王新濤 廖專 李兆申

·講座·

慢性胰腺炎的內(nèi)鏡治療

王新濤 廖專 李兆申

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis, CP)是一種進行性的炎癥性疾病，以不可逆轉(zhuǎn)的胰腺纖維化損害和胰腺組織破壞為特點，導致上腹部慢性疼痛和內(nèi)、外分泌功能的損害。發(fā)病率雖然尚無大規(guī)模的臨床流行病學資料, 但近年來呈不斷上升趨勢。最近的一項大規(guī)模的多中心研究顯示，中國大陸CP的發(fā)病率由1996年的3.08/10萬上升到2003年的13.5/10萬[1]。目前內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速,CP的診治發(fā)生了劃時代的變革。內(nèi)鏡下胰膽管逆行造影術(shù)(ERCP)及內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)的廣泛開展為CP的診斷和治療提供了新的技術(shù)和方法。內(nèi)鏡超聲(EUS)的發(fā)展在治療CP并發(fā)癥，特別是假性囊腫的診治中發(fā)揮了積極的作用。

一、胰管括約肌切開術(shù)(EPS)

EPS可單獨治療CP主胰管狹窄。在一個55例患者的回顧性研究[2]中，經(jīng)16個月隨訪，60%患者的腹痛癥狀得到臨床緩解。一項回顧性的研究[3]顯示，EPS的成功率高達98%，而并發(fā)癥的發(fā)生率只有4%。胰腺副乳頭括約肌切開術(shù)(minor papilla endoscopic sphincterotomy, MiES) 的治療效果主要來自國外的一系列回顧性研究[4-5]。CP患者應(yīng)用MiES的優(yōu)點尚未有明確的評價[4-5]。MiES后并發(fā)癥的發(fā)生率為11%～15%[5]。EPS能降低胰管壓力,也為胰管支架置入、狹窄擴張、刷檢和取石創(chuàng)造條件。 但該操作并發(fā)胰腺炎的風險要比膽管括約肌切開術(shù)高2～4倍,而預防性植入胰管支架則能將此風險降低約50%。其他可能的并發(fā)癥包括出血、穿孔、感染甚至死亡,其發(fā)生率在2%～30%之間[6-7]。Ahmed等[8]建議植入單根長4～6 cm直徑3F的單豬尾支架即可有效預防胰腺炎的發(fā)生,并且這種細的單豬尾支架在4～7 d內(nèi)可自行脫落經(jīng)腸道排出體外而無需再次在內(nèi)鏡下拔除。

二、胰管結(jié)石

多中心研究表明，1000例疼痛性CP患者中50%的患者有胰管結(jié)石[9]。胰管結(jié)石取出的成功率取決于結(jié)石的大小(≤10mm)、數(shù)量(≤3)和位置(胰頭/胰體)，但其操作難度要遠高于膽管結(jié)石的內(nèi)鏡治療。對于不能用常規(guī)方法順利取石的患者可選用體外震波碎石(ESWL)。ESWL的碎石成功率高達80%以上[10-11]，自1987年應(yīng)用臨床后，特別是在歐洲國家，ESWL已經(jīng)成為治療胰腺結(jié)石應(yīng)用最廣泛的技術(shù)。Dumonceau等[12]對比了胰腺鈣化伴疼痛的CP患者，經(jīng)ESWL單獨治療和ESWL加內(nèi)鏡治療的療效，結(jié)果顯示2年內(nèi)疼痛緩解率相近，分別為38%和45%。其他的胰管結(jié)石碎石術(shù)有機械碎石和胰管內(nèi)子母鏡下液電碎石(EHL)。Thomas等報道，胰腺機械碎石并發(fā)癥的發(fā)生率是膽管機械碎石的3倍。Howell等[13]報道EHL治療6例患者,僅1例胰管結(jié)石未能完全清除,無相關(guān)并發(fā)癥,結(jié)石完全清除的5例患者6個月內(nèi)未再出現(xiàn)腹痛。但其價格昂貴，且耗費時間，尚不能廣泛應(yīng)用。最近也有報道利用激光作為治療胰管結(jié)石的手段,少量臨床應(yīng)用未見明顯并發(fā)癥發(fā)生,但尚須進一步研究確定其療效和安全性。

三、胰管狹窄

對于主胰管狹窄僅位于胰頭部且伴有腹痛等臨床癥狀CP患者，ERCP加胰管支架置入是首選治療。對于主胰管重度狹窄患者，胰管支架置入前可先行胰管擴張。在我國, 以單根塑料支架最常用。上海長海醫(yī)院累計治療CP患者800余例，單個胰管支架置入后的疼痛緩解率達83.9%，推薦支架治療的方案遵循“7-8.5-10”遞增原則,即從7F支架開始,3個月后更換成8.5F支架，再3個月后更換為10F支架,再3個月后拔管隨訪；胰管狹窄無明顯好轉(zhuǎn)可考慮多根塑料支架或金屬支架治療[14]。Costamagna等[15]對CP患者采用多根塑料支架治療,平均隨訪38個月,84%的患者癥狀消失,無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。Parviainen等[16]報道使用聚交酯可降解支架,24～52周出現(xiàn)降解, 目前該支架安全性尚待進一步研究。 胰管支架置入后可能移動或堵塞，然而防止胰管支架移位目前還是一個技術(shù)性的挑戰(zhàn)。理想的支架并不存在，能夠保持通暢的支架是有限的?，F(xiàn)在已經(jīng)制成一種新型的翼型支架[17]，其中心管腔周圍有若干溝槽，可以排空中心管腔液體，其翼型設(shè)計能避免二級胰管的阻塞，將來有望進行人體試驗。

