醫(yī)?；颊咦≡核幤防梅治?/h1>
2010-02-03 01:58:48李靜湖葉京云熊先軍
中國醫(yī)療保險 2010年6期 關(guān)鍵詞：藥品
文/張 杰 李靜湖 葉京云 熊先軍
醫(yī)?；颊咦≡核幤防梅治?/p>
文/張 杰1李靜湖1葉京云2熊先軍1
隨著基本醫(yī)療保險覆蓋面的擴(kuò)大，參保人數(shù)快速增加，參保人員利用醫(yī)療服務(wù)的規(guī)模也越來越大。2008年全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為3.18億人，比上年增加0.95億人，同年基本醫(yī)療保險基金支出為2084億元，比2007年增加了33.4%。其中，藥品費(fèi)用占基金支付的近50%。為充分了解醫(yī)療保險病人住院用藥情況，分析用藥支出結(jié)果，探討控制用藥支出、促進(jìn)合理用藥的重點(diǎn)和途徑，從2008年開始，中國醫(yī)療保險研究會每年都對往年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保住院患者服務(wù)利用情況做回顧性調(diào)查。其中，2009年調(diào)查全國范圍內(nèi)共抽樣了近15萬人次參保住院患者服務(wù)利用明細(xì)數(shù)據(jù)，涵蓋了60個城市，包括直轄市3個，省會城市23個，地級城市22個，縣級城市12個；共涉及2868家醫(yī)院，其中三級醫(yī)院579家，二級醫(yī)院983家，一級醫(yī)院1113家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)醫(yī)院193家。
一、主要結(jié)果
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保住院患者藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例較高。2008年和2009年調(diào)查顯示，藥占比分別為48.9%和49.8%，高于《2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》公布的全國出院病人藥品費(fèi)用占醫(yī)藥費(fèi)用43.9%的比例。這表明，我國衛(wèi)生系統(tǒng)以藥養(yǎng)醫(yī)的局面還是沒有改變，各種控制藥占比的政策規(guī)定是否真正取得成效還需時間的驗(yàn)證。城鎮(zhèn)參保患者的藥品費(fèi)用比例明顯高于全國平均水平，不能排除由于基金支付原因?qū)е碌母酁E用藥品現(xiàn)象的存在。
極小部分藥品占用了絕大部分基金資源。2009年調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，按藥品通用名統(tǒng)計(jì)，80%的藥品費(fèi)用用于支付2.1%的藥品；20%的藥品占用了藥品費(fèi)用的99%，而這20%的藥品治療了92.5%的病人。
“三素一湯”為臨床常用藥。在使用人次前20位的化學(xué)藥品中，大輸液溶媒占7個，其中氯化鈉注射液和葡萄糖注射液更是有80%以上的住院患者使用。此外，抗生素占3個、維生素2個、激素1個。
抗菌素濫用嚴(yán)重。我國抗菌素的濫用已是公認(rèn)的現(xiàn)象，有報道稱我國每年由于抗菌素濫用造成的經(jīng)濟(jì)損失是800億元，同時導(dǎo)致8萬病人因不良反應(yīng)死亡。政府采取了多種措施進(jìn)行控制，衛(wèi)生部也發(fā)布了抗菌素使用指導(dǎo)原則。但調(diào)查數(shù)據(jù)顯示取得的成效甚微。
1.從抗菌素整體使用情況看，2008年抗菌素的費(fèi)用占所有藥品費(fèi)用的28.7%，在使用抗菌素的病人中更是達(dá)到了34.0%?？咕卦谧≡夯颊咧械氖褂寐蔬_(dá)到了57.8%。
表1 2008年參保住院患者抗菌素使用調(diào)查數(shù)據(jù)（單位：元、%）
2.從抗菌素的聯(lián)合用藥和給藥途徑看，僅有31.5%的住院參保患者使用單一抗菌素，而聯(lián)合使用三種及以上抗菌素的患者達(dá)到了37.4%，使用注射劑的患者更是達(dá)到了97.2%（見表1）。這與抗菌素使用指導(dǎo)原則中關(guān)于給藥途徑和聯(lián)合用藥的原則大相徑庭。
圖 阿司匹林口服常釋劑型日治療成本與治療人次分布
3.從治療藥品選擇看，其他β-內(nèi)酰胺類抗菌藥（以頭孢為主）是使用人次和使用金額最大的一類，分別占全身抗菌藥物的70.65%和61.77%。其中僅頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉注射劑就占全身抗菌藥物金額的8.77%。
