尹慶水

雜志簡介

進一步提高復雜寰樞椎脫位的治療水平

尹慶水

寰樞關節(jié)；脫位；外科手術

近20年來，寰樞椎脫位的臨床治療水平不斷提高。目前根據(jù)臨床分型，有以下治療方式可供選擇：可復性寰樞椎脫位一般采取后路寰樞椎椎弓根釘棒內(nèi)固定；難復性寰樞椎脫位采用Ⅰ期經(jīng)口前路松解+后路復位內(nèi)固定術或前路經(jīng)口寰樞椎復位鋼板（transoral atlantoaxial reduction plate，TARP）內(nèi)固定術；不可復性寰樞椎脫位常采用經(jīng)口前路減壓或/和后路枕頸內(nèi)固定術。大多數(shù)寰樞椎脫位患者通過上述手術方法能夠獲得有效的治療，但臨床上仍有少部分較復雜的病例不適于使用上述常規(guī)方法；或采用這些方法有困難而被迫應用一些姑息療法消極處理，療效較差；還有一些病例醫(yī)生對其也束手無策。對此類寰樞椎脫位的復雜性要有充分的認識，要認真分析其復雜因素，再根據(jù)不同的復雜因素采取特殊的個性化治療方法，使其得到積極有效的治療。不宜草率，消極處理，更不宜進行盲目失當?shù)闹委?，否則非但不能達到預期的療效，甚至還可能加重病情，使病人失去治愈機會。

這些復雜寰樞椎脫位通常伴有一種或一種以上的復雜因素：（1）伴有骨質(zhì)疏松的難復性寰樞椎脫位，釘?shù)蕾|(zhì)量差；（2）顱底凹陷癥伴寰樞椎脫位、寰枕融合、C2～C3先天性融合，應力集中在寰樞關節(jié)，使其承受應力的負荷加大；（3）脫位的寰樞椎之間及齒突周圍充滿骨痂即骨性融合，這在以前往往被認為是不可復性；（4）合并有下頜關節(jié)僵直的難復性寰樞椎脫位，患者無法張口，咽后壁顯露困難；（5）寰樞椎后部解剖結(jié)構(gòu)畸形變異，椎弓根細小而不規(guī)則，后部椎弓根置釘困難；（6）寰樞椎前部解剖結(jié)構(gòu)畸形變異，解剖標志不清，前路樞椎逆向椎弓根釘置釘困難；（7）枕頸后路已做過減壓手術，無后路固定條件；（8）寰樞椎前后路內(nèi)固定術后內(nèi)固定松脫再脫位，需要翻修治療；（9）上頸椎腫瘤或結(jié)核伴有寰樞椎不穩(wěn)；（10）顱底交界處復雜畸形：斜坡扁平、前移，齒突陷入過深，整個基底部偏高，常規(guī)經(jīng)口入路無法顯露該部位。這些復雜因素不同程度地影響了寰樞椎常規(guī)治療的實施和臨床效果。

針對上述復雜因素要予以充分認識，正確判斷，要仔細了解病史、癥狀體征和影像學變化，根據(jù)不同情況分別采取不同的個性化特殊治療方法：（1）對于伴有骨質(zhì)疏松的寰樞椎脫位者，宜采用抗拔出力強的TARP-Ⅲ手術。（2）對于較復雜的顱脊交界畸形，如顱底凹陷癥及寰枕和C2～C3先天性融合同時伴有寰樞脫位的病人，宜采取TARP-Ⅲ手術，以提高抗寰樞之間較大的屈曲脫位的應力。（3）對于行后路枕大孔減壓術后無效或療效差的寰樞椎脫位患者，無論從減壓角度或是從穩(wěn)定角度來看，都只能采用TARP-Ⅲ手術。（4）對于先天顱脊交界畸形伴病史較長的寰樞椎脫位，在脫位的寰樞椎之間和齒突周圍充滿大量骨痂或已骨性融合，常規(guī)方法不能復位的病人，宜切除寰椎前結(jié)節(jié)，深部磨削齒突和周圍的骨痂，在廣泛松解的基礎上再行具有良好復位作用的TARP-Ⅲ手術，獲得滿意的復位和減壓。（5）對于陳舊性齒突骨折移位畸形愈合，同時合并有下頜關節(jié)陳舊骨折關節(jié)僵直、張口困難的寰樞椎脫位病人，只能采用經(jīng)口咽下頜骨劈開入路、齒突截骨復位、TARP-Ⅱ或TARP-Ⅲ手術。（6）對于上頸椎解剖結(jié)構(gòu)畸形的寰樞椎脫位者，先采用計算機輔助設計—快速成型（computer aided design-rapid prototyping，CAD-RP）技術復制出寰樞椎脫位1∶1的立體實物模型，然后在實物模型上進一步設計手術方案，明確進針點及角度，進行模擬手術，選擇內(nèi)固定器規(guī)格，熟練操作，進而精確地實施個性化TARP-Ⅲ手術。（7）對于上頸椎后方結(jié)構(gòu)畸形（如椎弓根細?。┑目蓮托藻緲凶得撐徊∪?，采用CAD-RP技術制作置釘導向模板，行寰樞后路椎弓根釘棒固定或寰椎側(cè)塊釘、樞椎椎板釘固定精確置釘。（8）對于寰樞前路或后路手術內(nèi)固定失效、寰樞椎再次脫位者，宜行TARP翻修術，取出前路或后路手術后失效的內(nèi)固定器，再行TARP手術。（9）對于顱底陷入過深的患者，采用經(jīng)口上腭切開或上頜骨劈開擴大入路，使術野得以充分顯露。（10）對于上頸椎腫瘤、結(jié)核等病變所導致的寰樞椎不穩(wěn)，宜采用Ⅰ期前后路病灶清除和后路內(nèi)固定術。

