崔 蓉 李 艷 羅小年

國外有一些關于精神分裂癥病程類型的研究,而國內(nèi)此類研究卻很少,本文對精神分裂癥病程類型及影響因素做一綜述。

1 國外關于精神分裂癥病程類型的觀點闡述

精神分裂癥病程的研究主要集中在七、八十年代。 Kleist最早提出了精神分裂癥的病程類型,Leonhard后來對精神分裂癥病程類型進行了系統(tǒng)分類和論述,并創(chuàng)立了內(nèi)因性精神病的分類,但這些認識沒有獲得一致的認可。

起初,精神分裂癥被認為是一個顯著功能衰退的過程,與不斷的惡化衰退相反,Eaton和 Mortensen認為大多數(shù)精神分裂癥的病程會隨著時間延長而改善,是一個“不斷改善”的過程。Davies則認為大部分精神分裂癥病人的一生病程遵從“反復復發(fā)過程”[1],這個觀點現(xiàn)在仍然被廣泛接受。精神分裂癥病程觀點的分歧后來通過審查再住院率進行重新評價。在分析和描述分類的基礎上[2],Jonathan觀察了精神分裂癥病人自然的病程類型,發(fā)現(xiàn)病情不斷惡化的病人再住院率較高[3],大部分精神分裂癥病人病情逐漸改善,只有小部分人病情惡化。而一項為期 3年對門診病人的前瞻性研究,認為精神分裂癥病程類型分為:長時間沒有減輕、減輕伴隨復發(fā)、持續(xù)減輕,而影響這 3種病程類型因素還在不斷變化,以前僅評估一種結局的研究來分析精神分裂癥的病程太過簡單。

俄國學者 Kephkob提出精神分裂癥病程是多樣的,有的呈進行性惡性發(fā)展,發(fā)病后數(shù)年(1～3年)即出現(xiàn)明顯的淡漠型癡呆;有的病人則在一生中短時間發(fā)作 1次而預后良好。在上述兩個極端的類型之間,可有各種中間類型。但精神分裂癥的基本疾病過程是進行性和發(fā)作與緩解交替進行的弛張性類型。 1968年 Bleuler[4]的一項長期研究認為,精神分裂癥在患病多年后可能出現(xiàn)急性惡化、復發(fā)、好轉(zhuǎn)和痊愈。他將精神分裂癥的病程類型區(qū)分為直線發(fā)展形式包括:①急性發(fā)作緊接著嚴重的慢性精神病;②慢性發(fā)作逐漸導致嚴重的慢性精神病;③急性發(fā)作緊接著輕度慢性精神病;④慢性發(fā)作逐漸導致輕度慢性精神病。多時相發(fā)展形式兩類包括:①幾次急性發(fā)作后導致嚴重的慢性精神病;②幾次急性發(fā)作后導致輕度慢性精神病。③一次或幾次急性發(fā)作后痊愈。

近 20余年 來 ,С н е ж н е в с к и й等 人按照 疾病 的轉(zhuǎn)歸 將精 神分裂癥分為:進行性衰退型、發(fā)作衰退型和再發(fā)性 3種基本類型[5],此方案在俄國已被普遍采用。①進行性衰退型精神分裂癥多慢性起病,發(fā)展亦相對緩慢,多趨向于精神衰退。臨床癥狀多是人格變化較陽性癥狀出現(xiàn)早,呈現(xiàn)各種陽性與陰性癥狀的不同組合,明顯情感障礙和意識障礙較少出現(xiàn)。多數(shù)患者表現(xiàn)為類神經(jīng)癥性,妄想、幻覺、青春型以及緊張癥性癥候群。按照疾病進行性程度,本型又可分為:輕度衰退型精神分裂癥、中度衰退型精神分裂癥以及重度衰退型精神分裂癥 3類。②再發(fā)性精神分裂癥起病急劇,反復發(fā)病而緩解期良好。多見于女性。臨床表現(xiàn)復雜多樣,包括抑郁躁狂情感癥狀群,被害妄想、妄想性癡呆等妄想癥狀群,真假性幻覺以及意識障礙癥狀群。重復發(fā)作的臨床表現(xiàn)多類似于首次發(fā)作,但也可以不同。③發(fā)作衰退型精神分裂癥處于進行性衰退型和再發(fā)性之間,疾病趨向于發(fā)作后出現(xiàn)嚴重的人格障礙,有發(fā)作后較穩(wěn)定的緩解期,緩解期精神活動基本恢復正常。臨床癥狀為情感障礙,強迫、類病態(tài)人格、幻覺等復雜的癥候群。

