秦 穎 李志猛

兒童孤獨(dú)癥是起始于嬰幼兒時(shí)期的心理發(fā)育障礙性疾病。由于其發(fā)病早,會(huì)嚴(yán)重影響患兒的社交功能,從而影響他們的社會(huì)功能。因此,如果不對(duì)患兒及時(shí)治療,其長(zhǎng)大后不僅會(huì)成為家庭的負(fù)擔(dān),也會(huì)給社會(huì)帶來(lái)很大負(fù)擔(dān)。通過(guò)系統(tǒng)的行為訓(xùn)練和特殊教育,有 2%～ 15%的患兒認(rèn)知和適應(yīng)能力可接近常人[1],因此,早期治療非常必要。

目前提倡的是綜合治療方法,根據(jù)患兒的具體情況,有選擇性地采用各種心理干預(yù)技術(shù),輔以藥物治療,其中以心理干預(yù)為主。治療原則:①早發(fā)現(xiàn),早治療;②促進(jìn)家庭參與,讓父母也成為治療的合作者或參與者;③堅(jiān)持以非藥物治療為主,藥物治療為輔,兩者相互促進(jìn)的綜合化治療培訓(xùn)方案;④治療方案應(yīng)個(gè)體化、結(jié)構(gòu)化和系統(tǒng)化;⑤治療、訓(xùn)練的同時(shí)要注意患兒的軀體健康,預(yù)防其他疾病;⑥堅(jiān)持治療,持之以恒[2]。訓(xùn)練過(guò)程中同時(shí)應(yīng)遵循以下原則:①對(duì)孩子行為寬容和理解;②異常行為的矯正;③特別能力的發(fā)現(xiàn)、培養(yǎng)和轉(zhuǎn)化[3]。Helfin等[4]將各種孤獨(dú)癥療法分為以下 4類(lèi)。①以促進(jìn)人際關(guān)系為基礎(chǔ)的療法:包括 Greenspan建立的地板時(shí)光療法、Gutstein建立的人際關(guān)系發(fā)展干預(yù);②以技巧發(fā)展為基礎(chǔ)的干預(yù)療法:包括圖片交換交流系統(tǒng)、行為分解訓(xùn)練法;③基于生理學(xué)的干預(yù)療法:包括感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練、聽(tīng)覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練、排毒治療與膳食療法;④綜合療法:孤獨(dú)癥以及相關(guān)障礙兒童治療教育課程、應(yīng)用行為分析療法屬于這一類(lèi)[5]。

1 結(jié)構(gòu)化教育

結(jié)構(gòu)化教育是以社區(qū)為基礎(chǔ),旨在改進(jìn)孤獨(dú)癥和社交障礙兒童與家庭、親人、社會(huì)之間相互理解 ,相互交流,相互溝通的能力。結(jié)構(gòu)化教育項(xiàng)目需要專(zhuān)業(yè)人士和教師以及社區(qū)工作人員的共同參與。

