呂紅 蔣衛(wèi)忠 錢(qián)家鳴 楊愛(ài)明 秦明偉 舒惠君 丁輝

·論著·

自身免疫性胰腺炎16例的臨床分析

呂紅 蔣衛(wèi)忠 錢(qián)家鳴 楊愛(ài)明 秦明偉 舒惠君 丁輝

目的總結(jié)并探討自身免疫性胰腺炎(AIP)的臨床特征及其診斷與治療。方法回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院2003年3月至2008年1月確診的16例AIP患者資料。結(jié)果AIP患者以男性居多，男∶女為15∶1，平均年齡61歲(47～79歲)。81.2%的患者以黃疸為主要臨床表現(xiàn)。68.8%的患者有高γ球蛋白血癥，66.7%血IgG增高，56.2%紅細(xì)胞沉降率增快，50.0%類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，43.7%嗜酸粒細(xì)胞升高，26.7%抗核抗體陽(yáng)性，31.2%血清脂肪酶升高，18.7%血淀粉酶一過(guò)性升高，25.0% CA19-9升高。腹部CT和(或)內(nèi)鏡超聲(EUS)示93.7%患者的胰腺?gòu)浡阅[大，100%胰管狹窄、87.5%合并膽總管胰腺段狹窄，50.0%膽管壁增厚。EUS下穿刺活檢6例，1例無(wú)結(jié)果，5例均未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞；3例見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；2例有胰腺纖維化。75.0%合并糖尿病或糖耐量異常，43.7%見(jiàn)腹腔淋巴結(jié)腫大，42.9%有脾靜脈或下腔靜脈受累，18.7%合并淚腺腫大，12.5%合并頜下腺腫大。11例應(yīng)用潑尼松治療(其中7例同時(shí)膽總管支架置入)，10例效果良好，1例因不耐受而停用；2例單純行膽總管支架置入術(shù)，黃疸解除；3例僅對(duì)癥治療。激素對(duì)糖尿病患者血糖水平影響不一，淚腺與頜下腺腫大者在激素治療后迅速消腫。結(jié)論AIP好發(fā)于中老年男性，多以無(wú)痛性、梗阻性黃疸首診?？捎醒錓gG和球蛋白升高，抗核抗體和類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。影像學(xué)見(jiàn)胰腺?gòu)浡蚓窒扌阅[大、胰管狹窄、膽總管胰腺段狹窄。激素治療有效，支架植入可緩解癥狀。

胰腺炎，慢性； 胰腺炎，自身免疫性； 診斷； 治療

自從1961年Sarles 等首次報(bào)道了因自身免疫因素而引起的原發(fā)性胰腺炎癥性硬化以后，1995年Yoshida等正式提出自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)的概念，2001年AIP已作為慢性胰腺炎(CP)的一種獨(dú)立分型而存在。據(jù)統(tǒng)計(jì),AIP在CP中的發(fā)生率約5%～6%[1]。國(guó)內(nèi)AIP報(bào)道很少。本研究總結(jié)北京協(xié)和醫(yī)院確診的AIP患者資料，探討AIP的臨床特點(diǎn)。

對(duì)象與方法

一、病例選擇

收集2003年3月至2008年1月經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院確診的AIP患者16例，診斷均符合Kim標(biāo)準(zhǔn)和修訂的日本標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。

二、方法

采用回顧性分析的方法。整理并記錄患者的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查(包括腹部CT、腹部B超、胃鏡、EUS、ERCP、MRCP等)，血清學(xué)檢查[包括免疫球蛋白(Ig)、蛋白電泳、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、類風(fēng)濕因子(RF)、抗核抗體(ANA)、可提取性核抗原抗體(ENA)、抗平滑肌抗體(SMA)、抗胃壁細(xì)胞抗體(PCA)、補(bǔ)體、嗜酸粒細(xì)胞(EOS)、總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血清淀粉酶、脂肪酶、空腹血糖及腫瘤標(biāo)記物CA19-9、CA242、CEA、CA50等]及組織學(xué)資料。

結(jié) 果

一、一般狀況

16例患者中男性15例，男∶女為15∶1;年齡47～79歲，平均61歲。既往均無(wú)膽石癥和急性胰腺炎發(fā)作史；除1例外，其余均無(wú)長(zhǎng)期飲酒史。

