狄建忠 韓曉東 張弘瑋 杜貽豹 張頻 鄭起

·論著·

重癥急性胰腺炎救治策略探討

狄建忠 韓曉東 張弘瑋 杜貽豹 張頻 鄭起

目的探討提高重癥急性胰腺炎(SAP)救治成功率的治療策略。方法回顧性分析1992年至2009年收治的191例SAP患者的資料。分為1992年至2000年及2001年至2009年兩個階段。兩組年齡、性別相仿。結(jié)果2001年至2009年收治的SAP患者使用控制炎癥反應(yīng)藥物的比例是88.7%(94/106)，使用改善胰腺微循環(huán)藥物的比例是93.4%(99/106)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)的比例是58.5%(62/106)，使用保護(hù)腸屏障功能藥物的比例是98.1%(104/106)，均較1992年至2000年這一階段的22.4%(19/85)、43.5%(37/85)、29.4%(25/85)、17.6%(15/85)明顯增高。1992年至2000年的手術(shù)中盆式開放引流術(shù)、胰腺壞死清創(chuàng)術(shù)比例較高；2001年至2009年以腹腔鏡下引流、損傷控制性手術(shù)、CT或B超引導(dǎo)下置管引流為主。2001年至2009年間外科手術(shù)比例從前一階段的56.5%(48/85)降到32.1%(34/106)；救治成功率從前一階段的68.8%提高到84.0%。結(jié)論藥物研究的進(jìn)展是提高SAP救治成功率的基礎(chǔ)，手術(shù)是可供選擇的治療SAP的重要手段，個體化治療方案有利于提高SAP的救治成功率。

胰腺炎，急性壞死性； 治療； 病例對照研究； 藥物療法； 外科手術(shù)

近40余年，經(jīng)國內(nèi)外學(xué)者的努力，重癥急性胰腺炎(SAP)的總體生存率顯著上升，有報道達(dá)86%左右[1]，但總體病死率仍在10%以上[2]，有的報告更達(dá)20%～30%[3]。SAP的治療仍是本世紀(jì)的難題[4]。本文回顧性分析我院收治的病歷資料完整的SAP患者，旨在探討提高SAP救治成功率的策略。

臨床資料

一、一般資料

1992年至2009年我院共收治191例SAP患者，復(fù)核診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺病學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)[5]。其中1992年至2000年收治85例，男性45例，女性40例，年齡20～86歲，平均(55±16)歲； 2001年至2009年收治106例，男性57例，女性49例，年齡21～88歲，平均(57±18)歲。

二、臨床治療方案

主要治療措施：(1)抗休克、擴(kuò)容，給氧，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂；(2)抑制胰腺外分泌功能；(3)聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素；(4)改善胰腺微循環(huán)；(5)控制炎癥反應(yīng)；(6)早期腸內(nèi)營養(yǎng)；(7)促進(jìn)腸道功能恢復(fù)(六磨飲：大黃、檳榔、枳實、芒硝、木香、沉香各9克加減)；(8)及時去除病因，對有膽管梗阻者行內(nèi)鏡治療或急診開腹手術(shù)；(9)手術(shù)干預(yù)，行腹腔鏡下引流、損傷控制性手術(shù)、CT或B超引導(dǎo)下置管引流、腹腔灌洗或盆式開放引流術(shù)、胰腺壞死清創(chuàng)術(shù)。

結(jié) 果

一、兩個階段治療措施的差異

1992年至2000年收治的SAP患者使用控制炎癥反應(yīng)藥物的比例是22.4%(19/85)；使用改善胰腺微循環(huán)藥物的比例是43.5%(37/85)；早期腸內(nèi)營養(yǎng)的比例是29.4%(25/85)；使用保護(hù)腸屏障功能藥物的比例是17.6%(15/85)。2001年至2009年收治的SAP患者使用控制炎癥反應(yīng)藥物的比例是88.7%(94/106)；使用改善胰腺微循環(huán)藥物的比例是93.4%(99/106)；早期腸內(nèi)營養(yǎng)的比例是58.5%(62/106)；使用保護(hù)腸屏障功能藥物的比例是98.1%(104/106)，均較前一階段明顯增高。