精神分裂癥病程具有不斷發(fā)展,逐漸加重的趨勢。精神分裂癥的病程經(jīng)過有 3種情況:1次發(fā)作經(jīng)治療緩解后終生不再復發(fā);持續(xù)發(fā)展 ,雖經(jīng)治療,但病情無明顯緩解,逐漸出現(xiàn)精神衰退;間斷發(fā)作,1次發(fā)作經(jīng)治療緩解后,間隔數(shù)月或數(shù)年再次復發(fā)。間斷發(fā)作是在精神癥狀急劇出現(xiàn)一定時間后,間隔以緩解期。緩解時,精神活動基本恢復正常,也可遺留一定的缺損。部分病例隨著病程的進展,發(fā)作次數(shù)的增加,幻覺妄想等癥狀日益貧乏,系統(tǒng)的妄想變得片斷,零碎 ,而精神衰退癥狀日益加重,逐漸成為主要的臨床癥狀。此時病人言語內(nèi)容貧乏,孤僻內(nèi)向,社會功能嚴重受損,形成一種特殊的“癡呆”狀態(tài)。這種癡呆與一般器質(zhì)性癡呆不同,不能以記憶力、智能和自己獲得知識的喪失來表現(xiàn),而由病人的情感淡漠,意志活動缺乏所構成。

目前國際疾病分類(ICD-10)和美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第 4版(DSM-IV)中,都有不同病程形式的分類。ICD-10對病程形式的描述為:持續(xù)性;發(fā)作性,伴有進行性損害;發(fā)作性,伴有穩(wěn)定性損害;弛張發(fā)作性;不完全性緩解;完全性緩解;其他;觀察期尚不足一年。DSM-IV中病程包括反復發(fā)病發(fā)作間期有殘余癥狀;反復發(fā)病發(fā)作間期無殘余癥狀;持續(xù)發(fā)病;1次發(fā)病部分緩解;1次發(fā)病完全緩解;其他或非特異類型。而中國精神障礙分類與診斷標準第 3版((CCM D-3)中卻沒有病程分型。國內(nèi)對于精神分裂癥基本都是進行發(fā)病期分型。其實對于指導治療,病程分型比發(fā)病期分型更具有意義[6]。

2 對精神分裂癥病程類型的影響因素

早期的研究大部分是描述性的,很少分析影響結果的不同因素。以前分析精神分裂癥病程預測因素的研究使用了二值判斷邏輯[7]:例如達到減輕或者沒有達到減輕[8];復發(fā)與否[9];是否經(jīng)歷了住院治療[10]等。這些研究顯示:男性比女性易出現(xiàn)不好的預后[11];發(fā)病年齡小的病人易發(fā)展成不利的結局[12];物質(zhì)依賴增加了復發(fā)的風險[13];社會功能好是保護性因素;一些藥物治療似乎可以將病程向好的方向轉(zhuǎn)變。一項有關精神分裂癥結局的縱向研究[14]發(fā)現(xiàn):以前研究存在廣泛的混雜因素,從預料的惡化狀態(tài)到完全恢復的病人中,有些研究符合單一 DSM-III診斷標準,有的還同時合并多年嚴重軀體疾病等;以前的研究不能夠合理描述精神分裂癥復雜的病程。

2.1 外生性因素對精神分裂癥病程的影響 軀體疾患對精神分裂癥的嚴重程度可能有某些影響。1982年俄國學者П о ц и шу кЮИ針對 800例童年和青少年起病的精神分裂癥 病人進行的一項調(diào)查,其中 1組精神癥狀豐富,迅速發(fā)生精神缺陷,第 2組病程進展緩慢,兩組在發(fā)病年齡以及病期方面無明顯差異,結果第 1組病例中患某些軀體疾病者幾乎是第 2組的 3倍,且第 1組病例病人往往患有 2種或多種軀體疾病。軀體疾病主要有:病理性妊娠和分娩、童年期嚴重感染、童年期軀體和智能發(fā)育障礙、嚴重顱腦損傷、風濕病、慢性扁桃腺炎、甲狀腺機能亢進、中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損傷具有殘留神經(jīng)癥狀、內(nèi)分泌障礙等,以慢性化膿性中耳炎最為嚴重。該研究提示了某些外生性因素與精神分裂癥病程的關系。Cantorgraae[15]研究發(fā)現(xiàn)合并酒精和其他物質(zhì)依賴的精神分裂癥病人比沒有合并酒藥依賴者預后差。

