李永順 姚晨玲

(1.福建省龍巖市第一醫(yī)院急診科, 福建龍巖 364000;2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院急診科,上海 200032)

誤服有機(jī)磷農(nóng)藥是可引起急性中毒甚至致死。重癥患者在膽堿能危象恢復(fù)后1～4 d可伴發(fā)中間綜合征(IMS)等并發(fā)癥。IMS病癥重,來勢(shì)快,常造成后期猝死(病死率為2%～6%)[1]。目前對(duì)IMS的診斷處理還存在認(rèn)識(shí)不足問題,現(xiàn)將本院1998—2008年所有17例符合IMS診斷標(biāo)準(zhǔn)患者的臨床資料分析總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1998年1月—2008年4月福建省龍巖市第一醫(yī)院收治的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者中17例出現(xiàn)IMS,其中男性5例,女性 12例;年齡 l6～78歲,平均37歲;所有患者均為經(jīng)消化道服藥中毒,其中自服16例,誤服 1例;中毒藥物種類:敵敵畏6例,樂果3例,甲胺磷8例;服藥量50～250 mL,入院時(shí)間為服毒后20 min～8 h。1.2 中間綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)消化道或其他途徑接觸有機(jī)磷農(nóng)藥;②有典型中毒表現(xiàn),初期均有膽堿能危象表現(xiàn),如皮膚濕冷、瞳孔縮小、出現(xiàn)口鼻分泌物、肌顫、意識(shí)障礙及肺部典型表現(xiàn),血膽堿酯酶活性呈中、重度下降;③經(jīng)治療膽堿能危象消失后7 d內(nèi)出現(xiàn)腦神經(jīng)支配的肌肉、頸肌、四肢近端肌肌無力和呼吸肌麻痹;④排除重癥肌無力、格林-巴利綜合征等疾病。本組17例均符合上述條件。

1.3 中間綜合征出現(xiàn)時(shí)間 17例均為重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。人院后經(jīng)靜脈給阿托品、氯磷定后病情明顯好轉(zhuǎn),神志轉(zhuǎn)清后出現(xiàn)中間綜合征IMS,出現(xiàn)時(shí)間為:中毒后第1天2例,第2天2例,第3天10例,第5天3例。呼吸肌麻痹(胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸肌活動(dòng)度減弱、呼吸淺速)13例,屈頸肌、四肢近端肌無力(不能抬頭、四肢抬舉困難)4例,合并顱神經(jīng)支配的肌肉無力(不能睜眼、聲嘶、伸舌困難)2例。全部病例均有不程度的腱反射減弱或消失。13例呼吸肌麻痹者中 4例因呼吸困難而引起心臟停搏。

1.4 治療 17例患者除繼續(xù)維持阿托品治療外,當(dāng)發(fā)現(xiàn)呼吸肌麻痹時(shí)均給予氣管插管呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療,并加大氯磷定用量(6～10 g?d-1),分次靜脈注射,延長(zhǎng)氯磷定應(yīng)用時(shí)間直至血膽堿酯酶活力穩(wěn)定在正常值的50%～60%以上,并靜脈注射納洛酮注射液,同時(shí)給予抗感染,維持水、電解質(zhì)平衡,保護(hù)肝腎功能,少量多次輸注新鮮血液或血漿。

1.5 轉(zhuǎn)歸 17例中完全治愈13例,好轉(zhuǎn)1例,搶救成功率為82.35%,死亡3例,病死率為17.65%。

2 討 論

有機(jī)磷農(nóng)藥多屬有機(jī)磷酸脂類化合物,可經(jīng)皮膚、呼吸道及消化道侵人人體,在體內(nèi)與膽堿酯酶結(jié)合形成較為穩(wěn)定的磷?；憠A酯酶使其失去分解乙酰膽堿的能力,引起乙酰膽堿在生理效應(yīng)部位大量蓄積,產(chǎn)生一系列膽堿能神經(jīng)過度興奮的表現(xiàn),出現(xiàn)毒蕈堿樣、煙堿樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒等癥狀和體征。IMS因其發(fā)生在急性中毒膽堿能危象控制之后,遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生之前而命名。發(fā)生率7%左右。這是一組以肌無力為突出表現(xiàn)的臨床綜合征。在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治過程中,IMS已成為中毒死亡的主要原因之一[2]。

IMS征一般發(fā)生在急性中毒后24～96 h,個(gè)別短至10 h或長(zhǎng)達(dá)7 d?；颊咴谝庾R(shí)清醒的情況下,出現(xiàn)部分或全部腦神經(jīng)支配的肌肉、頸肌、四肢近端肌無力或麻痹,表現(xiàn)為不能抬頭,四肢抬舉困難,不能睜眼和張口,吞咽困難,聲音嘶啞,復(fù)視,咀嚼不能,轉(zhuǎn)動(dòng)頸部和聳肩力弱,伸舌困難等[3]。嚴(yán)重時(shí),呼吸肌麻痹,出現(xiàn)胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸肌活動(dòng)度減弱、呼吸淺速等。查體發(fā)現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙,咀嚼肌和頸部肌肉無力,咳嗽無力,呼吸幅度小,但節(jié)律規(guī)整。無肌束震顫,肺內(nèi)無水泡音,皮膚無汗。如不及時(shí)處理,一般于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)紫紺,呼吸逐漸停止,隨即出現(xiàn)意識(shí)喪失。IMS的診斷須與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳、多發(fā)性周圍神經(jīng)損害和中樞性呼吸衰竭相鑒別。反跳多有誘因,如毒物清除不徹底,阿托品或復(fù)能劑減量過快,重新出現(xiàn)急性中毒癥狀,加大阿托品用量有效。