上述具有針對性的個性化特殊處理手段，雖然方法各異，但原則仍然是松解、減壓、復位和內(nèi)固定?？梢詫⑵錃w納為四大關鍵技術：

（1）TARP-Ⅲ手術。

TARP-Ⅲ是由TARP-Ⅰ和TARP-Ⅱ發(fā)展而來的第三代經(jīng)口寰樞椎復位鋼板，固定方式由原來的樞椎椎體螺釘固定改為樞椎椎弓根釘或關節(jié)突釘固定。這種以樞椎逆向椎弓根釘置釘方法為特點的TARP-Ⅲ手術，由于選擇了骨密度質(zhì)量良好的椎弓根或關節(jié)突釘?shù)?，釘?shù)篱L度由14～22 mm增至26～34 mm，因此大大加強了固定的力學強度，降低了術后松釘再脫位的并發(fā)癥。TARP-Ⅲ手術對于顱底交界復雜畸形（寰枕融合、C2～C3先天融合）、負荷較大應力的寰樞關節(jié)固定（類似枕頸固定）以及骨質(zhì)疏松患者的寰樞關節(jié)固定更具力學優(yōu)勢。

（2）深部磨削減壓技術。

對于一些不可復性寰樞椎脫位或寰樞之間、齒突周圍充滿骨痂并骨性融合的松解和減壓，這項技術是不可替代的，也是復位前松解的基本技術。

（3）CAD-RP技術。

對上頸椎復雜畸形的復位矯形和置釘操作困難的病例起到了重要作用。它可以在術前通過CAD工作站對病變結(jié)構(gòu)進行三維重建和虛擬復位矯形，選擇內(nèi)固定器的大小和預彎合適形狀，設計釘?shù)赖奈恢?、長度、方向和置釘導板；在術前通過RP技術復制1∶1的立體原型和制造打印置釘導板，進行模擬手術，熟練操作，在術中指導手術過程，然后通過置釘導板達到精確置釘?shù)哪康摹?/p>

（4）擴大入路技術。

以上腭切開擴大入路來處理咽后壁常規(guī)入路無法達到的一些顱脊交界畸形、病變位置過高的病例，使斜坡得到充分顯露；對各種原因（如頜關節(jié)僵直等）引起張口困難而使咽后壁無法正常顯露的病例，行下頜骨切開擴大入路（不必切舌）即可充分顯露咽后壁，顯露上頸椎前部結(jié)構(gòu)，從容地處理寰樞椎脫位。

綜上所述，對于復雜的寰樞椎脫位，要充分認識，積極處理，不可放棄，只要掌握了TARP-Ⅲ技術、深部磨削減壓技術、CAD-RP數(shù)字化技術及經(jīng)口擴大入路等四大關鍵技術，一些復雜寰樞椎脫位就能夠獲得有效的治療。

R684.7

A

1674-666X(2010)03-0165-02

2010-08-29；

2010-09-10）

（本文編輯 白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2010.03.001

510010廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院

E-mail：qz vqs@126.com

上頸椎疾患專題