注射劑使用量巨大。人力資源和社會保障部在2009年新版藥品目錄通知中提出了“各地要采取措施鼓勵醫(yī)師先口服制劑后注射劑”的要求。2009年調(diào)查顯示，注射劑使用金額占所有藥品的66.53%。其中，化學(xué)藥品治療人次前20位藥品中有17種注射劑，使用金額前20位藥品全部為注射劑；中成藥治療人次前20位藥品中有16種注射劑，使用金額前20位藥品同樣全部為注射劑。
在相同藥品中偏向使用價格高的品種。以最常用的阿司匹林為例，按價格與市場曲線，其日治療成本與人次分布在正常情況下應(yīng)該是一條價格越高使用人數(shù)越少的平滑曲線，但實(shí)際情況卻是在高價位區(qū)出現(xiàn)了一個明顯的凸點(diǎn)（如圖），日治療費(fèi)用0.02～0.1元之間治療人次占58%，而日治療費(fèi)用在2元以上的治療人次占到了26%。
中成藥內(nèi)科祛瘀劑一枝獨(dú)秀。
內(nèi)科祛瘀劑藥品費(fèi)用占所有中成藥費(fèi)用的54.84%。在中成藥使用金額前10位藥品中（見表2），有6個是祛瘀劑，其中銀杏葉提取物注射劑金額排名第一，占所有中成藥金額的8.37%，這還不包括口服制劑和銀杏葉類其他產(chǎn)品。
二、結(jié)論與建議
表2 2008年參保住院患者中成藥使用總金額前10位藥品
臨床用藥不合理現(xiàn)象已存在多年，并廣為人詬病，不僅加重了病人負(fù)擔(dān)，使醫(yī)療保險基金利用效益降低，也給國人健康帶來了巨大危害。對此，相關(guān)部門采取了控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入藥占比、連續(xù)多年降低藥品價格等干預(yù)措施。但本研究顯示，這些措施收益甚微，用藥不合理狀況無明顯改觀，更不容樂觀。其根本原因在于醫(yī)生的激勵機(jī)制和管理制度存在問題，需要在制度機(jī)制層面進(jìn)行徹底改革，這是十分艱巨而又漫長的過程。
近幾年隨著醫(yī)療保險覆蓋人群的逐步擴(kuò)大，作為醫(yī)療服務(wù)最大購買方的醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮基金對醫(yī)療服務(wù)調(diào)控作用，進(jìn)一步完善政策，強(qiáng)化管理手段，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制朝正確方向進(jìn)行改革。在當(dāng)前醫(yī)療藥品管理體制改革還沒有到位的情況下，可以采取以下三方面措施，減少不合理用藥及其不良結(jié)果的危害：
加強(qiáng)參?；颊咚幤防们闆r監(jiān)測。對用量大、費(fèi)用高的藥品進(jìn)行重點(diǎn)調(diào)查分析，并將這些監(jiān)測和調(diào)查結(jié)果納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議、評級和結(jié)算體系。
細(xì)化醫(yī)療保險藥品管理措施。
對于重點(diǎn)藥品研究制定特別的、更精細(xì)的管理方式。如對常用“大宗”藥品及單價昂貴的藥品采取價格談判，發(fā)揮團(tuán)購的議價優(yōu)勢，促進(jìn)資源的合理分配和利用。
加快醫(yī)療保險支付方式改革。
探索總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等多種付費(fèi)方式，減少因單位或個人經(jīng)濟(jì)利益而產(chǎn)生的不合理用藥情況的出現(xiàn)。
1中國醫(yī)療保險研究會2北京博睿同信醫(yī)藥信息咨詢有限公司）
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文/張 杰1李靜湖1葉京云2熊先軍1
隨著基本醫(yī)療保險覆蓋面的擴(kuò)大，參保人數(shù)快速增加，參保人員利用醫(yī)療服務(wù)的規(guī)模也越來越大。2008年全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為3.18億人，比上年增加0.95億人，同年基本醫(yī)療保險基金支出為2084億元，比2007年增加了33.4%。其中，藥品費(fèi)用占基金支付的近50%。為充分了解醫(yī)療保險病人住院用藥情況，分析用藥支出結(jié)果，探討控制用藥支出、促進(jìn)合理用藥的重點(diǎn)和途徑，從2008年開始，中國醫(yī)療保險研究會每年都對往年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保住院患者服務(wù)利用情況做回顧性調(diào)查。其中，2009年調(diào)查全國范圍內(nèi)共抽樣了近15萬人次參保住院患者服務(wù)利用明細(xì)數(shù)據(jù)，涵蓋了60個城市，包括直轄市3個，省會城市23個，地級城市22個，縣級城市12個；共涉及2868家醫(yī)院，其中三級醫(yī)院579家，二級醫(yī)院983家，一級醫(yī)院1113家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)醫(yī)院193家。