應(yīng)用較多的是由美國(guó)北卡羅來(lái)納大學(xué)在 20世紀(jì) 70年代建立的孤獨(dú)癥及其相關(guān)障礙治療教育課程。該課程根據(jù)孤獨(dú)癥兒童能力和行為的特點(diǎn)設(shè)計(jì)個(gè)體化的訓(xùn)練內(nèi)容:包含兒童模仿、粗細(xì)運(yùn)動(dòng)、知覺(jué)能力、認(rèn)知、手眼協(xié)調(diào)、語(yǔ)言理解和表達(dá)、生活自理、社交以及情緒情感等各個(gè)方面[5]。該療法的核心是增進(jìn)孤獨(dú)癥兒童對(duì)環(huán)境、教育和訓(xùn)練內(nèi)容的理解和服從。該療法特別注意環(huán)境的特殊布置,運(yùn)用視覺(jué)提示、訓(xùn)練程序表和所謂“常規(guī)”及建立個(gè)人工作系統(tǒng)等方法開(kāi)展訓(xùn)練 ,有系統(tǒng)、有組織地安排教學(xué),使孤獨(dú)癥兒童認(rèn)識(shí)、明白環(huán)境要求,明白因果關(guān)系,增強(qiáng)溝通,并從中彌補(bǔ)其感知覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和社交等方面的不足,同時(shí)糾正不當(dāng)行為,從而獲得包括語(yǔ)言、社交、感知覺(jué)和行為等全面的改善。并采用孤獨(dú)癥兒童心理發(fā)展水平量表、心理教育剖面圖青少年版和成人版進(jìn)行即時(shí)評(píng)估。其缺點(diǎn)是:①忽視了社交技能的訓(xùn)練;②高度的結(jié)構(gòu)化可能會(huì)增加孤獨(dú)癥兒童的刻板行為,減弱兒童的社會(huì)興趣[3]。

2 行為療法

行為療法在治療孤獨(dú)癥中起了十分重要的作用。常用的訓(xùn)練方法有陽(yáng)性強(qiáng)化法、陰性強(qiáng)化法、懲罰法、暴露法、塑造法及鏈條法等。

目前應(yīng)用較多的行為療法是由美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校研究發(fā)展形成的應(yīng)用行為分析療法。該療法強(qiáng)調(diào)把語(yǔ)言訓(xùn)練放在首位,從個(gè)體的需要出發(fā)。其包括通過(guò)直接加強(qiáng)法來(lái)教育患兒新行為,認(rèn)真分析患兒異常行為的起因,并通過(guò)改變環(huán)境中的相關(guān)因素來(lái)改善其異常行為。應(yīng)用行為分析療法和行為訓(xùn)練成為近年來(lái)兩大主流訓(xùn)練方法之一。應(yīng)用行為分析療法之所以有效,其主要原因在于:①集中管理 ,認(rèn)真指導(dǎo);②每周25～40小時(shí)因人而異、有目的的行為訓(xùn)練;③在患兒日常生活中既對(duì)其進(jìn)行個(gè)體化行為訓(xùn)練,又對(duì)其進(jìn)行一般性教育。而缺點(diǎn)為:①?gòu)?qiáng)調(diào)行為分析,過(guò)于將目標(biāo)分解,對(duì)孤獨(dú)癥兒童整體的發(fā)展不利;②訓(xùn)練中僅以家長(zhǎng)或訓(xùn)練老師的目標(biāo)要求為核心,忽視了患兒的主動(dòng)反應(yīng)能力;③密集訓(xùn)練方式增加了治療的費(fèi)用,使得一部分患者被拒之門(mén)外[3]。

應(yīng)用行為分析療法核心部分是任務(wù)分解技術(shù),所謂任務(wù)分解技術(shù)包括:①任務(wù)分解;②分解任務(wù)強(qiáng)化訓(xùn)練,在一定的時(shí)間內(nèi)只進(jìn)行某分解任務(wù)的訓(xùn)練;③獎(jiǎng)勵(lì)(正性強(qiáng)化)任務(wù)的完成,每完成一個(gè)分解任務(wù)都必須給予強(qiáng)化,強(qiáng)化物主要是食品、玩具和口頭或身體姿勢(shì)表?yè)P(yáng),強(qiáng)化隨著進(jìn)步逐漸隱退;④提示和提示漸隱,根據(jù)兒童的發(fā)展情況給予不同程度的提示或幫助,隨著所學(xué)內(nèi)容的熟練逐漸減少提示和幫助;⑤間歇,在兩個(gè)分解任務(wù)訓(xùn)練之間需要短暫的休息。訓(xùn)練要求個(gè)體化、系統(tǒng)化、嚴(yán)格性、一致性、科學(xué)性。要保證治療應(yīng)該具有一定的強(qiáng)度 ,每周 20～ 40h。每天 1～ 3次 ,每次 3h,在 3h內(nèi)要求完成規(guī)定的任務(wù)[6]。

