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        非脫垂子宮陰式切除術(shù)189例臨床分析

        2010-02-05 14:02:20周建波陳淑華
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2010年6期
        關(guān)鍵詞:腹式陰式盆腔

        周建波 陳淑華

        隨著微創(chuàng)外科理念在婦科領(lǐng)域的引入以及手術(shù)技能的不斷提高和完善,符合微創(chuàng)原則的非脫垂病變子宮經(jīng)陰道切除術(shù)逐漸受到國(guó)內(nèi)外婦科醫(yī)生的重視,陰式子宮切除術(shù)具有手術(shù)損傷少、手術(shù)時(shí)間短、出血少、腹腔干擾少、術(shù)后疼痛輕微、術(shù)后并發(fā)癥少、機(jī)體恢復(fù)快、住院時(shí)間短、腹壁無(wú)疤痕、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn),得到了越來(lái)越多患者的認(rèn)可,在臨床上的應(yīng)用也日益廣泛。我院采用TVH術(shù)式治療189例收到良好的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        2005年1月~2008年12月在我院住院需子宮切除的非脫垂子宮患者189例,其中189例行TVH術(shù),年齡36~62歲,平均48.5歲,其中子宮肌瘤106例,子宮腺肌瘤66例,子宮功能性出血12例,宮頸上皮內(nèi)瘤變5例;152例行常規(guī)腹式子宮切除術(shù),年齡38~60歲,平均46.3歲;子宮腺肌瘤90例,子宮腺肌瘤46例,子宮功能性出血12例,宮頸上皮內(nèi)瘤變4例。其年齡分布、病變類型與TVH組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均為非脫垂子宮,子宮活動(dòng)好,體積小于孕18周大小,有結(jié)扎術(shù)史20例(兩組各10例),有剖宮產(chǎn)手術(shù)史18例(兩組各9例),其余均無(wú)其他盆腔手術(shù)史,無(wú)附件腫塊。術(shù)前均詳細(xì)詢問(wèn)病史,行婦科檢查,了解子宮大小、活動(dòng)度、宮旁與盆后壁情況、陰道寬松度和附件有無(wú)病變;常規(guī)行B超檢查,著重觀察子宮形態(tài)、病變部位、大小與子宮內(nèi)膜及附件情況;術(shù)前常規(guī)宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查,不規(guī)則陰道流血或子宮內(nèi)膜增厚者行診斷性刮宮,排除宮頸及內(nèi)膜惡性病變。兩組的病理學(xué)診斷均為子宮良性病變。

        1.2 觀察指標(biāo) 由具有相同年資的醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者。專人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)各組患者的一般資料、平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后發(fā)熱時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間等。術(shù)中出血量通過(guò)負(fù)壓吸引瓶及血液浸紗布計(jì)算。疼痛分級(jí)按WHO規(guī)定分級(jí):0級(jí)(無(wú)痛);I級(jí)(輕度疼痛);Ⅱ級(jí)(中度疼痛);Ⅲ級(jí)(重度疼痛)。

        1.3 手術(shù)方法

        兩組均用腰麻與硬膜外聯(lián)合麻醉,TVH組取膀胱截石位,兩大腿要充分張開(kāi)、固定,取頭低臀高位,臀部超出床沿3~5cm。手術(shù)要點(diǎn):(1)環(huán)切宮頸陰道交界處黏膜,分離膀胱宮頸間隙和子宮直腸間隙,按柳曉春等[1]闡述的方法進(jìn)行,在準(zhǔn)備切開(kāi)宮頸交界處黏膜下注入0.9%氯化鈉腎上腺素液,于膀胱橫溝水平上1~3mm環(huán)行切開(kāi)陰道黏膜,一定要深達(dá)宮頸筋膜,前壁距宮頸外口1.5cm,后壁距宮頸外口2.5cm,用組織鉗提起陰道前后壁切緣用彎組織剪緊貼宮頸筋膜向上推進(jìn),撐開(kāi)、分離兩間隙達(dá)膀胱返折。(2)處理子宮骶主韌帶及子宮血管,用特制的陰道壓板牽開(kāi)陰道側(cè)壁,緊靠宮頸用一把中彎鉗夾,切斷子宮主韌帶縫扎殘端,近宮頸側(cè)無(wú)需縫扎,在子宮峽部水平緊靠子宮處鉗夾子宮血管、切斷、雙重縫扎。(3)于子宮腹膜返折處打開(kāi)子宮前后腹膜。(4)處理卵巢固韌帶、圓韌帶及輸卵管。非脫垂子宮很難將子宮底翻出,用特制的卵巢固有韌帶鉤形鉗,將卵巢固有韌帶、圓韌帶及輸卵管一并鉤住后向下?tīng)坷?,撐開(kāi)鉗柄于鉤形鉗兩葉間鉗夾,切斷后取出鉤形鉗,雙重縫扎殘端。(5)取出子宮,小于孕10周的子宮可直接取出;大于孕10周的子宮常難以完整經(jīng)陰道取出,可采用碎解及縮小子宮體積,先將宮頸切斷,再將子宮體解剖開(kāi),去核,肌瘤剔除等方法使子宮體積縮小后取出。(6)縫合盆腔腹膜及陰道殘端:用1-0可吸收線將盆腔前后腹膜和陰道殘端前后壁4層一次連續(xù)縫合,從兩角開(kāi)始向中間連續(xù)縫合,于中間打結(jié),陰道內(nèi)填塞凡士林紗團(tuán)壓迫止血,24h取出,留置尿管24h。對(duì)照組按傳統(tǒng)子宮全切操作方法。

