王紅業(yè)
護(hù)理級(jí)別是以病人病情和生活自理能力為依據(jù)制定的,根據(jù)病情變化動(dòng)態(tài)調(diào)整,分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理。勞動(dòng)時(shí)間和勞動(dòng)強(qiáng)度是以病人所需的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容為依據(jù)。在落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度、住院病人基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目及基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范,開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”提高護(hù)理質(zhì)量過程中,發(fā)現(xiàn)當(dāng)前臨床護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低估了護(hù)士的勞動(dòng)價(jià)值。
1.1 當(dāng)前分級(jí)護(hù)理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 以2009年河南省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格匯編為依據(jù)(現(xiàn)行使用標(biāo)準(zhǔn)),一級(jí)護(hù)理 24 h收費(fèi) 8元,二級(jí)護(hù)理24 h收費(fèi)5元,三級(jí)護(hù)理24 h收費(fèi)3元,特級(jí)護(hù)理 1 h收費(fèi)1元(說明:必須按照分級(jí)護(hù)理要求進(jìn)行護(hù)理,1 d內(nèi)只能收取
1種護(hù)理費(fèi))。
1.2 直接護(hù)理內(nèi)容與所需時(shí)間 以1 d內(nèi)直接護(hù)理的內(nèi)容與所需時(shí)間(以1名病人計(jì)算)為依據(jù)。見表1。
表1 直接護(hù)理內(nèi)容與所需時(shí)間 m in
1.3 護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與勞動(dòng)價(jià)值的差距 根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算,每日分別護(hù)理一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理的病人各1人,需要8 h護(hù)理時(shí)數(shù),累計(jì)收費(fèi) 39元,其中一級(jí)護(hù)理8元,二級(jí)護(hù)理5元,三級(jí)護(hù)理 3元,輸液 5元/次×2次=10元,肌內(nèi)注射 2.5元/次×2次=5元,一般專項(xiàng)護(hù)理(口腔護(hù)理)4元/次×2次=8元,按1個(gè)月1名護(hù)士平均工作22 d計(jì)算,最大限度收費(fèi)是 858元。以上護(hù)理時(shí)數(shù)及收費(fèi)項(xiàng)目中不包括間接護(hù)理時(shí)間,1 d間接護(hù)理所需時(shí)間以《現(xiàn)代護(hù)理管理學(xué)》為依據(jù),按平均40張床位計(jì)算,平均每名病人需要20m in,總計(jì)13.3 h[1],每日需要 2名護(hù)士擔(dān)負(fù)。隨著國家基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范的出臺(tái)及衛(wèi)生部?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程的推廣,人們對(duì)護(hù)理質(zhì)量、人文關(guān)懷要求的不斷提高,護(hù)理的范疇在不斷擴(kuò)大,每日投入間接護(hù)理的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過每個(gè)病人20min,而且在極速增加,但是護(hù)理收費(fèi)的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)并沒有隨之改變。如最普通的口腔護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是3元,所需時(shí)間5m in,這一時(shí)間只代表操作流程,而不包括準(zhǔn)備流程及終末流程(用物的清潔、消毒處理等)及與病人或家屬的溝通。隨著勞動(dòng)力的增值,工資收入的不斷提高,如此收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),除去一次性消耗品,醫(yī)院非但沒有在護(hù)理項(xiàng)目中獲取任何利潤(rùn),反而支付給護(hù)士的勞動(dòng)報(bào)酬不同程度地都超過了護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。另外,基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范17項(xiàng)內(nèi)容,在2009年河南省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格匯編中只有口腔護(hù)理、尿管護(hù)理、床上擦浴、洗頭、會(huì)陰護(hù)理、壓瘡護(hù)理6項(xiàng)有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),其余 11項(xiàng)沒有指導(dǎo)意見,無從收費(fèi),由此說明護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與護(hù)士勞動(dòng)價(jià)值存在相當(dāng)?shù)牟罹唷?/p>
2.1 收費(fèi)情況項(xiàng)目缺失、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低制約護(hù)理人員的編制 根據(jù)河南省護(hù)理人員崗位配置要求,要開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程,應(yīng)編護(hù)士數(shù)必須>1∶0.4(實(shí)際開放床位數(shù)與護(hù)士數(shù)之比),按總數(shù)40張床位的病區(qū)計(jì)算,配備護(hù)士數(shù)至少需要16人。然而筆者了解的省內(nèi)不同地區(qū)的多家醫(yī)院,包括三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院在內(nèi),沒有哪家醫(yī)院的普通病區(qū)護(hù)士配置能達(dá)到國家的要求,目前為了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程,示范病區(qū)不能加床,護(hù)士數(shù)基本達(dá)標(biāo)。但從經(jīng)濟(jì)效益考慮,護(hù)理人力投入越多,醫(yī)院支付的工資比例越大,無論是營(yíng)利還是非營(yíng)利醫(yī)院,投入眾多的人力,卻沒有明顯的經(jīng)濟(jì)收益,醫(yī)院和科室主任并不滿意。與之前相比,工作量突增,護(hù)理人員增加,住院人數(shù)減少(之前各病區(qū)都有加床),科室整體收入并無增加,護(hù)士的個(gè)人收入也無改變。