3 感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練

該療法主要運(yùn)用滑板、秋千、平衡木等游戲設(shè)施對(duì)兒童進(jìn)行訓(xùn)練,根據(jù)報(bào)道和觀察對(duì)于減少孤獨(dú)癥兒童的多動(dòng)行為、增加語(yǔ)言等有較好的療效。感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練可以在醫(yī)院進(jìn)行,也可在家庭中創(chuàng)造條件進(jìn)行。感覺(jué)統(tǒng)合治療方法已被許多研究者用于孤獨(dú)癥的治療,有研究[7]發(fā)現(xiàn)這種治療方法對(duì)孤獨(dú)癥兒童的動(dòng)作協(xié)調(diào)性、注意力、情緒的穩(wěn)定及觸覺(jué)過(guò)分防御行為方面有改善。

聽(tīng)覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練屬于感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練的一種,由法國(guó)耳鼻喉科布拉德醫(yī)生創(chuàng)立。聽(tīng)覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練涉及聽(tīng)力學(xué)、行為分析和處理、教育問(wèn)題、病人及家庭治療后的咨詢(xún),最滿(mǎn)意的結(jié)果的取得需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同參與,包括聽(tīng)力學(xué)、心理學(xué)、特殊教育、語(yǔ)言言語(yǔ)治療學(xué)等有關(guān)專(zhuān)業(yè)的協(xié)作[3]。

此外,類(lèi)似于感覺(jué)統(tǒng)合的療法還包括音樂(lè)治療、捏脊治療、擠壓療法、擁抱治療、觸摸治療等。

音樂(lè)治療主要以在奧爾夫音樂(lè)教育體系的基礎(chǔ)上建立的奧爾夫音樂(lè)治療方法為主。治療方法與奧爾夫音樂(lè)教育體系共同運(yùn)用了音樂(lè)與語(yǔ)言結(jié)合的方法、音樂(lè)與韻律動(dòng)作結(jié)合的方法、使用打擊樂(lè)器以及即興的方法。奧爾夫音樂(lè)治療與教育方法都強(qiáng)調(diào)以最簡(jiǎn)單的音樂(lè)技術(shù),調(diào)動(dòng)參與者最大限度地將身心投入到音樂(lè)活動(dòng)中去,使患者的各種心理能力都得到充分地激發(fā),以此矯治其身心障礙[8]。

4 關(guān)系發(fā)展干預(yù)療法

關(guān)系發(fā)展干預(yù)療法是一種相對(duì)全新的治療兒童孤獨(dú)癥的方法,是由美國(guó)兒童心理學(xué)家 Steven Gutstein博士創(chuàng)立。

關(guān)系發(fā)展干預(yù)療法是一種在家庭開(kāi)展的、由父母操作的訓(xùn)練方法,不受地點(diǎn)與設(shè)備的局限、可隨時(shí)進(jìn)行。關(guān)系發(fā)展干預(yù)療法向父母提供了一種有效指導(dǎo)孩子成長(zhǎng)的手段,父母可以在此過(guò)程中監(jiān)控患兒成長(zhǎng)的每一步,根據(jù)不同特質(zhì)開(kāi)展訓(xùn)練,滿(mǎn)足個(gè)別化需求。在教育訓(xùn)練過(guò)程中,父母與孩子的各項(xiàng)互動(dòng)能夠促進(jìn)患兒的交流能力,特別是情感交流,會(huì)促進(jìn)父母與孩子的感情,提高患兒的社會(huì)交往能力。

