文/嚴(yán) 娟 張建軍 陳 葵 何 湘

完善特殊醫(yī)用材料醫(yī)保結(jié)算管理探索

文/嚴(yán) 娟1張建軍1陳 葵1何 湘2

特殊醫(yī)用材料在價(jià)格管理、使用管理等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，說明加強(qiáng)精細(xì)化管理勢(shì)在必行。江蘇省探索的準(zhǔn)入法管理、分級(jí)定點(diǎn)管理、結(jié)算價(jià)格管理和分擔(dān)機(jī)制的建立等，向精細(xì)化管理邁進(jìn)了一大步。

特殊醫(yī)用材料是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定目錄向患者提供使用的與其治療項(xiàng)目相對(duì)應(yīng)的一次性衛(wèi)生材料、植入介入材料等。這類特殊醫(yī)用材料可在基本治療項(xiàng)目之外另行收費(fèi)，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目中的重要組成部分。特殊醫(yī)用材料費(fèi)用在一些手術(shù)中甚至占到手術(shù)總費(fèi)用的60%以上，同時(shí)在醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付中也占很大比例。如果管理不善，必將對(duì)醫(yī)保基金管理產(chǎn)生較大影響。因此，不斷探索和完善特殊醫(yī)用材料的結(jié)算管理，逐步實(shí)現(xiàn)由“粗放”向“精細(xì)”的轉(zhuǎn)變尤為必要。

一、特殊醫(yī)用材料醫(yī)保結(jié)算支付現(xiàn)狀

2005年，江蘇省建立了醫(yī)療保險(xiǎn)特殊醫(yī)用材料目錄庫，共計(jì)902項(xiàng)，采用對(duì)應(yīng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的二級(jí)編碼進(jìn)行管理。即以國家統(tǒng)一的9位編碼為基礎(chǔ)，每一個(gè)編碼代表一個(gè)項(xiàng)目，根據(jù)不同情況，在編碼后增加一個(gè)阿拉伯?dāng)?shù)字，以區(qū)分具體的特殊醫(yī)用材料名稱。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)特殊醫(yī)用材料目錄庫，根據(jù)物價(jià)的二級(jí)編碼進(jìn)行維護(hù)。對(duì)列入品種管理目錄的特殊醫(yī)用材料，實(shí)行差率和差額“雙控”的辦法。即醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實(shí)際購進(jìn)價(jià)格，以順加最高不超過5%的差率作價(jià)，單件材料的加價(jià)金額不得超過100元。對(duì)特殊醫(yī)用材料的準(zhǔn)入，江蘇從先期的排除法逐步過渡到了準(zhǔn)入法，并將其納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理。結(jié)算采取多種方式相結(jié)合：對(duì)大多數(shù)一級(jí)及以下醫(yī)院采用“總額控制”的辦法；對(duì)二級(jí)以上醫(yī)院采用“總額預(yù)算、彈性決算、部分疾病按病種付費(fèi)”相結(jié)合的支付方式，即對(duì)特殊醫(yī)用材料設(shè)定最高支付限額。

這些比較粗放的管理方式在醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行初期起到了積極作用，尤其對(duì)新醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用起到了一定的促進(jìn)作用。但是，隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，新的醫(yī)用材料的不斷涌現(xiàn)，這種管理方式也逐漸顯現(xiàn)出弊端。

二、特殊醫(yī)用材料醫(yī)保結(jié)算管理存在的問題

1.名稱、規(guī)格、品牌不規(guī)范

我國目前對(duì)醫(yī)用材料的注冊(cè)證名稱、規(guī)格的描述缺乏標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)定，同類產(chǎn)品不同廠家申報(bào)登記的注冊(cè)證名稱、規(guī)格差別較大；同一注冊(cè)證名稱下包含許多產(chǎn)品系列和規(guī)格，有些系列和規(guī)格又單獨(dú)注冊(cè)名稱；有些產(chǎn)品注冊(cè)證名稱與臨床的習(xí)慣性稱呼差異較大；同一品牌在不同的注冊(cè)證上描述不一致（見下頁表1、表2、表3）。

2.價(jià)格管理缺失

由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)定和描述，醫(yī)用材料價(jià)格管理混亂。同類產(chǎn)品不同品牌、同一品牌不同規(guī)格的醫(yī)用材料之間價(jià)格差別較大；產(chǎn)品注冊(cè)的性能結(jié)構(gòu)及組成與物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)用材料內(nèi)涵不一致，致使重復(fù)收費(fèi)；目前醫(yī)用材料由企業(yè)自主定價(jià)，價(jià)格的調(diào)控主要通過市場(chǎng)招投標(biāo)，在國家、省、市、部隊(duì)、醫(yī)院等多種招投標(biāo)并存的情況下，導(dǎo)致某些醫(yī)用材料的中標(biāo)價(jià)格差別較大，也增加了銷售成本；各地主管部門對(duì)醫(yī)院是否執(zhí)行標(biāo)價(jià)沒有進(jìn)行強(qiáng)制性監(jiān)督制約，沒有及時(shí)將醫(yī)用材料的各種招標(biāo)價(jià)格信息與醫(yī)院共享，也沒有向患者公開，使其失去了選擇比較和監(jiān)督的權(quán)利。