        1.4 術(shù)后處理

        24小時(shí)內(nèi)取出陰道紗布,48小時(shí)內(nèi)拔尿管,術(shù)后給予抗生素5~7天預(yù)防感染,術(shù)后3月、6月門(mén)診隨訪,檢查盆腔、陰道情況及生活質(zhì)量。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        TVH組165例子宮全切除,5例子宮全切除加雙側(cè)附件切除,19例子宮全切除加單側(cè)附件切除術(shù),無(wú)1例轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù);腹式組131例子宮全切除,4例子宮全切除加雙側(cè)附件切除,17例子宮全切除加單側(cè)附件切除。兩組341例手術(shù)均成功。

        2.1 術(shù)中及術(shù)后情況

        陰式組最短手術(shù)時(shí)間為35m in,最長(zhǎng)為95m in,平均(58.35±18.52)m in。腹式手術(shù)時(shí)間最短為30m in,最長(zhǎng)120m in,平均為(96.53±19.53)m in,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中出血量陰式較腹式稍少,陰式出血量一般在(140±29.4)m l,而腹式組出血在(150±35.1)m l,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TVH組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均較腹式組短(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較見(jiàn)表1。

        2.2 術(shù)后情況

        TVH組術(shù)后第1天大多數(shù)患者僅有輕度腰骶部及下腹部墜脹感,但無(wú)腹壁傷口疼痛,術(shù)后疼痛輕微9例(4.76%),術(shù)后無(wú)需應(yīng)用止痛藥。而腹式組術(shù)后腹壁傷口疼痛30例(17.76%),需要用鎮(zhèn)痛劑兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.657,P<0.05)。TVH組術(shù)后病率21例(11.11%),腹式組36例(23.68%),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.567,P<0.01),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率病率,TVH組1例(0.53%),腹式組2例(1.32%),兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.036,P>0.05)。兩組患者術(shù)后病率、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后并發(fā)癥比較見(jiàn)表2。

        表1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較

        表2 術(shù)后病率、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

        2.3 術(shù)后隨訪

        術(shù)后3月隨訪,所有患者均康復(fù),兩組均無(wú)下腹墜脹及其他不適,大小便正常。進(jìn)行陰道殘端,盆腔三合診檢查及B超檢查,兩組病例均未發(fā)現(xiàn)盆腔炎癥性包塊和血腫,婦檢發(fā)現(xiàn)TVH組有2例(1.06%),陰道殘端息肉,腹式手術(shù)組有3例(1.97%),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者性生活基本不受影響,生活質(zhì)量較術(shù)前無(wú)明顯改變。

        3 討論

        3.1 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

        陰式子宮切除術(shù)的適應(yīng)證與腹式子宮切除術(shù)相同,包括子宮肌瘤、子宮腺肌癥、宮頸原位癌及鏡下早期浸潤(rùn)癌、子宮異常出血、早期子宮內(nèi)膜癌變、盆腔器官脫垂等[2]。近年來(lái)該術(shù)式不斷改進(jìn),手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。以往認(rèn)為子宮大小是手術(shù)成功的關(guān)鍵,并將≥妊娠3個(gè)月大小的子宮作為經(jīng)陰道子宮切除的禁忌證[3]。隨著手術(shù)器械方法的不斷改進(jìn)以及手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累,非脫垂大子宮已不再成為經(jīng)陰道切除的絕對(duì)禁忌證[4],只要盆腔無(wú)粘連,對(duì)非脫垂子宮新式陰式子宮切除的適應(yīng)證可擴(kuò)大到子宮大小為18孕周以內(nèi)[1]。本研究中行TVH患者,子宮如孕18周占13.23%,手術(shù)均順利,無(wú)轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。有文獻(xiàn)[5]報(bào)告子宮孕20周大,重量1120g,陰式手術(shù)成功,且效果滿意。術(shù)前應(yīng)做宮頸涂片或診刮,排除子宮其他惡性腫瘤,行婦檢及B超檢查,了解盆腔有無(wú)粘連、子宮雙側(cè)附件情況。首先應(yīng)選擇體積較小、活動(dòng)度好的子宮,操作水平提高后,可選擇大子宮從陰道切除。術(shù)前陰道粘膜萎縮者局部給予雌激素治療,使粘膜增厚,有利于手術(shù)層次分離[6]。經(jīng)陰道子宮切除的禁忌證包括:①子宮惡性腫瘤;②宮頸浸潤(rùn)癌;③闊韌帶肌瘤;④合并有子宮內(nèi)膜異位癥;⑤嚴(yán)重的盆腔粘連??傊?,經(jīng)陰道子宮切除術(shù)成功,首先要掌握TVH的適應(yīng)證與禁忌證,不能盲目的行TVH,導(dǎo)致患者嚴(yán)重的并發(fā)癥。

