顧小飛 安妮 陳寧 劉雯雯

·病例報告·

ERCP診治不完全胰腺分裂癥一例

顧小飛 安妮 陳寧 劉雯雯

患者男，34歲。以“反復(fù)上腹脹痛4月”入院。4月前酒后出現(xiàn)劍突下偏左腹痛，呈燒灼樣，并向兩側(cè)腰部帶狀放射，無惡心、嘔吐、腹瀉，無發(fā)熱等。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血淀粉酶2900 U/L，診斷為“急性胰腺炎”(AP)，予抗感染、制酸、抑酶等治療后癥狀緩解。之后上腹痛反復(fù)發(fā)作2次，均診斷為AP。體檢：皮膚鞏膜無黃染，上腹偏左輕壓痛，無反跳痛。血淀粉酶772 U/L。腹部B超未見明顯異常。上腹部CT示胰腺邊緣模糊，周邊少量液性滲出，擬診為輕癥胰腺炎。MRCP見胰腺尾部體積稍增大，信號略低，胰管未見明顯擴(kuò)張，胰管十二指腸開口上移，考慮胰腺解剖變異可能。ERCP見十二指腸降部有主乳頭和副乳頭。前者呈半球形，開口呈絨毛狀；后者較小，開口明顯。主乳頭插管造影顯示主胰管短小，長約3 cm，呈短樹枝狀，分支胰管顯示良好，其中有1條交通支，使副胰管同時顯影，且造影劑從副乳頭排出；副乳頭插管造影顯示副胰管長約12.2 cm，直徑約0.4 cm，管壁光滑，行走自然，分支胰管顯示良好，交通支顯影清晰，主胰管亦同時顯影。診斷為不完全性胰腺分裂癥。行副乳頭切開術(shù)，并置入胰管支架(5F，9 cm)。術(shù)后患者腹痛癥狀消失。4個月后取出支架，隨訪3月至今無腹痛及胰腺炎再發(fā)。

討論胰腺分裂(PD)是胰管發(fā)育過程中最常見的先天變異，通常背側(cè)胰腺通過副乳頭開口于十二指腸，腹側(cè)胰腺和膽總管一起開口于主乳頭。文獻(xiàn)報道人群中胰腺分裂發(fā)生率大概為5%～7%。主副胰管之間存在細(xì)的交通支稱為不完全胰腺分裂，發(fā)生率為0.13%～0.9%。

對于PD的治療，內(nèi)鏡醫(yī)師一般認(rèn)為對無臨床癥狀的患者不需治療。有腹痛等臨床癥狀的患者可采用合理飲食、補(bǔ)充胰酶、止痛等非手術(shù)治療。若患者有明確胰腺炎影像學(xué)改變、近期有急性復(fù)發(fā)性胰腺炎或慢性進(jìn)行性腹痛的患者，首選內(nèi)鏡下介入治療，包括副乳頭括約肌擴(kuò)張、切開及支架引流[1-3]。一般認(rèn)為，單純十二指腸乳頭開口狹窄的患者宜行胰管氣囊擴(kuò)張術(shù)[1]。也有學(xué)者認(rèn)為，單純行副乳頭擴(kuò)張或切開雖近期療效確切，但術(shù)后狹窄再發(fā)的可能性較大[3]，所以行副乳頭切開聯(lián)合胰管支架置入可降低胰管開口再狹窄發(fā)生的可能。

一般認(rèn)為支架越短，放置時間越長，發(fā)生阻塞及移位脫落的可能性就越大；而支架越長，發(fā)生慢性胰腺實質(zhì)炎性改變的可能也越大。李兆申等[4]認(rèn)為，若支架引流通暢，無須拔除，待支架出現(xiàn)梗阻、移位脫落癥狀時再拔除及決定是否更換新支架。對于不完全性胰腺分裂癥患者，因主、副胰管之間存在交通支，副胰管內(nèi)的部分胰液可經(jīng)交通支由主胰管引流，故支架長度不宜太長。我們認(rèn)為，術(shù)后3～6個月拔除支架可能較為合理。

[1] Burdick JS,Horvath E.Management of pancreas divisum.Curt Treat Options Gast roenterol,2006,9:391.

[2] Kvan V,Loh SM,Walsh PR,et al.Minor papilla sphincterotomy for pancreatitis due to pancreas divisum.ANZJ Surg,2008,78:257-261.

[3] 林敏華,葉麗萍,毛鑫禮.副乳頭切開聯(lián)合副胰管支架治療胰腺分裂癥6例報道.浙江臨床醫(yī)學(xué),2007,9:1660-1661.

[4] 李兆申,王洛偉.胰腺分裂癥的內(nèi)鏡治療.解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2002,9:793-794.

2010-02-10)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.06.010

200003 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院消化內(nèi)科(顧小飛、陳寧、劉雯雯)；.第二軍醫(yī)大學(xué)研究生管理大隊學(xué)員11隊(安妮)

共同第一作者：顧小飛、安妮