2.2 病人 一般資料對精神分裂癥病程的影響ЖаРикоь對2000例精神分裂癥患者調(diào)查后發(fā)現(xiàn):發(fā)病年齡越晚,病程呈發(fā)作性者越多,呈進行性者越少;相反,發(fā)病年齡越小,病程呈進行性者越常見。Коновалов對72例老年精神分裂癥進行的研究發(fā)現(xiàn),這些病人絕大多數(shù)在早年患過非進行性(良性)的精神分裂癥,至晚年則呈現(xiàn)進行性的疾病過程。2008年Haro的一項研究[7]發(fā)現(xiàn),對精神分裂癥病程類型影響最確切的因素之一是性別。在此研究中,因為臨床的原因改變治療藥物后,女性比男性更可能達到或者維持緩解狀態(tài),男性則進入長期病程風險更高。

2.3 精神癥狀對精神分裂癥過程類型的演變 精神分裂癥臨床癥狀的不同與疾病病程類型的演變有一定關系。Концевой對180例發(fā)作性進行性的精神分裂癥病人進行了分析,按照臨床分為2組:第1組有多樣性的臨床癥狀群(情感障礙、妄想、幻覺、精神自動癥以及意識障礙),此組病人多反復發(fā)作而不出現(xiàn)衰退,向慢性過度的病例較少。第2組表現(xiàn)為單一性的類妄想狂障礙,衰退現(xiàn)象隨著每次發(fā)作后逐漸明顯,向慢性過度的病例較多。

2.4 發(fā)病前社會功能[7]對精神分裂癥病程類型的影響精神分裂癥病人病程類型最重要的預測因素是發(fā)病前社會功能。Haro在2008年的研究說明在社交方面積極、處于工作狀態(tài)、有配偶或者搭檔的病人預后較好。其中最重要的因素是受雇傭;這種病人更有機會進入癥狀減輕和不惡化狀態(tài)。1998年Doering和1987年Gaebel的研究也有同樣的結果。受雇傭和良好預后的聯(lián)系可能不單單是工作本身的積極影響,還有其他因素可能幫助病人維持在受雇傭狀態(tài),例如病人能力、社會支持等。

2.5 治療與精神分裂癥病程的關系精神分裂癥病程類型對疾病治療方法的選擇有重要意義,俄國АвРуцкий曾指出精神分裂癥藥物使用原則之一是根據(jù)病人臨床癥狀和病程發(fā)展規(guī)律來選擇治療藥物。對治療效果的評價不僅根據(jù)癥狀學的變化,還要看整個疾病過程的演變,來確定預后和以后的治療方案。АвРуцкий指出長期使用抗精神病藥可出現(xiàn)假性周期性過程,即長期用藥后病人表面上類似于良好的緩解,而停藥后的復出現(xiàn)以往癥狀。說明這些經(jīng)過治療的病人實際上不是周期性發(fā)病過程,而是遷延性疾病過程。Haro[7]研究表明基線期開始使用奧氮平治療的病人預后優(yōu)于利培酮,奎硫平或者長效典型抗精神病藥物。在氯氮平,阿米舒必利和口服典型抗精神病藥物沒有發(fā)現(xiàn)一致差異,與Kinon在2006年,Gureje在2003年對門診精神分裂癥病人奧氮平和其他抗精神病藥研究的結果一致。根據(jù)疾病的慢性期和復發(fā)情況,基線期使用伴隨藥物和精神分裂癥較差病程有關系。Haro的研究[7]表明并存病的出現(xiàn)導致使用伴隨藥物治療,例如抗焦慮藥物,或者情緒穩(wěn)定劑,是一個消極的預后因素,Moller和 Rosen的研究結果與上述一致。

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