二、臨床表現(xiàn)

16例患者中13例次(81.2%)以梗阻性黃疸為主要表現(xiàn)；12例次(75.0%)主訴消瘦；9例次(56.2%)主訴上腹痛；5例次(31.2%)淺表淋巴結(jié)腫大，分布于頸部、腋下和眼瞼；5例次(31.2%)脾腫大。此外，有發(fā)熱與腹瀉各1例(6.2%)。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

16例患者中，13例(81.2%)DBil升高；10例(62.5%)ALT和(或)AST升高；5例(31.2%)血清脂肪酶升高；3例(18.7%)淀粉酶一過(guò)性輕度升高。11例γ球蛋白(68.8%)增高；10例(66.7%，10/15)IgG增高；3例(75.0%，3/4)IgG4增高；9例(56.2%，9/16)ESR增快；4例(50.0%，4/8)RF陽(yáng)性；7例(43.7%，7/16)EOS升高；4例(26.7%，4/15)ANA陽(yáng)性；SMA和PCA各2例(12.5%，2/16)陽(yáng)性；2例(19.3%，2/11)補(bǔ)體降低；ENA均陰性。4例(25.0%)CA19-9升高，均為黃疸患者，3例隨黃疸消退而降至正常，另1例因未予治療而有所波動(dòng)。CA242、CEA、CA50等均正常。

四、影像學(xué)和病理學(xué)檢查

腹部CT和(或)EUS顯示93.7%患者的胰腺?gòu)浡阅[大、胰腺和(或)胰腺周圍低回聲，呈臘腸樣改變，12.5%患者的胰頭腫大；ERCP和(或)MRCP均見(jiàn)主胰管連續(xù)性或節(jié)段性狹窄，其中87.5%患者合并膽總管胰腺段狹窄，50.0%患者合并膽管壁增厚；均未見(jiàn)胰腺鈣化、胰管擴(kuò)張和假性囊腫形成等征象。6例在EUS下胰腺穿刺，其中1例因穿刺組織過(guò)少而無(wú)結(jié)論，余5例組織均未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞；3例見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，2例見(jiàn)胰腺纖維化，1例見(jiàn)漿細(xì)胞浸潤(rùn)。

五、胰腺內(nèi)分泌及胰腺外病變

75.0%(12/16)患者血糖異常，其中11例合并糖尿病、1例糖耐量異常；5例與AIP同時(shí)發(fā)現(xiàn)，6例在AIP診斷之前發(fā)現(xiàn)，1例在激素使用后誘發(fā)。7例(43.7%)腹腔淋巴結(jié)腫大，包括腹腔、胰周、脾門(mén)和肝門(mén)淋巴結(jié)。42.9%(6/14)患者顯示靜脈受累，其中脾靜脈變窄或閉塞5例、下腔靜脈肝段管壁不規(guī)則1例。18.7%(3/16)淚腺腫大，12.5%(2/16)頜下腺腫大。均無(wú)合并PSC、炎癥性腸病(IBD)等自身免疫相關(guān)性疾病。50.0%(8/16)患者曾在院內(nèi)外疑診為胰腺癌。

六、治療反應(yīng)

11例(68.8%)患者給予潑尼松治療(其中7例同時(shí)置入膽總管支架)，10例效果良好，臨床癥狀緩解，血清γ球蛋白和(或) IgG等指標(biāo)恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查示胰腺形態(tài)不同程度回縮，最短者1周左右即顯效；1例患者因激素不耐受而停用。2例(12.5%)患者僅行膽總管支架置入術(shù)，雖黃疸解除，但影像學(xué)和異常血清指標(biāo)均無(wú)改善。3例僅給予對(duì)癥處理。激素對(duì)糖尿病患者血糖水平影響不一，6例血糖水平緩慢降至正常，4例無(wú)變化，1例出現(xiàn)繼發(fā)糖尿病。淚腺與頜下腺腫大者應(yīng)用激素后迅速消腫。

討 論

自身免疫性胰腺炎(AIP)是由自身免疫介導(dǎo)的以胰腺腫大和胰管不規(guī)則狹窄為特征的一種特殊類型的CP。由于AIP常被誤診為胰腺癌，且應(yīng)用激素療效好，故提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和診斷不僅可以減少不必要的手術(shù)，且對(duì)臨床治療也有重要意義。