Gutstein為孤獨(dú)癥兒童設(shè)計(jì)了一套有數(shù)百個(gè)活動(dòng)組成的訓(xùn)練項(xiàng)目,活動(dòng)由父母或訓(xùn)練者主導(dǎo),內(nèi)容包括各種互動(dòng)游戲,例如目光對(duì)視、表情辨別、捉迷藏、“兩人三腿”、拋接球等,訓(xùn)練中要求訓(xùn)練師或父母表情豐富夸張但不失真實(shí),語(yǔ)調(diào)抑揚(yáng)頓挫。

5 地板時(shí)光訓(xùn)練

由 Greenspan建立的地板時(shí)光訓(xùn)練體系也是以人際關(guān)系以及社會(huì)交往作為訓(xùn)練的主體。在地板時(shí)光訓(xùn)練中,教師或家長(zhǎng)是根據(jù)患兒的活動(dòng)和興趣決定訓(xùn)練的內(nèi)容,在訓(xùn)練中,父母或老師一方面配合孩子的活動(dòng),同時(shí)在訓(xùn)練中不斷制造變化、驚喜、困難,引導(dǎo)孩子在自由愉快的時(shí)光中建立解決問(wèn)題的能力,并進(jìn)而發(fā)展社會(huì)交往能力,訓(xùn)練活動(dòng)在日常生活的各個(gè)時(shí)段。這樣的訓(xùn)練對(duì)家長(zhǎng)或教師的要求其實(shí)更高。目前這一方法在美國(guó)也獲得較高評(píng)價(jià)[3]。

6 動(dòng)物伴侶治療

動(dòng)物治療近年來(lái)在歐美地區(qū)有廣泛應(yīng)用。如騎馬訓(xùn)練,在馬背上進(jìn)行騎術(shù)訓(xùn)練可以幫助患兒鍛煉肌肉力量,改善平衡性、姿勢(shì)與身體柔性。孤獨(dú)癥兒童普遍都有肌肉發(fā)育不良的特點(diǎn),騎馬訓(xùn)練可以有效的改善這一點(diǎn),同時(shí)可增進(jìn)生理感受性,對(duì)情感培養(yǎng)也有一定的作用。伴侶動(dòng)物(寵物 )治療,可以有效地使兒童學(xué)習(xí)肢體語(yǔ)言,培養(yǎng)責(zé)任感,了解友誼 ,有一定的移情作用[9]。

7 軀體治療

到目前為止,孤獨(dú)癥沒(méi)有特效藥物。主要是根據(jù)患兒的異常行為進(jìn)行對(duì)癥治療,并且取得了進(jìn)展。另外,分泌素、大劑量維生素 B6合并鎂劑、二甲基甘氨酸(Dimethylglycine)以及大劑量維生素 C和葉酸等治療在國(guó)外較為盛行,據(jù)稱(chēng)可以全面改善孤獨(dú)癥的語(yǔ)言和交流障礙。療效尚不確切[3]。目前有許多關(guān)于孤獨(dú)癥治療的報(bào)道,如中醫(yī)療法中的電針[10]、三位一體[11]、高壓氧[12]等輔助療法,但是其效果還有待于科學(xué)的考證。

8 其他療法

像游戲療法[13]、語(yǔ)言訓(xùn)練[14]等也普遍應(yīng)用于實(shí)際操作中。此外還有藝術(shù)治療,如讓患兒參與到繪畫(huà)、舞蹈等藝術(shù)形式中,目前主要運(yùn)用的是繪畫(huà)治療、音樂(lè)治療和戲劇治療[15]。

孤獨(dú)癥的治療是長(zhǎng)期甚至終生的,為了配合做好以上的教育和治療,父母親需要接受事實(shí) ,克服心理不平衡狀況,并妥善處理患兒的教育與父母工作生活的關(guān)系?；瘣?ài)心、耐心、恒心為動(dòng)力,積極投入到患兒的教育、訓(xùn)練和治療活動(dòng)中去。記錄患兒發(fā)育行為和治療效果。和醫(yī)生建立長(zhǎng)期的咨詢(xún)合作關(guān)系。

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