二、兩個階段手術(shù)方式的差異

1992年至2000年手術(shù)比例為56.5%(48/85)，手術(shù)方式包括壞死胰腺清創(chuàng)盆式開放引流14例，胰腺壞死清創(chuàng)多管引流27例，胰體尾切除加引流7例。2001年至2009年手術(shù)比例為32.1%(34/106)，以損傷控制性手術(shù)理念決定的手術(shù)方式比例增高，因此選擇Oddi括約肌切開和鼻膽管引流(9例)、腹腔鏡下引流(6例)、CT或B超引導(dǎo)下置管引流、腹腔灌洗(7例)等簡單、創(chuàng)傷更小的手術(shù)為主；胰腺清創(chuàng)盆式開放引流(12例)等大創(chuàng)傷手術(shù)明顯減少。

三、并發(fā)癥和救治成功率

1992年至2000年間出現(xiàn)急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、休克和(或)消化系統(tǒng)功能衰竭分別為30例(35.3%)、31例(36.5%)、40例(47.1%)、16例(18.8%)，出現(xiàn)3個以上器官功能衰竭8例(9.4%)；2001年至2009年間分別為38例(35.8%)、41例(38.7%)、51例(48.1%)、21例(19.8%)、10例(9.4%)，兩組發(fā)生并發(fā)癥的比例相似。1992年至2000年救治成功率為68.8%，而2001年至2009年達(dá)到84.0%。

討 論

“個體化治療方案”的臨床廣泛推廣應(yīng)用，對提高SAP救治成功率起到了積極的作用，但“個體化治療”的認(rèn)識深化、內(nèi)涵擴(kuò)大是有特定內(nèi)容的，絕對不是任意治療的代名詞[6]。臨床上，不同時機(jī)的治療方案千差萬別，且具體方案的實施細(xì)則臨床還不能統(tǒng)一，給臨床治療增加了難度。

綜合對比兩階段病例資料，由于治療措施的差異，導(dǎo)致救治成功率從前一階段的68.8%提高到后一階段的84.0%，分析其原因有以下幾點。

治療措施的改變。隨著SAP發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展、針對發(fā)病機(jī)制的藥物研制和臨床廣泛使用，使SAP的治療效果有了很大提高。近年的研究發(fā)現(xiàn)，炎癥介質(zhì)、胰腺微循環(huán)障礙在胰腺炎發(fā)展過程中起重要作用。近年相應(yīng)針對性藥物(生長抑素、烏司他丁、凱時、谷氨酰胺等)的廣泛應(yīng)用，能改善胰腺微循環(huán)、控制炎癥反應(yīng)，減少對胰外器官的損害，有效緩解病程進(jìn)展，從而提高了救治成功率。

手術(shù)觀念的改變。手術(shù)時機(jī)選擇的新理念、手術(shù)方式的新認(rèn)識客觀上提高了SAP的救治成功率。手術(shù)并不能阻斷疾病的病理過程，但手術(shù)引流腹腔內(nèi)的酶、毒性滲液，減少炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的釋放，能緩解腹腔室間隔綜合征，阻止病情進(jìn)一步發(fā)展。胰包膜下減壓，有利于減輕胰腺張力，改善胰腺微循環(huán)；引流胰酶及有毒物質(zhì)可減輕其對胰腺及胰周組織的損害，減輕全身炎癥反應(yīng)。但手術(shù)本身會對機(jī)體造成新的損害，可能加重病情發(fā)展。因此，SAP的手術(shù)應(yīng)該是損傷控制手術(shù)(damage control surgery, DCS)。DCS的合理應(yīng)用可以有效降低復(fù)雜創(chuàng)傷患者的病死率[7]。第一次應(yīng)采取簡化的手術(shù)，目的是在盡量減少創(chuàng)傷的情況下減輕腹腔及腹膜后壓力，解除膽道梗阻，徹底充分引流毒性物質(zhì)及感染[8]，條件允許時可以開放暴露足夠大的創(chuàng)面，以利于今后長期連續(xù)不斷地擴(kuò)創(chuàng)清除胰腺及胰周壞死組織和充分引流。黎沾良教授[9]概括DCS包括3個不同階段：以簡單、快捷的臨時措施控制出血和污染后，快速關(guān)閉腹腔；轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步復(fù)蘇，糾正凝血障礙、酸中毒和低體溫；適時再次手術(shù)，對受損臟器進(jìn)行確定性修復(fù)。SAP手術(shù)也應(yīng)如此。很多學(xué)者已經(jīng)認(rèn)識到目前存在過分強(qiáng)調(diào)非手術(shù)治療而忽略外科手術(shù)處理的傾向，使一部分可以手術(shù)搶救的患者失去搶救機(jī)會。我院曾報告一例急性壞死性胰腺炎并發(fā)四肢末梢壞死，延遲手術(shù)最后導(dǎo)致患者死亡[10]。合理的手術(shù)時機(jī)必然可以改善SAP的預(yù)后[11]。急性炎癥和組織內(nèi)高壓是SAP的基本病理改變，后腹膜高壓和腹膜腔高壓是胰腺內(nèi)、外病變的表現(xiàn)形式，所以減壓、給出路、降低全身炎癥反應(yīng)的DCS才是正確的途徑，而不是壞死組織清除[4]。近年諸多文獻(xiàn)[12]報告，分期微創(chuàng)手術(shù)治療SAP取得良好效果，這是DCS概念的體現(xiàn)。實踐證明[13-14]，微創(chuàng)技術(shù)的腹腔灌洗和腹膜后腔減壓引流治療SAP效果良好。對手術(shù)時機(jī)的選擇，公認(rèn)的有暴發(fā)性胰腺炎早期手術(shù)，膽源性胰腺炎解除膽道梗阻，胰腺壞死合并感染和胰腺膿腫。作者認(rèn)為[15]，合并ARDS經(jīng)呼吸支持仍進(jìn)行性加重也可以作為手術(shù)治療的指證之一，手術(shù)應(yīng)在多器官功能衰竭前施行。實踐證明，合并3個及3個以上器官功能衰竭救治成功率微乎其微，因此在出現(xiàn)1～2個器官功能障礙，手術(shù)之外的所有治療不能控制病情的進(jìn)展時應(yīng)采取手術(shù)干預(yù)局部病變。手術(shù)可解決胰腺局部的引流，從而減少引起全身炎癥反應(yīng)的啟動因素，有利于延緩病程的進(jìn)展，為進(jìn)一步治療贏取足夠的時間。

腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用。近年研究顯示，導(dǎo)致胰腺壞死繼發(fā)感染的細(xì)菌和真菌來源于胃腸道。SAP早期階段就可引起腸屏障功能障礙，從而促進(jìn)細(xì)菌和內(nèi)毒素易位，由此導(dǎo)致一系列的病理生理變化，最終引起多器官功能障礙綜合征的發(fā)生。腸道黏膜的營養(yǎng)30%來自動脈血供，70%來自腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)，同時組織特異性營養(yǎng)因子谷胺酰胺和短鏈脂肪酸等通常來源于腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)能改善胃腸動力，增加腸道的血流。早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)也是近20年來SAP救治成功率提高的重要原因之一[16]。

因此，對SAP患者的治療應(yīng)加強(qiáng)對機(jī)體重要器官功能的支持，在嚴(yán)密監(jiān)測器官功能的基礎(chǔ)上，衡量每一個治療手段可能給器官功能帶來的利弊而作取舍[17]。

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2010-04-09)

(本文編輯：呂芳萍)

Strategytoimprovesuccessfultreatmentforsevereacutepancreatitis

DIJian-zhong,HANXiao-dong,ZHANGHong-wei,DUYi-bao,ZHANGPin,ZHENGQi.

DepartmentofSurgery,SixthPeople′sHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200233,China

Correspondingauthor:ZHANGPin,Email:yzonnezp@126.com

ObjectiveTo investigate the strategy to improve successful treatment for severe acute pancreatitis (SAP).MethodsThe study period was divided into from 1992 to 2000, and from 2001 to 2009.The patients during these two phases were comparable as regard to sex and age.ResultsThe proportion of patients

anti-inflammatory medications from 2001 to 2009 was 88.7% (94/106), medications which can improve the pancreatic microcirculation were used in 93.4% (99/106), early enteral nutrition was used in 58.5% (62/106), medications which can protect intestinal barrier function were used in 98.1% (104/106), all these parameters were significantly higher than those (22.4%, 19/85; 43.5%, 37/85; 29.4%, 25/85; 17.7%, 15/85) from 1992 to 2000. Also from 1992 to 2000, more patients underwent operation such as basin-shaped open drainage, pancreatic necrosis debridement. While more patients underwent operation such as laparoscopic drainage, CT or B-ultrasound guided percutaneous drainage from 2001 to 2009. The proportion of patients underwent surgical treatment decreased from 56.5% (48/85) to 32.1% (34/106); the survival rate increased from 68.8% to 84.0%.ConclusionsThe research progress of medications was the foundation to improve successful treatment for SAP. Operation was an important option during SAP therapy. The individualized treatment was beneficial to improve successful treatment for SAP.

Pancreatitis, acute necrotizing; Therapy; Case control studies; Drug therapy; Surgical procedures,operative

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.03.006

200233 上海，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院普外科

張頻，Email：yzonnezp@126.com