文/徐仁忠 蔣繼元 鄭杰 孫 茜 孫德堯 張大發(fā)

北京市DRGs付費制度研究及推行設(shè)想

文/徐仁忠1蔣繼元2鄭杰1孫 茜1孫德堯2張大發(fā)2

相對而言，DRGs付費制度是目前國際公認較為科學(xué)的，可以作為北京市支付方式改革的主要方向。

醫(yī)療費用管理是世界性難題，有限的保障能力與日益增長的消費需求、醫(yī)療費用控制與醫(yī)療服務(wù)利益驅(qū)動兩個永恒的矛盾伴隨著衛(wèi)生體制改革的進程中，難以解決。北京市從公費、勞保醫(yī)療到實施社會醫(yī)療保險制度，為抑制醫(yī)療費用的過快增長，先后嘗試了費用包干到醫(yī)院、單病種付費等一系列管理新舉措，雖取得了一定成效，但并未從根本上緩解醫(yī)療費用快速增長的趨勢。這既有近年來人口老齡化趨勢加劇、醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進步等客觀因素，也有藥占比過高（近年來北京市均在50%以上，是美國等西方發(fā)達國家的3-5倍），重復(fù)檢查、過度服務(wù)現(xiàn)象等不規(guī)范醫(yī)療行為較普遍。究其根源在于北京市現(xiàn)行按項目付費方式存在較大弊病。因此，改革舊的按項目付費制度是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)。

一、DRGs付費制度在西方國家的應(yīng)用

從國際醫(yī)療保險行業(yè)發(fā)展歷程來看，各國采用的醫(yī)療費用支付方式各不相同，且極具特色，但萬變不離四種形式：即按項目付費、以住院日或病人數(shù)為單位的定額付費、以醫(yī)院為單位的總額預(yù)付、按疾病診斷分組預(yù)付制（以下簡稱“DRGs付費制度”）。客觀來說，每一種支付方式都各有利弊，無論如何改善都不可能完美無缺，如總額預(yù)付雖能實現(xiàn)對醫(yī)療費用的高度控制，但也極易引發(fā)醫(yī)院一味減少治療成本致使醫(yī)療質(zhì)量下降，甚至拒收重癥患者的現(xiàn)象；按床日或人頭定額付費也同樣會出現(xiàn)醫(yī)院避重就輕，小病盲目占床，大病卻得不到及時治療的現(xiàn)象。相對而言，DRGs付費制度是目前國際公認較為科學(xué)的，可以作為北京市支付方式改革的主要方向。

DRGs是根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將住院患者分入若干診斷組進行管理的體系。最早是由美國耶魯大學(xué)Fetter等人提出的，從上世紀60年代開始研究,70年代末形成了初步方案,并于1983年正式在新澤西州推行，這一創(chuàng)新的管理模式很快在醫(yī)療質(zhì)量評價和醫(yī)療費用控制等方面取得了顯著的成效，隨即被美國政府采納，經(jīng)國會立法，全面推廣應(yīng)用于全國的老人醫(yī)保（Medicare）和窮人救助（Medicaid）。

1995年澳大利亞引進了美國的疾病診斷相關(guān)組分組系統(tǒng)，形成了自己的AR-DRGs，對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生日常運營進行預(yù)定額支付管理。2003年德國又引進澳大利亞的AR-DRGs形成以G-DRGs為基礎(chǔ)對醫(yī)院進行績效考核和不同支付形式的支付制度。目前，在經(jīng)濟較發(fā)達的國家，如德國、法國、匈牙利等多采用DRGs作為保險基金的預(yù)算支付管理工具。