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3.從治療藥品選擇看，其他β-內(nèi)酰胺類抗菌藥（以頭孢為主）是使用人次和使用金額最大的一類，分別占全身抗菌藥物的70.65%和61.77%。其中僅頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉注射劑就占全身抗菌藥物金額的8.77%。
注射劑使用量巨大。人力資源和社會保障部在2009年新版藥品目錄通知中提出了“各地要采取措施鼓勵醫(yī)師先口服制劑后注射劑”的要求。2009年調(diào)查顯示，注射劑使用金額占所有藥品的66.53%。其中，化學(xué)藥品治療人次前20位藥品中有17種注射劑，使用金額前20位藥品全部為注射劑；中成藥治療人次前20位藥品中有16種注射劑，使用金額前20位藥品同樣全部為注射劑。
在相同藥品中偏向使用價格高的品種。以最常用的阿司匹林為例，按價格與市場曲線，其日治療成本與人次分布在正常情況下應(yīng)該是一條價格越高使用人數(shù)越少的平滑曲線，但實(shí)際情況卻是在高價位區(qū)出現(xiàn)了一個明顯的凸點(diǎn)（如圖），日治療費(fèi)用0.02～0.1元之間治療人次占58%，而日治療費(fèi)用在2元以上的治療人次占到了26%。
中成藥內(nèi)科祛瘀劑一枝獨(dú)秀。
內(nèi)科祛瘀劑藥品費(fèi)用占所有中成藥費(fèi)用的54.84%。在中成藥使用金額前10位藥品中（見表2），有6個是祛瘀劑，其中銀杏葉提取物注射劑金額排名第一，占所有中成藥金額的8.37%，這還不包括口服制劑和銀杏葉類其他產(chǎn)品。
二、結(jié)論與建議
表2 2008年參保住院患者中成藥使用總金額前10位藥品
臨床用藥不合理現(xiàn)象已存在多年，并廣為人詬病，不僅加重了病人負(fù)擔(dān)，使醫(yī)療保險基金利用效益降低，也給國人健康帶來了巨大危害。對此，相關(guān)部門采取了控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入藥占比、連續(xù)多年降低藥品價格等干預(yù)措施。但本研究顯示，這些措施收益甚微，用藥不合理狀況無明顯改觀，更不容樂觀。其根本原因在于醫(yī)生的激勵機(jī)制和管理制度存在問題，需要在制度機(jī)制層面進(jìn)行徹底改革，這是十分艱巨而又漫長的過程。
近幾年隨著醫(yī)療保險覆蓋人群的逐步擴(kuò)大，作為醫(yī)療服務(wù)最大購買方的醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮基金對醫(yī)療服務(wù)調(diào)控作用，進(jìn)一步完善政策，強(qiáng)化管理手段，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制朝正確方向進(jìn)行改革。在當(dāng)前醫(yī)療藥品管理體制改革還沒有到位的情況下，可以采取以下三方面措施，減少不合理用藥及其不良結(jié)果的危害：
加強(qiáng)參?；颊咚幤防们闆r監(jiān)測。對用量大、費(fèi)用高的藥品進(jìn)行重點(diǎn)調(diào)查分析，并將這些監(jiān)測和調(diào)查結(jié)果納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議、評級和結(jié)算體系。
細(xì)化醫(yī)療保險藥品管理措施。
對于重點(diǎn)藥品研究制定特別的、更精細(xì)的管理方式。如對常用“大宗”藥品及單價昂貴的藥品采取價格談判，發(fā)揮團(tuán)購的議價優(yōu)勢，促進(jìn)資源的合理分配和利用。
加快醫(yī)療保險支付方式改革。
探索總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等多種付費(fèi)方式，減少因單位或個人經(jīng)濟(jì)利益而產(chǎn)生的不合理用藥情況的出現(xiàn)。
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