筆者所在鄭州市一家綜合性醫(yī)院,按照要求試點(diǎn)病區(qū)40張床位配備了護(hù)士16人,一級(jí)護(hù)理的病人日均達(dá)到8人,1名一級(jí)護(hù)理的病人每天直接護(hù)理要耗時(shí)4.8 h(290 m in),8個(gè)一級(jí)護(hù)理的病人,1 d天需用時(shí)38.4 h,二級(jí)護(hù)理22人,1 d需用時(shí)55.0 h,三級(jí)護(hù)理10人,1 d需用時(shí)7.0 h,每天直接護(hù)理病人所需時(shí)間100.4 h,間接投入的護(hù)理時(shí)間13.3 h,合計(jì) 113.7 h,每個(gè)班次8 h工作時(shí),每天12人在上班,共有96 h的工作時(shí),按照項(xiàng)目要求來完成各項(xiàng)工作,在8 h內(nèi)要完成本班工作,至少需要19人。每天一踏入工作崗位,當(dāng)班護(hù)士就高度緊張一直在忙碌,經(jīng)常推遲下班。長(zhǎng)此以往,疲勞作戰(zhàn)就難以保證護(hù)理質(zhì)量,疲勞但待遇并無提高,護(hù)士的工作積極性必定受到挫傷,這已成為各家醫(yī)院存在的普遍現(xiàn)象。況且,優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程的推廣,為普通病人(二級(jí)護(hù)理)服務(wù)的內(nèi)容,按時(shí)間計(jì)算已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了2.5 h,而按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)只能收取5元護(hù)理費(fèi),1個(gè)月只能收取150元的護(hù)理費(fèi)。就是這樣的病人,其家庭所請(qǐng)陪護(hù)的工作量遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于護(hù)士,而獲得病人家庭支付的工資最低也有1 000元,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。如果增加基礎(chǔ)護(hù)理收費(fèi)項(xiàng)目,提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),按工作量合理配置護(hù)理人員,確保分級(jí)護(hù)理制度及基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目落實(shí)到位,勢(shì)必會(huì)提高護(hù)理質(zhì)量,縮短住院日,病人家庭會(huì)減少經(jīng)濟(jì)支出和精神支出(因?yàn)椴∪俗≡夯A(chǔ)護(hù)理費(fèi)用是醫(yī)保項(xiàng)目),同時(shí)也保證了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。由此可見,滿足病人需求,改變目前基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目落實(shí)困難的現(xiàn)狀,達(dá)到護(hù)理質(zhì)量與國際接軌,必須保證護(hù)理人員的合理編制和工資待遇,調(diào)整現(xiàn)有的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn),充分體現(xiàn)護(hù)士的勞動(dòng)價(jià)值,調(diào)動(dòng)護(hù)士工作的積極性,激發(fā)護(hù)理人員的工作熱情,保證醫(yī)療安全,提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量,讓病人滿意、家屬放心、醫(yī)患關(guān)系和諧,為醫(yī)院創(chuàng)造更好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。
2.2 護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不合理、項(xiàng)目缺失嚴(yán)重影響了護(hù)士身心健康及護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定 由于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低廉、收費(fèi)項(xiàng)目缺失,護(hù)理工作創(chuàng)造的顯性價(jià)值明顯偏低,造成護(hù)理工作得不到重視,社會(huì)地位不受尊重。醫(yī)院不愿意增加投入與護(hù)理質(zhì)量管理要求不斷提高之間的矛盾日益突出。一方面,人力不足、工作量加大,護(hù)理質(zhì)量不能降低;另一方面,管理者又必須按照護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)來檢查評(píng)價(jià)和控制護(hù)理質(zhì)量。為了達(dá)到要求,又能保證工作量的完成,只有加大護(hù)士的勞動(dòng)強(qiáng)度,以此來緩解這一矛盾。如遇到重大搶救或需要特護(hù)時(shí),護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)更重。長(zhǎng)期超負(fù)荷工作,護(hù)士的心理壓力增加,體力嚴(yán)重透支,健康受到影響,護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性受到極大的沖擊,一些優(yōu)秀的護(hù)理人才不安心留在護(hù)理崗位,通過各種渠道想盡辦法在其他領(lǐng)域?qū)で蟀l(fā)展。而事實(shí)上,已經(jīng)改行的護(hù)士勞動(dòng)強(qiáng)度降低了,身心得到了修復(fù),自身價(jià)值也得到了提升,各種待遇也沒有降低。因此,從收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的低廉、項(xiàng)目的缺失到護(hù)理人才的流失已經(jīng)形成了一個(gè)不良的循環(huán)。