        3.2 手術(shù)方式的選擇

        非脫垂陰式子宮切除術(shù)與腹式子宮切除術(shù)是兩種不同路徑的手術(shù)方式,其思維方式也不同[7]。非脫垂陰式子宮切除術(shù)的好處在于腹部無(wú)切口、不留瘢痕,如合并陰道前后壁膨出或陳舊會(huì)陰裂傷,可以和子宮手術(shù)一起做[8]。此外,此種手術(shù)較少發(fā)生腹膜損傷、腹膜炎、腸粘連和腸梗阻,手術(shù)后傷口疼痛少,胃腸功能恢復(fù)快,住院時(shí)間短,術(shù)后生活質(zhì)量影響小,患者樂(lè)于接受[9]。近年來(lái)TVH術(shù)式不斷改良,手術(shù)器械的不斷更新以及手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累,在歐美國(guó)家已占全子宮切除術(shù)的60%以上[10]。有人認(rèn)為,選擇陰式還是腹式全子宮切除術(shù)關(guān)鍵在于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和附件是否有腫瘤[11]。Cosson等[12]認(rèn)為對(duì)子宮良性病變行全子宮切除術(shù)者陰式手術(shù)的時(shí)間比腹腔鏡和腹式子宮切除術(shù)都短,而且廉價(jià)、無(wú)腹部瘢痕、并發(fā)癥少。本研究比較了子宮陰式切除和腹式切除兩種手術(shù)方式,發(fā)現(xiàn)TVH組患者的出血量、術(shù)后病率、術(shù)后排氣時(shí)間、及平均住院時(shí)間均明顯優(yōu)于腹式組,與Cosson等的觀點(diǎn)一致。選擇手術(shù)方式應(yīng)依據(jù)子宮大小、附件有無(wú)腫塊、盆腔粘連、陰道的松緊度、術(shù)者的操作技術(shù),綜合考慮,選擇適宜的手術(shù)方式。

        3.3 手術(shù)并發(fā)癥

        術(shù)中最常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生于推開(kāi)膀胱及直腸進(jìn)入腹腔時(shí)對(duì)膀胱及直腸的損傷,由于前位子宮或肌瘤向前突起或有剖宮術(shù)史,或子宮后傾占據(jù)整個(gè)盆腔,使術(shù)者希望一次性打開(kāi)膀胱宮頸間隙、直腸宮頸間隙達(dá)腹膜反折進(jìn)入腹腔比較困難,如強(qiáng)行打開(kāi)常常損傷膀胱及直腸[4]。本研究中189例行經(jīng)陰道子宮切除術(shù),手術(shù)順利,無(wú)1例術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù),TVH組并發(fā)尿瘺1例(0.53%),腹式組2例(1.32%),TVH組并發(fā)癥較腹式組少,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為,手術(shù)技巧應(yīng)用恰當(dāng),膀胱損傷率不超過(guò)1%[13]。

        3.4 注意事項(xiàng)

        TVH操作的關(guān)鍵之處在于切開(kāi)宮頸粘膜,上推膀胱及直腸,找到子宮膀胱反折腹膜和直腸反折腹膜及切開(kāi)后進(jìn)盆腔,這是手術(shù)中最重要的步驟[14],術(shù)中注意避免膀胱與直腸的損傷。同時(shí)合理應(yīng)用減小子宮體積的手術(shù)方法,結(jié)扎子宮動(dòng)靜脈是進(jìn)行減小子宮體積的先決條件,子宮動(dòng)靜脈結(jié)扎要牢靠,并應(yīng)盡可能地沿子宮體向上分次鉗夾兩側(cè)宮旁組織及血管。各種分碎術(shù)的靈活運(yùn)用,如肌癌剜出術(shù)、去核術(shù)、對(duì)半切開(kāi)子宮術(shù)、子宮碎塊術(shù)及楔形切除術(shù)等,可以減少手術(shù)時(shí)間及操作的難度。此外,陰式子宮切除術(shù)是應(yīng)用陰道這一生理腔道切除子宮,手術(shù)野小,手術(shù)操作過(guò)程簡(jiǎn)化,手術(shù)者必須熟悉局部解剖特點(diǎn),術(shù)中應(yīng)緊貼子宮鉗夾處理各韌帶及組織,切斷殘端不少于0.5cm,結(jié)扎、止血、縫合的手術(shù)基本功必須扎實(shí),以免誤傷組織或出血。

        綜上所述,陰式子宮切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短,腹腔干擾少,術(shù)后胃腸功能恢復(fù)早,疼痛輕微,腹壁不留切口疤痕,住院時(shí)間短,不影響生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn),只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與禁忌證,具備扎實(shí)的手術(shù)基本功及專用的陰式手術(shù)器械,熟練陰式手術(shù)技巧,是值得推廣的一種手術(shù)。

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