四、內(nèi)鏡下治療CP繼發(fā)膽總管狹窄

CP繼發(fā)膽總管(CBD)狹窄的發(fā)生率為3%～46%。CP患者的影像學資料提示有膽總管狹窄而無臨床癥狀,且不伴有肝功能異常者是無需內(nèi)鏡處理的。但伴有膽總管不對稱狹窄，則需要內(nèi)鏡治療，并行活檢或細胞刷檢(FNA)排除惡變的可能。EUS下行FNA是檢查胰腺實質(zhì)和排除膽總管惡變的必要檢查。對于CP伴黃疸患者行內(nèi)鏡下支架置入，其療效目前尚不滿意。Cahen等[18]對58例因CP引起的膽管狹窄患者行內(nèi)鏡單根支架治療，平均隨訪45個月后僅1/4的患者治愈。 據(jù)此他們建議，如經(jīng)過1年的支架治療仍有膽管狹窄者應(yīng)考慮外科手術(shù)。Baron[19]的研究認為，多根塑料支架膽管內(nèi)置入效果顯著。Van Berkel等[20]選擇不適宜外科手術(shù)的患者給于自膨式金屬支架(SEMS)置入,結(jié)果令人鼓舞。但上述研究仍需要更多大樣本、更長時間隨訪以進一步證實。一個前瞻性的隨訪研究證實，CP患者外科手術(shù)治療后，33%的患者需第二次接受外科治療。因此，SEMS也可考慮應(yīng)用于適合外科治療的患者作為一個“臨時措施”以延遲第2次手術(shù)的時間[21]。

五、胰腺假性囊腫

CP患者胰腺假性囊腫的發(fā)生率為20%～40%，其中42%～45%為非膨出性囊腫。 CP合并假性囊腫可有腹痛、腸梗阻等相關(guān)癥狀,也可以沒有任何癥狀。一般來說,有癥狀的胰腺假性囊腫才是內(nèi)鏡介入治療的適應(yīng)證，囊腫進行性增大的患者也可考慮應(yīng)用。假性囊腫本身的大小并不是引流與否的一個指征。胰腺假性囊腫的并發(fā)癥包括胃腸道和膽道梗阻(10%)，血管栓塞、胸膜心包瘺、感染以及膿腫形成(10%)，腹腔假性囊腫自發(fā)破裂(3%)等[21]。假性囊腫內(nèi)鏡下引流的主要并發(fā)癥是出血、感染和腹膜滲漏，發(fā)生率平均為4%[22]。據(jù)報道，有0.5%的病例行假性囊腫內(nèi)鏡下引流后因大量出血導致死亡[23]。最近2個中心報道EUS引導下分別應(yīng)用胰腺-胃穿刺引流和胰腺-空腸穿刺引流治療胰腺假性囊腫患者13例[24]和36例[25]， 77%～92%患者疼痛顯著改善，并發(fā)癥(出血，穿孔，血腫及重癥胰腺炎)發(fā)生率為5%～15%，病死率為0。一些學者[26]提出，假性囊腫引流前必須行S-MRCP以顯示假性囊腫的大小、數(shù)量、位置、與腹部臟器的關(guān)系等情況以及詳細的MPD解剖特點。需要強調(diào)的是，所有的EUS操作必須在X線透視下進行，因此有人提出[27]透視超聲引導下胰膽管逆行造影術(shù)(ERSCP)的概念。多項研究[22，28-29]顯示，內(nèi)鏡治療后88%～94%的假性囊腫患者癥狀得到緩解。內(nèi)鏡治療后如引流失敗,必須立即行手術(shù)治療，如囊腔與主胰管相通,可經(jīng)十二指腸乳頭置入雙豬尾式引流支架,有時支架末端不必置入囊腔, 只要放在狹窄的上游即可[30-31]。

六、胰性疼痛的治療

CP患者腹痛持續(xù)存在無改善時，可能是繼發(fā)的炎癥波及腹腔神經(jīng)節(jié)，藥物治療達不到滿意效果，此時可考慮腹腔神經(jīng)叢阻滯。EUS引導下腹腔神經(jīng)叢阻滯較經(jīng)皮穿刺的優(yōu)點是其不必橫穿腰部肌肉而降低截癱的危險，且無不適,并可實現(xiàn)較持久的疼痛緩解。但是一項前瞻性的研究[32]顯示，隨訪4～8周內(nèi)，55%的患者疼痛明顯緩解，12和24周后，分別只有26%和10%患者的疼痛緩解，CP患者行腹腔神經(jīng)叢阻滯的益處是有限的。目前長海醫(yī)院消化內(nèi)科正研究EUS引導下腹腔神經(jīng)叢內(nèi)I125粒子植入治療慢性腹痛，動物實驗?zāi)Ｐ徒Y(jié)果顯示不同劑量粒子植入后療效明顯，且無相鄰血管和臟器的損傷以及其他并發(fā)癥，相信不久將來可應(yīng)用于臨床。胸腔鏡下神經(jīng)切斷微創(chuàng)治療也可以提供較持久的鎮(zhèn)痛，但是研究[33]顯示，其療效與內(nèi)鏡下腹腔神經(jīng)叢阻滯相比無明顯優(yōu)勢。

七、結(jié)論

CP的治療，需要藥物、內(nèi)鏡、外科聯(lián)合治療，以及依據(jù)患者的病情、分級、分度進行個體化治療，還必須考慮各醫(yī)療機構(gòu)自身的臨床經(jīng)驗。內(nèi)鏡治療取得了較大地發(fā)展，也為部分患者解決了問題。但是如何為每一位CP患者提供優(yōu)化個體化的綜合治療仍需進一步的努力。

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2009-01-06)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.01.023

200433 上海，第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院消化內(nèi)科