2表達(dá)陽性時(shí)的準(zhǔn)確率為51.3%，如果僅僅應(yīng)用免疫組化，一些病例的結(jié)果可能將出現(xiàn)改變，會(huì)影響進(jìn)一步治療的選擇和對(duì)預(yù)后的評(píng)價(jià)。所以在臨床應(yīng)用中，當(dāng)C-erbB2表達(dá)陽性時(shí)，應(yīng)用FISH是很必要的。本研究結(jié)果顯示，NAC后C-erbB2的表達(dá)狀態(tài)是沒有改變的，這與Kasami等［5］的研究結(jié)果是一致的。一些研究對(duì)此進(jìn)行了解釋，在腫瘤的起源中，Her-2過表達(dá)和基因擴(kuò)增的改變比較晚，所以在腫瘤的轉(zhuǎn)移和化療過程中Her-2仍然保持不變［7］。

p53是一種抑癌基因，其p53陽性的腫瘤更具侵襲性，對(duì)蒽環(huán)類化療藥物的敏感性減低，同時(shí)影響無病生存率和總生存率，提示預(yù)后不良［8］，被認(rèn)為是判斷乳腺癌預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，NAC前后P53的表達(dá)狀態(tài)的改變沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是陽性率有所降低。這與Arens等［9］的研究結(jié)果是一致的。

Ki67是一種與細(xì)胞有絲分裂密切相關(guān)，能反映細(xì)胞增殖狀態(tài)的核抗原，與腫瘤的發(fā)生、浸潤(rùn)、種植與轉(zhuǎn)移過程相關(guān)。Ki67的表達(dá)率越高，反映腫瘤增殖越活躍，同時(shí)腫瘤對(duì)蒽環(huán)類聯(lián)合泰素的NAC反應(yīng)越好［10］。如果NAC前Ki67≥20%，同時(shí)激素受體陰性，這是預(yù)測(cè)NAC后達(dá)到cCR的有力指標(biāo)［11］。本研究結(jié)果顯示，NAC后Ki67的表達(dá)下降，陽性率降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與Faneyte等［7］的報(bào)道是一致的。NAC后Ki67的表達(dá)下降與瘤體縮小及周期中癌細(xì)胞的數(shù)量減少有關(guān)，下降的越明顯，預(yù)示著NAC的療效越好，尤其對(duì)于沒有達(dá)到PCR的患者，NAC后Ki67的水平是預(yù)測(cè)無病生存率和總生存率的有力指標(biāo)［12］。

當(dāng)然，影響NAC前后這些生物學(xué)標(biāo)志物改變的因素有很多，比如樣本的選擇，穿刺病理的取材，腫瘤組織不同部位的生物學(xué)差異，免疫組化的技術(shù)，實(shí)驗(yàn)者的主觀因素，化療方案的應(yīng)用等等。雖然在本研究中，已經(jīng)采取隨機(jī)選擇病例，同一病理師進(jìn)行評(píng)定，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的化療方案等措施，并在實(shí)驗(yàn)中仔細(xì)操作，但由于樣本的地域差異，樣本量相對(duì)較小，腫瘤的異源性，客觀條件局限等因素，本研究的結(jié)論可能還存在一定的片面性，有待進(jìn)一步的研究。

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（編輯 孫憲民，英文編輯 趙傳勝）

The Effect of Neoadjuvant Chemotherapy on Expressions of ER，PR，C-erbB2，p53and Ki67in Breast Cancer

GUOA-yao1，YUPeng-fei1，YAOFan1，JINFeng1
（1.Department of Breast Surgery，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo study the effect of neoadjuvant chemotherapy（NAC）on expressions of ER、PR、C-erbB2、p53and Ki67in breast cancer.MethodsSixty-four patients

neoadjuvant chemotherapy.Expressions of ER、PR、C-erbB2、p53and Ki67in breast cancer were measured by immunohistochemistry（IHC）.When the expression of C-erbB2was positive，F(xiàn)ISHwas recommended to verify the level of Her-2gene amplification.ResultsThe expressions of ER，C-erbB2，p53had changed in 13，7，9cases after NAC，and there was no statistical significance （P>0.05）.The expressions of PR，Ki67had changed in 15，18cases after NAC，and there was statistical significance（P<0.05）.ConclusionNACcan improve the expression of PRand reduce the expression of Ki67.There is no effect in ER，C-erbB2and p53.When IHCindicates the expression of C-erbB2was positive，F(xiàn)ISHis recommended.

neoadjuvant chemotherapy；breast cancer；ER；PR；C-erbB2；p53；Ki67

R737.9

A

0258-4646（2010）12-1051-04

郭阿垚（1983-），男，碩士研究生.

金鋒，E-mail：jinfeng66cn@hotmail.com

2010-06-21