王衛(wèi)衛(wèi) 王偉 廖專 李兆申 高瑞 王麗華 鄒多武 金震東

無痛性慢性胰腺炎患者的臨床特征

王衛(wèi)衛(wèi) 王偉 廖專 李兆申 高瑞 王麗華 鄒多武 金震東

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis, CP)是一種進行性胰腺炎性疾病，臨床一般有兩種分類方法。一是根據(jù)患者發(fā)病時間先后分為早發(fā)型和晚發(fā)型，前者表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性胰腺炎，后者以典型腹瀉、鈣化和(或)糖尿病為特點。二是根據(jù)病情發(fā)展分為4期：Ⅰ期缺乏或無典型癥狀；Ⅱ期為復(fù)發(fā)性胰腺炎表現(xiàn)，無確切的CP證據(jù)；Ⅲ期為胰腺炎發(fā)作加重，伴間歇性或持續(xù)性腹痛，影像學出現(xiàn)CP征象；Ⅳ為終末期，多無急性發(fā)作、腹痛缺乏或頻率減少，或伴內(nèi)外分泌功能不足表現(xiàn)。原發(fā)無痛性CP為晚期CP的亞群，首發(fā)即為晚期CP表現(xiàn)[1-2]。本文回顧性分析無腹痛CP患者的臨床特征，為其早期診斷提供參考。

一、資料和方法

1．病例選擇：收集1997年到2007年7月我院住院治療的成人無痛性CP患者56例。CP的診斷基于亞太診斷標準[3-4]：即典型的病史至少伴有如下表現(xiàn)之一：(1)病理見CP組織學特點； (2)影像學檢查見胰管結(jié)石或胰腺鈣化；(3)ERCP顯示胰管狹窄、擴張、不規(guī)則、粗細不均、串珠狀等改變。56例中男36例，女20例，男∶女=1.8∶1；首發(fā)和首次住院年齡分別為(50±15)歲和(51±14)歲。

2．病因分析：日攝入酒精量大于80 g(男)或60 g(女)持續(xù)時間超過2年，且無膽石癥者診斷為酒精性CP，影像學檢出有膽囊膽管結(jié)石或有膽囊膽管結(jié)石手術(shù)史者診斷為膽源性CP。除外酗酒、外傷、代謝紊亂、感染、藥物、陽性家族史及膽道疾病等致病因素的CP稱為特發(fā)性慢性胰腺炎(idiopathic chronic pancreatitis，ICP)[5-6]。56例中酒精性CP 3例(5.4%)，膽源性CP 9例(16.1%)。

二、結(jié)果

1．首發(fā)癥狀：有首發(fā)癥狀者43例(76.8%)，以糖尿病、腹瀉和消化不良癥狀(上腹不適、噯氣、厭食或食欲減退)為主，分別占32.6%、23.3%和23.3%，3例(7.0%)體重減輕, 3例(7.0%)黃疸，3例(7.0%)腰背酸脹或不適。體檢查出胰腺病變者13例，其中胰管結(jié)石8例，胰頭占位3例，胰腺囊腫2例。首發(fā)為糖尿病的CP者病史為2～240個月，平均49.2個月；為腹瀉者病史0.5～120個月，平均34.2個月；首發(fā)癥狀為黃疸者病史最短，0.2～2個月，平均0.9個月。

2．影像學表現(xiàn)：入院前及住院期間影像學檢出胰管結(jié)石30例，胰腺或胰周占位 22例，單純胰管改變2例，胰腺囊腫伴胰管改變2例。

3．伴發(fā)疾?。?例患者伴發(fā)其他系統(tǒng)疾病，其中高血壓病5例，肝血色病(病理證實)1例，肝血管瘤1例，潰瘍性結(jié)腸炎1例。

討論國外文獻報道[5-9]，無痛性CP占總的CP患者的3.2%～20%，本組為11%。無痛性CP患者首發(fā)年齡和首次住院年齡較疼痛性CP患者大[2,7-9]，本組患者首發(fā)年齡和首次住院年齡亦較我們以前報道的疼痛性CP患者的年齡要大[10]。

