張紹明 徐小平 張 珩 才志剛 吳海波 信德和

(解放軍455醫(yī)院心胸外科,全軍胸部腫瘤診療中心,上海 200052)

食管氣管瘺臨床治療困難,病死率高,中位生存期短。我院根據(jù)患者情況分別制定了個體化外科治療對策,取得一定的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 1982年—2007年我院收治食管癌致食管或胸胃氣管瘺患者24例,其中男性19例,女性5例;年齡42～76歲,平均56.5歲。其中食管氣管瘺19例,行根治量放療(＞60 Gy)者12例,未足量放療者5例,未放療者2例(為食管支架植入后并發(fā)癥);胸胃氣管瘺5例均為食管癌手術并發(fā)癥所致。氣管瘺口在右主支氣管3例,左主支氣管3例,氣管下段18例。術前均不同程度合并肺部感染,同時合并胸腔感染3例,肺功能均有不同程度的影響,限制性通氣障礙輕度減退6例,中度減退16例,重度減退2例。所有病例均通過支氣管鏡和食管鏡檢查確診。氣管瘺口＜1 cm共23例。19例食管瘺口均＜1 cm,4例胸胃瘺口＜1 cm,1例胸胃瘺口＞1 cm;全組患者的體力狀況評分(PS評分):6例1分,16例2分,2例3分。

1.2 術前準備 全組患者入院后立即行胃腸減壓、禁食水、全腸外營養(yǎng)支持,行痰培養(yǎng)、積極抗感染治療及胸腔引流,糾正酸堿和水、電解質失衡。

2 結 果

2.1 手術方案的選擇 根據(jù)患者瘺的性質及手術危險因素的不同進行評估,制定了3種手術方案:第1種手術方案:食管癌切除、氣管瘺修補、消化道重建;第2種手術方案:食管(胸胃)氣管瘺切除、瘺口分別修補;第3種手術方案:食管氣管瘺曠置,胃造瘺術(曠置的食管兩端必需縫扎閉合)。根據(jù)食管(胸胃)氣管瘺的形成原因,如食管癌所致選擇第1種方案;胸胃瘺所致選擇方案第2種方案;僅當患者的PS評分≥3分時選擇手術方式第3種方案。16例選擇第1種手術方案,消化道2期重建1例、2期重建15例,其中胸骨后胃代食管12例,結腸代食管3例,胸部皮下隧道胃代食管1例;6例選擇第2種方案;2例選擇第3種方案。所有病例均作空腸或胃造口,術后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng),22例氣管瘺口的修復材料:1例使用大網(wǎng)膜,余21例均用帶血管蒂肋間肌。

2.2 預后 全組患者死亡2例,均為食管癌根治量放療后食管氣管瘺病例,手術病死率8.33%;1例行食管癌切除、氣管瘺口修補、消化道1期重建術,修補材料為大網(wǎng)膜,死于術后氣管再瘺;1例行食管癌切除、氣管瘺口修補、準備消化道2期重建、修補材料為肋間肌,死于重癥肺炎伴腎衰。術后并發(fā)膿胸3例,并發(fā)癥發(fā)生率29.16%,術后 1年生存率為50%,2年生存率為20.83%,中位生存期13個月。

3 討 論

食管氣管瘺可分為先天性和獲得性,獲得性又分為腫瘤性和非腫瘤性[1]。腫瘤性常見于食管癌和中央型肺癌等病例非腫瘤性多為醫(yī)源性氣管插管或氣管切開的并發(fā)癥病例,也可因外傷引起[1-2];先天性食管氣管瘺報道不多[3]。

食管或胸胃氣管瘺常因嚴重的氣管吸入導致重癥肺炎、呼吸衰竭;常伴有不同程度的縱隔及胸腔感染,甚至膿胸;多數(shù)患者不能進食造成的營養(yǎng)不良,乃至全身衰竭。此類患者若不積極治療多在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)死亡,其中90%以上患者死于肺部感染。