2.3 護(hù)理收費(fèi)項(xiàng)目缺失和標(biāo)準(zhǔn)低造成了護(hù)理收費(fèi)的失控并影響到整個(gè)醫(yī)療收費(fèi)結(jié)構(gòu) 收費(fèi)低廉、項(xiàng)目缺失,貶低了護(hù)士的勞動(dòng)價(jià)值,超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)和比照收費(fèi)現(xiàn)象就在所難免。如特護(hù)收費(fèi)是1元/小時(shí),會(huì)參照重癥監(jiān)護(hù) 8元/小時(shí)執(zhí)行,因?yàn)槎咧g觀察內(nèi)容相似,付出的勞動(dòng)時(shí)間、所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng);長(zhǎng)期臥床需要防壓瘡護(hù)理、失禁護(hù)理,投入的體力、時(shí)間多,但收費(fèi)項(xiàng)目缺失,勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致比照壓瘡護(hù)理收費(fèi)、床上擦浴收費(fèi)等,形成亂收費(fèi),導(dǎo)致收費(fèi)的失控,類似種種收費(fèi)現(xiàn)象,引發(fā)護(hù)患矛盾,使病人對(duì)護(hù)士、對(duì)醫(yī)院的滿意度大打折扣??刂苼y收費(fèi),前提是標(biāo)準(zhǔn)化合理收費(fèi),只有合理、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一才是最好的解釋依據(jù)。社會(huì)輿論抱怨看病貴、看病難,給病人帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),這不是醫(yī)院的初衷。然而充實(shí)護(hù)理收費(fèi)項(xiàng)目、提高所有手工勞動(dòng)價(jià)格(治療、護(hù)理費(fèi)等),不僅不會(huì)增加病人負(fù)擔(dān),相反能更好地控制藥品和檢查費(fèi)用,避免以抬高藥品收入、增加檢查費(fèi)來彌補(bǔ)基礎(chǔ)護(hù)理、治療護(hù)理收費(fèi)的不足,降低藥品占醫(yī)療總收入的比例,從而引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)為病人提供更多更好的服務(wù),使醫(yī)療收費(fèi)的整體結(jié)構(gòu)達(dá)到符合病人利益的實(shí)質(zhì)性改變。
完善護(hù)理收費(fèi)項(xiàng)目,護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該體現(xiàn)出護(hù)士的勞動(dòng)價(jià)值、綜合勞動(dòng)時(shí)間、勞動(dòng)強(qiáng)度和護(hù)理級(jí)別。勞動(dòng)時(shí)間包括直接護(hù)理和間接護(hù)理的勞動(dòng)時(shí)間。勞動(dòng)強(qiáng)度:不同操作或同一操作客觀存在著勞動(dòng)時(shí)間相等,但是勞動(dòng)強(qiáng)度不等的情況。如輸血、輸液和為病人洗臉、梳頭、做足部清潔,表1所示時(shí)間均為12 m in,但是勞動(dòng)強(qiáng)度均有差別,如果能將各項(xiàng)護(hù)理按勞動(dòng)強(qiáng)度分類收費(fèi)更為合理。護(hù)理級(jí)別:護(hù)理操作所要求的專業(yè)水平的高低、操作的難易程度、所要承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與病人的病情危重程度有關(guān),因此收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)需以護(hù)理級(jí)別為依據(jù)同時(shí)要考慮醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。完善護(hù)理收費(fèi)項(xiàng)目:以住院病人基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵和治療護(hù)理技術(shù)操作服務(wù)規(guī)范為依據(jù)。依據(jù)勞動(dòng)時(shí)間、勞動(dòng)強(qiáng)度和護(hù)理級(jí)別計(jì)算收費(fèi)。護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)=每小時(shí)勞動(dòng)價(jià)格+勞動(dòng)價(jià)格×強(qiáng)度系數(shù)+勞動(dòng)價(jià)格×護(hù)理級(jí)別系數(shù)。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,勞動(dòng)力不斷增值,每小時(shí)勞動(dòng)價(jià)格應(yīng)以當(dāng)?shù)厝司杖牖蚓幹苾?nèi)護(hù)理人員的人均工資×(1+20%~40%)為依據(jù),即每小時(shí)護(hù)士人均工資作為直接勞動(dòng)價(jià)格,間接勞動(dòng)的價(jià)格按直接勞動(dòng)價(jià)格的20%~40%計(jì)算,勞動(dòng)強(qiáng)度大小和不同護(hù)理級(jí)別分別按4級(jí)系數(shù)劃分,系數(shù)值在0~1,按照現(xiàn)在的醫(yī)療體制,醫(yī)院要生存,起點(diǎn)值應(yīng)大于0[2]。
綜上所述,筆者認(rèn)為目前的護(hù)理收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理隊(duì)伍造成了很大的沖擊,在制定醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí),應(yīng)重新審視護(hù)士的勞動(dòng)價(jià)值及醫(yī)療收費(fèi)中一切手工勞動(dòng)價(jià)值,完善收費(fèi)項(xiàng)目,合理調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到了護(hù)士勞動(dòng)價(jià)格與價(jià)值的平衡時(shí),一切因收費(fèi)問題引發(fā)的不滿意都會(huì)得到合理解決,護(hù)理質(zhì)量也將會(huì)在各級(jí)各類醫(yī)院產(chǎn)生一個(gè)飛躍,真正滿足病人的實(shí)際需要。
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[2] 王曉梅.護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)分級(jí)護(hù)理的影響[J].護(hù)理管理雜志,2002,2(2):16-18.