二、北京市DRGs的研究

北京市DRGs的研究工作起始于1993年，由北京市醫(yī)院管理研究所黃慧英、張修梅教授等專家牽頭，摘錄了十家醫(yī)院的十萬份病歷數(shù)據(jù)，采用美國AP-DRGs編制程序進行分析，發(fā)現(xiàn)北京病案首頁標準與DRGs要求基本匹配，證明在北京市實行DRGs管理是完全可行的，此研究成果獲得了北京市衛(wèi)生科學(xué)技術(shù)進步三等獎，但當(dāng)時受北京信息化建設(shè)工作未全面鋪開，疾病編碼沒有標準化等客觀因素的影響，進一步的研究工作被暫時擱置。近年來，隨著基礎(chǔ)工作的不斷完善，北京市于2004年成立了由衛(wèi)生局牽頭，勞動保障局、北大醫(yī)學(xué)部、財政局、發(fā)改委等部門參加的DRGs課題推進小組；由北京醫(yī)院管理協(xié)會組成臨床路徑課題組；由北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部組成DRGs分組課題組；由北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部和勞動保障局組成費用支付課題組，重新啟動了此項課題研究工作，各課題組通過不同側(cè)重點更加系統(tǒng)性地展開研究，目前已經(jīng)取得了階段性研究成果，并且部分研究成果已經(jīng)應(yīng)用到了實際管理中。

（一）臨床路徑指南

DRGs付費制度是一種按疾病打包付費的方式，而打包付費的弊病之一就是容易導(dǎo)致醫(yī)院減少必要的服務(wù)，從而出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降，因此，為了保證廣大患者能夠得到合理的診療，美、澳等成功實行DRGs管理的國家基本上都配套實行了臨床路徑的監(jiān)管體系，即對疾病診療全程制定出規(guī)范的臨床操作指南，在實行DRGs管理的同時，要求醫(yī)院嚴格參照執(zhí)行。臨床路徑不僅是評估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的標準，也是優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源使用的必要措施，合理的臨床路徑是DRGs管理平穩(wěn)運行的有力保障，截至2007年，研究工作基本告一段落，出版了《臨床路徑應(yīng)用指南》一書，除明確給出了15種疾病治療臨床路徑外，更重要的是以此為例提出了一套制定臨床路徑的科學(xué)方法，為北京市實行DRGs管理后如何建立配套臨床路徑監(jiān)管體系指明了方向。

（二）北京版DRGs分組成功

DRGs分組是整個研究工作的核心內(nèi)容，能否實現(xiàn)對全市病例進行本土化的合理分組，將是研究工作的成敗關(guān)鍵，DRGs分組課題組在參考美、澳分組體系的基礎(chǔ)上，采集了人民醫(yī)院、北醫(yī)三院等12所北京大學(xué)附屬醫(yī)院2002-2005年三年期間發(fā)生的70萬份病歷，通過進行國內(nèi)外對比分析，建立理論模型，于2007年成功研究出了600余個北京本土化的疾病分組，并以此為基礎(chǔ)開發(fā)了“BJ-DRGs”分組器工具，實現(xiàn)了通過信息系統(tǒng)對病例的自動化分組，這一成果可以說是北京市DRGs研究工作的里程碑。但需要說明的是，即便全面推行以上DRGs組，仍不能涵蓋全北京市的醫(yī)療費用支付，受技術(shù)條件限制，門診和住院超60日以上的病例是無法使用這一管理方式的，因此，可以預(yù)見在實行DRGs管理后，將形成一種以DRGs付費為主，按項目付費等支付方式并存的多元化支付方式格局，從而達到醫(yī)療費用支付管理的相對科學(xué)合理，也符合國際發(fā)展趨勢。

（三）實現(xiàn)對疾病和手術(shù)操作編碼的標準化

DRGs分組課題組在對病例進行本土化分組研究的同時，通過對70萬份病歷的研究分析，發(fā)現(xiàn)各醫(yī)院病歷首頁編寫不準確現(xiàn)象普遍存在，尤其是疾病編碼的編寫正確率較低，究其原因，一方面說明病案管理辦法尚不完善；另一方面也反映出從事病案管理人員的專業(yè)水平參差不齊。疾病和手術(shù)操作編碼的標準化是分組成功的一個關(guān)鍵問題，我國目前推行的疾病編碼系統(tǒng)更側(cè)重于統(tǒng)計學(xué)，不符合推行北京版DRGs的要求，因此，課題組在此基礎(chǔ)上，請臨床醫(yī)生參與，規(guī)范診斷書寫，重新編制了《國際疾病分類（ICD-10臨床版）》（約19800個疾病碼）和《國際手術(shù)操作分類（ICD-9臨床版）》（約7000個操作碼），獲得協(xié)和國際疾病分類協(xié)作中心的認可通過，為進一步推行DRGs管理打下了堅實的基礎(chǔ)。