IMS的發(fā)生一般認(rèn)為是乙酰膽堿酯酶被抑制后,蓄積在突觸間隙的大量乙酰膽堿持續(xù)作用于突觸后膜上的N2受體,使其失敏,導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭處傳遞障礙,出現(xiàn)骨骼肌麻痹。突觸后膜主要的電生理改變?yōu)槌掷m(xù)性去極化和終極電位消失。神經(jīng)肌電圖檢查時(shí),高頻率刺激神經(jīng)顯示肌肉反應(yīng)波幅進(jìn)行性遞減,類似重癥肌無力,這亦提示神經(jīng)肌肉傳遞障礙。

IMS的治療以對(duì)癥支持處理為主[4]。對(duì)呼吸機(jī)麻痹者,關(guān)鍵是及時(shí)行氣管插管或切開,保持氣道通暢,正確應(yīng)用機(jī)械通氣。機(jī)械通氣是搶救急性中毒致呼吸衰竭的先決條件,可為抗毒、排毒治療贏得時(shí)間。呼吸衰竭是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的首位死亡原因,在膽堿能危象時(shí)可導(dǎo)致中樞性呼吸衰竭,膽堿能危象解除后可致IMS,表現(xiàn)為呼吸肌麻痹而致的周圍型呼吸衰竭,如無有效的呼吸支持,往往預(yù)后極差。

搶救IMS患者,應(yīng)同時(shí)重視肟類復(fù)能劑的應(yīng)用[5]。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有肟類復(fù)能劑有氯解磷定和碘解磷定,它們使受抑制的膽堿酯酶復(fù)能,并減輕或消除煙堿樣作用,應(yīng)及早、足量、重復(fù)應(yīng)用。中毒24 h后,磷?；哪憠A酯酶老化率達(dá)97%,已不能被復(fù)能劑復(fù)能,故宜早用。肟類復(fù)能劑的有效血漿濃度是4 mg?L-1,首劑足量可盡快使達(dá)到有效血漿濃度。因貯存在組織中的有機(jī)磷再入血,可使復(fù)能的膽堿酯酶再次被抑制,使癥狀反復(fù)、病情惡化,故應(yīng)重復(fù)持續(xù)用藥。氯解磷定可肌注,不與血漿蛋白結(jié)合,肝臟代謝快,4 h內(nèi)通過腎排出82%,在體內(nèi)無積蓄作用,是治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的首選藥物。近年來,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)肟類復(fù)能劑尚有重新活化膽堿酯酶以外的解毒作用,能迅速、充分恢復(fù)已衰竭的呼吸中樞和呼吸肌的神經(jīng)肌肉傳遞功能。阿托品和肟類復(fù)能劑的聯(lián)合應(yīng)用有互補(bǔ)、增效作用。我們發(fā)現(xiàn)用納洛酮能提高搶救成功率。腦組織內(nèi)因乙酰膽堿聚積引起內(nèi)啡肽釋放增多,大劑量納洛酮能解除內(nèi)啡肽對(duì)循環(huán)、呼吸中樞的抑制,并取代嗎啡樣物與受體結(jié)合,從而改善呼吸功能。同時(shí)應(yīng)給予抗感染,維持水、電解質(zhì)平衡,保護(hù)肝、腎功能,少量多次輸注新鮮血液或血漿等綜合治療。

總之,對(duì)于急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致IMS患者,適時(shí)與機(jī)械通氣結(jié)合,有效的阿托品和肟類復(fù)能劑治療,可顯著改善其預(yù)后,而加強(qiáng)綜合治療可提高搶救成功率。

1 陳灝珠,主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:963.

2 張化茹,張勇剛.有機(jī)磷農(nóng)藥中由中間綜合征的早期防治[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2002,9(4):421-423.

3 霍書花,石漢文,田英平,等.急性有機(jī)磷中毒致呼吸肌麻痹的研究發(fā)展[J].國(guó)外分冊(cè),2004,24(3):183-185.

4 賈衛(wèi)濱,張海生.目前救治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒應(yīng)注意的幾個(gè)問題[J].中華內(nèi)科雜志,2000,39(4):281-283.

5 PengA,Meng FQ,Sun L F,et al.Therapeutic efficacy of charcoal hemoperfusion in patients with acute severe dichlorvos poisoning[J].Acta Pharmacol Sin,2004,25(1):15-21.