對(duì)AIP的診斷，修訂版的日本標(biāo)準(zhǔn)和Kim等標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)以影像學(xué)為主，而Mayo臨床的HISORt標(biāo)準(zhǔn)和意大利標(biāo)準(zhǔn)更注重組織學(xué)診斷。本文采用前者，因其實(shí)用性強(qiáng)而被較多研究者采納。

AIP好發(fā)于老年男性，男女比例大約2～4∶1。但Okazaki等[3]報(bào)道的21例AIP無(wú)性別差異。本組16例AIP，其中15例為男性，年齡47～79歲，提示我國(guó)AIP以中老年男性患者偏多。

AIP往往起病隱匿，無(wú)痛性梗阻性黃疸最為多見(jiàn)。另外，可有上腹脹痛、腰背部放射痛、腹瀉等，但一般癥狀輕微。本組75%患者以黃疸為入院主訴。國(guó)外文獻(xiàn)曾報(bào)道無(wú)癥狀而僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺腫大，最后確診為AIP者。AIP患者常合并糖尿病，本組75%患者合并糖尿病或糖耐量異常，糖尿病可先于AIP癥狀數(shù)年或與AIP同時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可在激素治療后誘發(fā)。

目前尚無(wú)公認(rèn)的AIP血清標(biāo)記物。血清IgG4和γ球蛋白升高在AIP的診斷中具有重要意義。IgG4診斷的敏感性和特異性均可達(dá)95%以上，但Chari等報(bào)道的敏感性為71.4%，本組為75.0%。文獻(xiàn)報(bào)道RF和ANA陽(yáng)性率分別為53%～71%、43%～75%，本組分別為50%和26.7%，但ENA均陰性。有報(bào)道，抗乳鐵蛋白抗體和抗碳酸脫水酶Ⅱ抗體的檢測(cè)對(duì)AIP的診斷同樣具有重要意義。

影像學(xué)對(duì)AIP的診斷具有重要價(jià)值。AIP的CT征象為胰腺?gòu)浡蚓衷钚栽龃?，周邊具有囊樣低密度環(huán)；ERCP見(jiàn)主胰管局灶性、節(jié)段或彌漫性狹窄，其狹窄段較長(zhǎng)(>3 cm)，遠(yuǎn)端一般不擴(kuò)張。借此可與胰腺癌鑒別。此外，膽總管胰腺段狹窄所致的梗阻性黃疸是AIP的特征性表現(xiàn)，本組膽總管胰腺段狹窄占87.5%，膽管壁增厚占50%。2006年日本修訂了AIP診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中包括了局限性AIP這一診斷。本組1例胰腺局灶性腫大。Kamisawa等[4]報(bào)道的27例AIP中，有2例起初為胰腺尾部的局限性炎癥，分別經(jīng)過(guò)6個(gè)月和12個(gè)月后發(fā)展為彌漫性胰腺炎。

理論上講，胰腺組織學(xué)加上標(biāo)本的IgG4免疫染色是診斷AIP的金標(biāo)準(zhǔn)。病理可見(jiàn)彌漫性淋巴、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，胰腺腺泡萎縮和組織間隙纖維化，并可累及腹膜后胰周組織。但取材困難。Kamisawa等[4]試圖通過(guò)胰腺外組織作出診斷。他們發(fā)現(xiàn)部分AIP患者的胃和結(jié)腸黏膜蒼白、增厚、血管結(jié)構(gòu)模糊，部分十二指腸乳頭增大，病理顯示黏膜IgG4陽(yáng)性淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)。但本組均行胃鏡檢查活檢，病理均無(wú)特異性發(fā)現(xiàn)。

潑尼松是治療AIP的首選藥物，本組應(yīng)用潑尼松(30～40 mg/d)治療后有效率達(dá)90%(10/11)，最短者1周左右即顯效，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。但激素對(duì)糖尿病患者血糖水平影響不一，而對(duì)其他胰腺外表現(xiàn)效果良好。腫大淚腺與頜下腺在應(yīng)用激素后迅速消腫，似乎也證明了此觀點(diǎn)。AIP在激素停用后的復(fù)發(fā)率達(dá)6%～31%，有報(bào)道加大劑量再應(yīng)用仍然有效[5-6]。

[1] Lin LF,Huang PT,Ho KS,et al.Autoimmune chronic pancreatitis.J Chin Med Assoc,2008,71:14-22.

