黃曉春 李澤兵 王毅超 陳統(tǒng)一

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,*骨科,上海 200032)

二膦酸類是目前臨床上治療骨質(zhì)疏松癥常用藥物之一,能顯著增高骨密度,有效預(yù)防椎體和髖部的骨折[1],并可應(yīng)用于治療骨破壞、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者的骨痛[2],但有導(dǎo)致骨痛的不良反應(yīng),故臨床應(yīng)用受到限制。

70 mg阿侖膦酸鈉周片的劑量大,不良反應(yīng)也大,可嘗試給改用低劑量(10 mg)阿侖膦酸鈉日片,患者的骨痛一般在1周內(nèi)消失,然后再恢復(fù)用70 mg阿侖膦酸鈉周片。我們用這種方法治療的5例患者均成功過渡到重新服用70 mg阿侖膦酸鈉周片而無任何不適,以下介紹1例典型病例的臨床處理過程。

患者,男性,55歲,于2006年1月因外傷致左股骨近端骨折于外院行切開復(fù)位鋼板螺絲釘加鋼絲內(nèi)固定。2007年7月于外院取內(nèi)固定,術(shù)后近3個月時原骨折處自發(fā)再次骨折,3 d后于外院手術(shù)行交鎖髓內(nèi)釘固定。術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓,行抗凝治療。2008年6月來我院行康復(fù)治療。檢查：扶單拐輔助行走,左大腿外側(cè)見長約30 cm切口瘢痕,局部無壓痛,左股骨無縱向叩擊痛。雙能X線骨密度測定結(jié)果顯示 L1～4的 T值為-2.7;血鈣 2.34 mmol?L-1、磷 1.27 mmol? L-1、鎂 0.95 mmol?L-1、骨鈣素15.3 ng?mL-1。診斷為骨質(zhì)疏松癥。采用每周口服70 mg阿侖膦酸鈉周片,患者服藥后第1天即發(fā)生劇烈骨痛并影響夜間睡眠,伴38℃左右發(fā)熱和全身乏力,第2天開始逐步好轉(zhuǎn),4 d后癥狀完全消失,期間未予特別處理。1周后改用 10 mg阿侖膦酸鈉日片,第1天又出現(xiàn)骨痛癥狀,但較服用70 mg阿侖膦酸鈉周片時輕,服用10 mg阿侖膦酸鈉日片3 d后己無骨痛等不適主訴。1周后重新用70 mg阿侖膦酸鈉周片,骨痛癥狀又出現(xiàn),但較首次服用70 mg阿侖膦酸鈉周片時輕,至笫4次服用70 mg阿侖膦酸鈉周片時己無任何癥狀,目前在服用70 mg阿侖膦酸鈉周片治療中。隨訪骨鈣素結(jié)果分別為：2008年9月13.9 ng?mL-1,2008年11月12.8 ng?mL-1,2009年3月10.8 ng?mL-1。2009年 8月骨鈣素10 ng?mL-1,于2009年8月雙能X線骨密度T值為-2.4,各項指標(biāo)均得到改善,治療效果好。

阿侖膦酸鈉導(dǎo)致骨痛發(fā)生的頻率、程度與其劑量大小存在關(guān)聯(lián)性。Bock等[3]報道134例服用70 mg阿侖膦酸鈉周片患者中有27例發(fā)生肌肉骨骼不良反應(yīng),發(fā)生率為20.1%;而在273例患者服用10 mg阿侖膦酸鈉日片的患者中只有3例發(fā)生輕至中度的肌肉骨骼不良反應(yīng);其所指的肌肉骨骼不良反應(yīng)為肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、背痛和全身骨痛。這與我們的臨床經(jīng)驗類似。本組服70 mg阿侖膦酸鈉周片致嚴(yán)重全身骨痛5例,而未有服用10 mg阿侖膦酸鈉日片發(fā)生嚴(yán)重全身骨痛的病例。

先服用10 mg阿侖膦酸鈉再改服70 mg阿侖膦酸鈉可使肌肉骨骼不良反應(yīng)減輕。Bock等[3]報道在一開始就服用70 mg阿侖膦酸鈉周片的患者中肌肉骨骼不良反應(yīng)的發(fā)生率為20.1%;而先服用10 mg阿侖膦酸鈉日片以后再改用70 mg阿侖膦酸鈉周片的302例患者,無一例發(fā)生肌肉骨骼不良反應(yīng)。

我們認(rèn)為：(1)服用70 mg阿侖膦酸鈉周片發(fā)生骨痛的患者不一定需要放棄阿侖膦酸鈉治療?？捎幂^低劑量(10 mg)阿侖膦酸鈉日片治療一段時間(比如1周～1個月),再恢復(fù)服用70 mg阿侖膦酸鈉周片;或一直服用10 mg阿侖膦酸鈉日片。期間需對患者進(jìn)行密切觀察并可能需要用解熱鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行對癥處理;(2)70 mg阿侖膦酸鈉周片不能完全取代10 mg阿侖膦酸鈉日片,臨床上仍需有10 mg阿侖膦酸鈉日片。

1 Black DM,Delmas PD,Eastell R,et al.Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis.[J].N Engl J Med,2007,356(18)：1809-1822.

2 Wardley A,Davidson N,Barrett-Lee P,et al.Zoledronic acid significantly improves pain scores and quality of life in breast cancer patients with bone metastases：a randomised,crossover study of community vs hospital bisphosphonate administration.[J].Br J Cancer,2005,92(10)：1869-1876.

3 Bock O,Boerst H,Thomasius FE,et al.Common musculoskeletal adverse effects of oral treatment with once weekly alendronate and risedronate in patients with osteoporosis and ways for their prevention.[J].J Musculoskelet Neuronal Interact,2007,7(2)：144-188.