對不同的病例進行風險評估,選擇合適的手術方式是降低食管或胸胃氣管瘺患者手術并發(fā)癥的有效途徑。我們把足量放療、肺功能重度減退、年齡大于70歲、營養(yǎng)狀況差、胸腔感染作為手術危險因素。同時具有上述2個或2個以上條件者為手術耐受度差,對此類患者選用食管氣管瘺曠置,頸部食管外置、胃造口術或轉流術。本組2例死亡患者均為足量放療后的患者。該手術不進胸腔、手術創(chuàng)傷小,可隔離瘺口,解決誤吸,有利肺部感染的控制,同時也解決了腸道營養(yǎng)問題;胸胃氣管瘺患者因胃液分泌多不適合該手術方式,當只有1項上述危險因素者,可在感染控制的基礎上開胸手術。具體手術方式的選擇原則:①腫瘤性瘺行食管癌切除、氣管瘺口修補、消化道1期或2期重建,也有學者提出更徹底的方法,即瘺口段氣管切除、端端吻合;本組患者多為放療后病例,考慮血供差,故未采用該手術方式;②非腫瘤性瘺行食管或胸胃氣管瘺切除,瘺口分別修補術。進胸手術優(yōu)點是較徹底地切除了腫瘤病灶,對胸腔內(nèi)感染源作了較好的清除,建立了良好的引流,同時建立了腸內(nèi)營養(yǎng)。因此多數(shù)學者認為食管(胸胃)氣管瘺一旦確診,不能自愈,無明顯手術禁忌證應進行外科治療[1-2]。

對氣管瘺口的修補,一般認為氣管膜部瘺口直徑＜1 cm可直接縫合修補。我們以直接縫合后不引起氣管狹窄為前提,盡量選擇直接縫合,如瘺口組織水腫明顯,則使用帶氈間斷縫合,關閉瘺口后再使用帶血管蒂組織瓣覆蓋;如瘺口大,直接縫合困難或直接縫合后會引起氣管狹窄者,則選擇帶血管蒂肋間肌覆蓋于氣管瘺口處修復。本組1例行瘺口直接吻合大網(wǎng)膜覆蓋,消化道1期重建患者術后并發(fā)再瘺,余病例均愈合。

我們選擇帶蒂肋間肌作為修復材料均愈合,僅1例選用大網(wǎng)膜術后并發(fā)再瘺,再瘺的發(fā)生可能與消化道1期重建術后局部引流不暢、感染因素、血供情況以及術后呼吸機支持正壓通氣等相關。帶血管蒂肋間肌瓣組織比大網(wǎng)膜或縱隔胸膜更為堅實可靠。

肺炎和胸腔感染是食管氣管瘺手術的并發(fā)癥,也是手術的高危因素。控制感染的方法包括術前胸腔引流及積極抗感染治療,術中清除感染源以及注意保持術后引流通暢。術中對感染源的清除是最有價值的方法。我們在術中徹底開放引流感染源的同時,行胸腔內(nèi)0.1%洗必泰溶液和0.9%氯化鈉溶液反復沖洗,目的是使胸腔內(nèi)污染源的細菌落數(shù)降低到最低。術后應積極加強呼吸道及胸管管理,及時使分泌物排出,定期行分泌物培養(yǎng),指導應用抗生素。本組病例經(jīng)上述積極治療后僅1例因肺部感染合并腎衰而死亡,其余患者感染控制良好。

1 Reed MF,Mathisen DJ.Tracheoesophageal fistula[J].Chest Surg Clin N Am,2003,13(2):271-289.

2 Oliaro A,Rena O,Papalia E,et al.Surgical management of acquired non-malignant tracheo-esophageal fistulas[J].J Cardiovasc Surg(Torino),2001,42(3):257-260.

3 錢 成,徐正浪,王 群,等.H型食管氣管瘺的外科治療——附6例手術報告.中國臨床醫(yī)學,2006,13(2):231-232.