（四）完善病歷首頁內(nèi)容

DRGs分組課題組關(guān)于對疾病和手術(shù)操作編碼進行標準化的研究工作得到了衛(wèi)生局的高度重視。衛(wèi)生局以此為契機，一方面，針對現(xiàn)行病歷首頁內(nèi)容缺乏對疾病并發(fā)癥、嚴重程度表述等問題進行了修訂與完善；另一方面，為配合今后推行DRGs管理，專門研究制定了全新的病歷附頁，進一步充實了病歷內(nèi)容。2006年全市二級及以上醫(yī)院正式推行新病歷首頁、附頁以及相關(guān)配套管理辦法，同時，為了加大推行力度，醫(yī)保規(guī)定醫(yī)院收治患者如不使用新病歷首頁和附頁，其相關(guān)費用不予報銷。三年來經(jīng)多次集中抽查考核，醫(yī)院病案填寫質(zhì)量有了明顯的提高，為實行DRGs管理進一步奠定了基礎(chǔ)。

（五）應(yīng)用DRGs研究成果對醫(yī)院管理進行評估

不同病人病情迥異，不同醫(yī)生手段不一，臨床情況千差萬別，如何評價優(yōu)劣一直是醫(yī)療服務(wù)績效評估最困難的問題，DRGs分組正是將不同的病例按照臨床過程同質(zhì)、資源消耗相近的原則分門別類，使復(fù)雜的醫(yī)療行為可進行科學(xué)的量化比較。市衛(wèi)生局將研究成果及時地運用到了全市醫(yī)院的績效評估工作中，啟用了DRGs管理中的“醫(yī)療服務(wù)廣度”、“醫(yī)療服務(wù)整體技術(shù)難度”以及“中、低風(fēng)險病例住院死亡率”等全新指標對醫(yī)院進行評估，不僅準確的將各醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行了量化排名，并且挖掘到了部分醫(yī)院在管理中存在的深層次弊病，從而督促其有針對性的進行整改?？梢哉fDRGs在醫(yī)療服務(wù)績效評估工作中的應(yīng)用，使北京市醫(yī)院管理工作更上一個臺階。

（六）DRGs費用支付的研究

付費標準的研究是實施DRGs付費的一個關(guān)鍵性問題，費用支付課題組通過學(xué)習(xí)各國推行DRGs的經(jīng)驗，結(jié)合北京市醫(yī)療付費現(xiàn)狀總結(jié)歸納得出，對于DRGs付費標準的制定主要有兩種方法：一是參考臨床路徑，進行成本核算；二是以上一年同一病組的社會平均價格作為支付標準?？紤]到北京市目前的醫(yī)療服務(wù)定價機制，進行醫(yī)療成本核算具有很大難度，因此，課題組按照承認現(xiàn)狀、多方共贏的思路，綜合考慮各項政策銜接和可持續(xù)發(fā)展，提出以上一年同一病組的社會平均價格作為支付標準，這樣不僅不會影響到醫(yī)院的正常發(fā)展，反而會因為醫(yī)院加強管理，控制了過度服務(wù)行為，節(jié)約了費用支出，增加收入，并且會促進醫(yī)院管理效率的增強和醫(yī)療質(zhì)量的提高，利于醫(yī)院之間平等競爭，醫(yī)院容易接受。以上一年同一病組社會平均價格作為支付標準，可以有效控制醫(yī)療費用的增長幅度，不會增加醫(yī)療保險更多的負擔(dān)，不用增加用人單位及職工個人的籌資比例，隨著經(jīng)濟發(fā)展，工資水平提高，可以不斷擴大醫(yī)療保險報銷范圍，減輕參保人員的醫(yī)療費負擔(dān)。