3.各醫(yī)院管理力度不一致

各家醫(yī)院在特殊醫(yī)用材料的準(zhǔn)入和使用管理上寬嚴(yán)不一。有些醫(yī)院專門成立了由醫(yī)院多個(gè)部門組成的領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)用材料進(jìn)行把關(guān)審核。而有些醫(yī)院則完全由臨床各科主任決定，為過度醫(yī)療的發(fā)生提供了可乘之機(jī)。

4.入世后進(jìn)口醫(yī)用材料的關(guān)稅減讓政策并沒有讓患者真正得到實(shí)惠

中國自從加入世貿(mào)組織后，進(jìn)口醫(yī)用材料的關(guān)稅逐年遞減，但是價(jià)格仍然居高不下，并未讓廣大患者得到真正的實(shí)惠。

表1

表2

表3

三、特殊醫(yī)用材料醫(yī)保結(jié)算管理的探索

近幾年，由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，新型醫(yī)用材料不斷出現(xiàn)，特殊醫(yī)用材料在總醫(yī)療費(fèi)用中的占比越來越高。這就要求我們不斷探索和完善特殊醫(yī)用材料醫(yī)保結(jié)算管理，逐步實(shí)現(xiàn)由“粗放”向“精細(xì)”的轉(zhuǎn)變，使特殊醫(yī)用材料醫(yī)保費(fèi)用的支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)走向科學(xué)化。

1.準(zhǔn)入法管理

江蘇的準(zhǔn)入法管理，是在原制定的特殊醫(yī)用材料價(jià)格目錄的基礎(chǔ)上，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)中心項(xiàng)目庫，合計(jì)2萬余條，項(xiàng)目分類表合計(jì)558條。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)項(xiàng)目庫，合計(jì)55萬余條。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要采用新的診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料，必須對(duì)應(yīng)中心項(xiàng)目庫進(jìn)行申報(bào)準(zhǔn)入。醫(yī)院首先通過網(wǎng)上申報(bào)，并提供新增診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料物價(jià)批文，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家論證、小組集體討論或省市討論、網(wǎng)上公示、行政答復(fù)，最終確定項(xiàng)目和材料的準(zhǔn)入。

2.分級(jí)定點(diǎn)管理

根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、類型和?？铺攸c(diǎn)，分別確定各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料的使用范圍。對(duì)于部分高新技術(shù)的診療項(xiàng)目，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)開展的成熟度和規(guī)范要求，嚴(yán)格控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)服務(wù)范圍。并且將特殊醫(yī)保材料的分級(jí)定點(diǎn)管理與醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)化管理結(jié)合起來，做到對(duì)特殊醫(yī)用材料的管理與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的考核相結(jié)合、特殊醫(yī)用材料的醫(yī)保支付與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的誠信度相結(jié)合。

3.條形碼信息管理

特殊醫(yī)用材料中心庫信息包含條形碼信息中的品牌、名稱、規(guī)格等重要元素。凡使用體內(nèi)置放材料、介入材料、價(jià)格為1000元及以上的其他昂貴醫(yī)用材料，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為乙方必須在患者病歷上粘貼條形碼。對(duì)單個(gè)材料無條形碼的，須在病歷上注明外包裝上的條形碼，并向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門備案。

4.結(jié)算價(jià)格管理

特殊醫(yī)用材料的結(jié)算價(jià)格以本省、市招標(biāo)價(jià)為基礎(chǔ)，如無本省、市招標(biāo)價(jià)的，原則上以北京招標(biāo)價(jià)或醫(yī)保中心庫計(jì)算價(jià)格為基礎(chǔ)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)網(wǎng)上公布的招標(biāo)價(jià)及物價(jià)部門規(guī)定的加價(jià)率進(jìn)行調(diào)整，確保特殊醫(yī)用材料的價(jià)格不得高于上述結(jié)算價(jià)格上限。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因不及時(shí)調(diào)整價(jià)格造成的多收費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門將予以追回。部隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照地方招標(biāo)價(jià)格執(zhí)行。

5.合理分擔(dān)機(jī)制

合理界定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，分甲、乙、丙三類。個(gè)人分別按規(guī)定的自付比例分擔(dān)費(fèi)用。凡有費(fèi)用支付上限規(guī)定的特殊醫(yī)用材料，限額以上部分由個(gè)人自付；限額內(nèi)的費(fèi)用，個(gè)人按規(guī)定的自付比例分擔(dān)費(fèi)用。

6.長效動(dòng)態(tài)管理機(jī)制

根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和基金結(jié)余情況，適時(shí)調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)。每季度都對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目中心庫和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)項(xiàng)目庫進(jìn)行調(diào)整或完善，確保醫(yī)?；颊吣茏畲蟪潭?、合理、安全地享受新醫(yī)療技術(shù)帶來的成果。

7.探索建立價(jià)格談判機(jī)制

會(huì)同物價(jià)、衛(wèi)生、藥監(jiān)等多個(gè)部門探索建立特殊醫(yī)用材料的價(jià)格談判機(jī)制，“團(tuán)購”醫(yī)療服務(wù)。通過和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、特殊醫(yī)用材料供貨商的談判，集體購買醫(yī)療服務(wù)，以降低醫(yī)療費(fèi)用。

1江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心2南京市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理中心)