[2] Kim KP,Kim MH,Song MH,et al.Autoimmune chronic pancreatitis.Am J Gastroenterol,2004,99:1605-1616.

[3] Okazaki K,Kawa S,Kamisawa T,et al.Clinical diagnostic criteria of autoimmune pancreatitis:revised proposal.J Gastroenterol,2006,41:626-631.

[4] Kamisawa T,Chen PY,Tu Y,et al.Pancreatic cancer with a serum IgG4 concentration.World J Gastroenterol,2006,12:6225-6228.

[5] Kim KP,Kim MH,Song MH,et al.Autoimmune chronic pancreatitis.Am J Gastroenterol,2004,99:1605-1616.

[6] Kamisawa T,Okamoto A.Prognosis of autoimmune pancreatitis.J Gastroenterol,2007,42:59-62.

2009-10-13)

(本文編輯：屠振興)

Clinicalfeaturesofautoimmunepancreatitis:acaseseriesof16patients

LVHong,JIANGWei-zhong,QIANJia-ming,YANGAi-ming,QINMing-wei,SHUHui-jun,DINGHui.

DepartmentofGastroenterology,PekingUnionHospital,PekingUnionMedicalCollege,ChineseAcademyofMedicalScience,Beijing100730,China

Correspondenceauthor:QIANJia-ming,Email:yuanjiah@gmail.com

ObjectiveTo summarize the clinical features, diagnosis and treatment of autoimmune pancreatitis (AIP).MethodsFrom March 2003 to January 2008, a total of 16 cases of AIP were reviewed retrospectively.ResultsThe ratio of male: female was 15∶1, with a mean age of 61 years old (range: 47～79 years old). Jaundice was the main clinical presentation in 81.2% patients. 68.8% patients presented with high serum gammaglobulin, while 66.7% with high serum IgG, 56.2% with elevated ESR, 50.0% with positive rheumatoid factor(RF), 43.7% with eosinophilia, 26.7% with positive antinuclear antigen(ANA), 31.2% with elevated lipase, 18.7% with elevated amylase, and 25.0% with elevated CA19-9. 93.7% patients showed diffuse swelling of the pancreas on CT and/or endoscopic ultrasound. Stricture of the main pancreatic duct was seen in 100% patients. Distal common bile duct stricture was seen in 87.5%, while thickened wall of bile duct was seen in 50%. Histological findings of the pancreas EUS-FNA showed non-specific results in one patient, while no tumor cell was detected in other 5 patients; lymphocytes infiltration was noted in 3 patients; pancreatic fibrosis was seen in 2 patients. 75.0% patients was found to have diabetes or abnormal sugar tolerance, enlargement of the celiac lymph nodes in 43.7%, splenic vein or inferior cava vein involvement in 42.9%, swelling of the maxillary glands in 18.7%, the lacrimal glands in 12%. Prednisone was given to 11 patients, among them 5 patients underwent endoscopic stent placement, and 10 patients responded well while 1 patient discontinued therapy due to intolerance. 2 patients underwent endoscopic stent placement alone and jaundice disappeared. 3 patients

conventional medical treatment. Steroid therapy exerted different effects on levels of the blood glucose, the enlarged maxillary and lacrimal glands improved after steroid therapy.ConclusionsAIP occurred in middle aged and senior male predominantly, painless obstructive jaundice was the main clinical presentation, and patients may be accompanied with elevated levels of IgG, hypergammaglobulin, positive RF and ANA, diffuse or focal pancreatic enlargement, pancreatic duct stricture and distal common bile duct stricture. Stent placement could improve the symptoms, and steroid therapy was effective.

Pancreatitis, chronic; Pancreatitis, autoimmune; Diagnosis; Therapy

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.03.002

100730 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院消化科(呂紅、蔣衛(wèi)忠、錢(qián)家鳴、楊愛(ài)明、舒惠君、丁輝)，放射科(秦明偉)；青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)消化科(蔣衛(wèi)忠)

錢(qián)家鳴，Email： yuanjiah@gmail.com