國外文獻報道[2，8，11]，無痛性CP患者首發(fā)癥狀以糖尿病、腹瀉和消化不良癥狀為主，本組結(jié)果與國外資料相同。這些患者的病史長于以黃疸、體重減輕為首發(fā)癥狀患者，這與上述癥狀為老年患者的多發(fā)病或常見的不適、未引起患者或接診醫(yī)師足夠重視等因素有關(guān)。

無痛性CP的影像學表現(xiàn)主要為胰管結(jié)石和胰腺或胰周占位，前者以糖尿病、腹瀉、體重減輕為主要表現(xiàn)，癥狀類似于普通的糖尿病，后者以體重減輕、黃疸、消化不良為主要表現(xiàn)，類似胰腺癌，與國外研究結(jié)果相似[11]。如此亦增加了無痛性CP診斷的難度。

疼痛性CP患者中吸煙者為75.6%～88.0%[12-13]。本組為42.9%，低于我們前期報道的疼痛性CP患者的58.4%(232/397)[10]。本組吸煙量≤200支的例數(shù)占吸煙者的70.6%(14/24),高于我們前期報道的疼痛性CP患者的31.9%(74/232)[10]，均較西方國家低，考慮與東、西方患者的病因構(gòu)成等因素的差異有關(guān)。

總之，由于早期無癥狀或癥狀不典型，無痛性CP易被漏診或難以引起足夠重視，故對較年長、無或少量煙酒史的“健康”者體檢時或接診有“糖尿病、腹瀉和消化不良以及體重減輕、黃疸”等癥狀的患者時應(yīng)注意無痛性CP可能，影像學檢查重點為是否有胰管結(jié)石及胰腺或胰周占位。

[1] Mullhaupt B, Truninger K, Ammann R. Impact of etiology on the painful early stage of chronic pancreatitis: a long-term prospective study. Z Gastroenterol,2005,43:1293-1301.

[2] Truninger K, Ammann RW, Blum HE, et al. Genetic aspects of chronic pancreatitis: insights into aetiopathogenesis and clinical implications. Swiss Med Wkly,2001,131:565-574.

[3] Thuluvath PJ, Imperio D, Nair S, et al. Chronic pancreatitis. Long-term pain relief with or without surgery, cancer risk, and mortality. J Clin Gastroenterol,2003,36:159-165.

[4] Tandon RK, Sato N, Garg PK. Chronic pancreatitis:Asia-Pacific consensus report. J Gastroenterol Hepatol, 2002,17:508-518.

[5] Witt H, Sahin-Toth M,Landt O,et al.A degradation-sensitive anionic trypsinogen (PRSS2) variant protects against chronic pancreatitis. Nat Gent，2006,38:668-673.

[6] Gu ZY, Zhang KH. Chronic pancreatitis in China: etiology and management. World J Surg，1990,14:28-31.

[7] Sakorafas GH, Tsiotou AG, Peros G. Mechanisms and natural history of pain in chronic pancreatitis: a surgical perspective. J Clin Gastroenterol,2007,41:689-699.

[8] Keller J, Layer P. Idiopathic chronic pancreatitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol,2008,22:105-113.

[9] Stevens T, Conwell DL, Zuccaro G. Pathogenesis of chronic pancreatitis: an evidence-based review of past theories and recent developments. Am J Gastroenterol,2004,99:2256-2270.

[10] 王偉，廖專，李兆申，等.疼痛性慢性胰腺炎死亡風險因素分析.中華胰腺病雜志,2009,9:75-78.

[11] Ammann RW.Diagnosis and management of chronic pancreatitis: current knowledge. Swiss Med Wkly,2006,136:166-174.

[12] Talamini G, Falconi M, Bassi C,et al. Incidence of cancer in the course of chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol,1999,94:1253-1260.

[13] Seicean A,Tantau M,Grigorescu M,et al.Mortality risk factors in chronic pancreatitis.J Gastrointestin Liver Dis,2006,15:21-26.

2010-04-08)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.06.024

200433 上海，第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院消化內(nèi)科(慢性胰腺炎研究組)

李兆申，Email:zhaoshenlichhai@163.com