三、北京市推行DRGs付費管理的設(shè)想

本土化分組的成功以及臨床路徑階段性研究成果的出臺，只是北京市推行DRGs付費管理的起點，以北京市目前的準備情況來看，仍有一些基礎(chǔ)工作尚不到位，如各醫(yī)院病案管理不規(guī)范，大部分疾病治療缺乏臨床路徑，政府對醫(yī)療服務(wù)沒有明確的成本核算，管理者和醫(yī)務(wù)人員對DRGs的認知度不夠等等。對此，需要衛(wèi)生、醫(yī)保、物價、財政、醫(yī)院等多方通力協(xié)作，一方面為實行DRGs-PPS積極創(chuàng)造和改善條件；另一方面也要大膽邁出改革的步伐，在實踐中不斷積累經(jīng)驗，可以采取先試點，成功后再逐步向全市推廣。具體設(shè)想如下：

（一）試點醫(yī)院的選擇

根據(jù)DRGS前期研究的經(jīng)驗，確定試點醫(yī)院的遴選原則：主動支持并積極配合醫(yī)療保險支付方式改革工作，對DRGs-PPS有一定的認知；病例多、病種全、有代表性的大型綜合醫(yī)院；費用支出在社會平均支出水平左右。按照以上原則，初步挑選符合條件的醫(yī)院，作為DRGs試運行的基地。

（二）試點人群的選擇

北京市醫(yī)療保險三大體系建設(shè)覆蓋了北京市戶籍人口的全部人群，不同保障體系享受的待遇也各不相同，其中北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是起步較早，具有覆蓋人群廣、政策相對完善、數(shù)據(jù)積累完整等優(yōu)勢，為保證改革工作的平穩(wěn)運行，初步確定城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員做為先行試點人群。

（三）試行病組的選擇

DRGs分組工作雖然取得了成功，但考慮到前期進行分組研究的基礎(chǔ)病例數(shù)據(jù)量不多，缺乏一定的歷史積累，因此，為保證DRGs改革工作的平穩(wěn)運行，北京市以近一年醫(yī)保費用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，兼顧DRGs病組的穩(wěn)定性（組內(nèi)差異系數(shù)小于1的）和覆蓋面（組內(nèi)病例數(shù)大于100），進一步在600余個DRGs病組中篩選了部分作為首次推行的試行病組，而后再逐步擴大病組范圍。

（四）保障措施的研究

根據(jù)國際管理經(jīng)驗，實行D RGs后，醫(yī)院可能會采取誘導(dǎo)患者住院、分次治療或減少必要服務(wù)的方式賺取不當(dāng)盈利，同時造成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降，對此，需要制定嚴格的配套保障措施，以保證廣大參保人員得到合理醫(yī)療，主要有以下五個方面：

1.對試行組疾病制定統(tǒng)一臨床路徑指南，并經(jīng)北京市醫(yī)學(xué)會認證通過。

2.對醫(yī)務(wù)工作者進行普及概念培訓(xùn)；對病案、費用審核等相關(guān)管理人員進行疾病編碼專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。采取講課、實踐和考核上崗等一系列培訓(xùn)措施。

3.試行前對試點醫(yī)院病案填寫情況進行考核，采取按月抽查病歷的方式，病案填寫準確率達95%視為合格，準予啟動試點工作。

4.進一步完善現(xiàn)行《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》，補充執(zhí)行DRGs管理的有關(guān)事項，明確醫(yī)保和醫(yī)院各自的職責(zé)與權(quán)益。

5.試行后將加大檢查力度，組織專業(yè)審核隊伍定期對試點醫(yī)院DRGs病例的病案編寫準確度和重復(fù)住院情況進行全面檢查，發(fā)現(xiàn)不合理問題及時對醫(yī)院進行糾正，嚴重的將給予處罰。

1北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心2北京市人力資源和社會保障局）