楊躍進(jìn),吳永健,王欣,張海濤,呂秀章,裴漢軍,張磊,吳元,呂濱,劉焱,徐波 ,喬樹賓,李立環(huán),王巍,胡盛壽,高潤霖

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣(CoreValve)置入術(shù)二例報(bào)告

楊躍進(jìn),吳永健,王欣,張海濤,呂秀章,裴漢軍,張磊,吳元,呂濱,劉焱,徐波 ,喬樹賓,李立環(huán),王巍,胡盛壽＊,高潤霖＊＊

隨著我國社會(huì)老齡化發(fā)展趨勢(shì),老年瓣膜退行性病變發(fā)病率正不斷增加,其中主動(dòng)脈瓣狹窄已逐漸成為這一人群最常見的瓣膜性心臟病。對(duì)嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者,外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是唯一可以延長生命的治療,但老年患者常因高齡、體質(zhì)弱、病變重,或合并其它疾病而禁忌手術(shù)。發(fā)達(dá)國家的統(tǒng)計(jì)表明,約 1/3的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者因?yàn)槭中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)高或有禁忌癥而無法接受傳統(tǒng)的外科開胸手術(shù)[1]。對(duì)于這些高危或有心外科手術(shù)禁忌的患者,經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)(Transcatheter Aortic Valve Implantation,TAVI)則可以作為一種有效的治療手段。TAVI最早開始于 2002年,新近 PARTERNER研究表明,對(duì)不能手術(shù)的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者,TAVI與藥物治療相比可降低病死率 46%,并顯著提高生活質(zhì)量[2]。

經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)和北京市衛(wèi)生局及阜外心血管病醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),在患者充分被告知并簽署知情同意書后,2010-12-09,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、阜外心血管病醫(yī)院在國內(nèi)首次實(shí)施了兩例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù),并獲得成功。

1 資料與方法

病例 1,男性患者,74歲,主因活動(dòng)后氣短、發(fā)作性暈厥 3年,病情加重伴下肢浮腫 1年入院。入院查體發(fā)現(xiàn)胸骨右緣第二肋間收縮期Ⅲ級(jí)雜音,向頸部傳導(dǎo),術(shù)前超聲心動(dòng)圖(圖 1A)、升主動(dòng)脈、左心室壓力測(cè)定(圖 1C)及升主動(dòng)脈造影(圖 1D)。診斷為瓣膜性心臟病,主動(dòng)脈瓣重度狹窄,心臟擴(kuò)大,心功能Ⅲ級(jí)?；颊咄瑫r(shí)伴有慢性阻塞性肺病,中重度肺動(dòng)脈高壓,慢性腎功能不全等。因高齡,心功能差,并發(fā)多種全身疾病,外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn),為外科相對(duì)禁忌癥?；颊邎?jiān)決拒絕外科開胸瓣膜置換手術(shù)。

圖 1 1A：術(shù)前經(jīng)胸心臟超聲心動(dòng)圖 1B：術(shù)后 24小時(shí)經(jīng)胸心臟超聲心動(dòng)圖,主動(dòng)脈瓣前向血流最大流速(Vmax)由537 cm/s降至 317 cm/s,最大壓力梯度(Max PG)由 115mmHg降至 40.2mmHg,平均壓力梯度(Mean PG)由 68mmHg降低至 21.7mmHg 1C、1E：術(shù)前、術(shù)后即刻左心室—升主動(dòng)脈壓力曲線顯示收縮期壓差由 112mmHg降至 8mmHg( ：左心室壓力; ：升主動(dòng)脈壓力)1D：術(shù)前升主動(dòng)脈造影顯示主動(dòng)脈瓣鈣化嚴(yán)重 1F：術(shù)后即刻升主動(dòng)脈造影顯示人工瓣膜釋放良好,有少至中量瓣周返流(?箭頭所指為人工瓣膜)

病例 2,女性患者,73歲,主因反復(fù)胸悶、氣短 6月,加重 1月入院。入院查體發(fā)現(xiàn)胸骨右緣第二肋間收縮期Ⅲ ～Ⅳ級(jí)雜音,并向頸部傳導(dǎo),術(shù)前超聲心動(dòng)圖(圖 2A)、升主動(dòng)脈、左心室壓力測(cè)定(圖 2C)及升主動(dòng)脈造影(圖2D)。主要診斷為瓣膜性心臟病,主動(dòng)脈瓣重度狹窄,心臟擴(kuò)大,心功能Ⅱ級(jí)?；颊哂嘘惻f性肺結(jié)核,陳舊性淋巴結(jié)核,胸膜增厚、粘連,包裹性胸腔積液,為開胸瓣膜置換手術(shù)禁忌癥。

圖 2 2A：術(shù)前經(jīng)胸心臟超聲心動(dòng)圖 2B：術(shù)后 24小時(shí)經(jīng)胸心臟超聲心動(dòng)圖,主動(dòng)脈瓣前向血流最大流速(Vmax)由 461 cm/s降至 314 cm/s,最大壓力梯度(Max PG)由 85mmHg降至 39.4mmHg,平均壓力梯度(Mean PG)由 56mmHg降低至 21.8mmHg 2C、2E：術(shù)前、術(shù)后即刻左心室—升主動(dòng)脈壓力曲線顯示收縮期壓差由 46mmHg降至 3mmHg( ：左心室壓力; ：升主動(dòng)脈壓力)2D：術(shù)前升主動(dòng)脈造影 2F：術(shù)后即刻升主動(dòng)脈造影顯示人工瓣膜釋放滿意,未見瓣周返流(?：箭頭所指為人工瓣膜)

TAVI手術(shù)過程：2例均采用全身麻醉,氣管插管并機(jī)械通氣,于右側(cè)橈動(dòng)脈留置動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入深靜脈插管和漂浮導(dǎo)管,經(jīng)左側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入帶標(biāo)記豬尾造影導(dǎo)管至升主動(dòng)脈根部,經(jīng)左側(cè)股靜脈(例 1)和右頸內(nèi)靜脈(例 2)置入臨時(shí)起搏器電極至右心室并測(cè)試功能良好,置入食道超聲探頭并準(zhǔn)確調(diào)整位置,于右側(cè)腹股溝切開皮膚,分離并充分暴露股動(dòng)脈,置入 18 F導(dǎo)引鞘管,體外將人工瓣膜塑形、組裝進(jìn)入推送桿。準(zhǔn)備工作完成后,經(jīng)此導(dǎo)引鞘管置入6 F Amplaz L2造影導(dǎo)管至主動(dòng)脈瓣口,在其引導(dǎo)下將一0.035”導(dǎo)引鋼絲通過狹窄的主動(dòng)脈瓣進(jìn)入左心室,沿導(dǎo)絲將豬尾導(dǎo)管送入左心室,測(cè)定左心室—升主動(dòng)脈壓力階差后,再沿豬尾導(dǎo)管換送入特制加強(qiáng)支持導(dǎo)引鋼絲,在快速右心室起搏(160～180次/分)條件下,使用 22mm×40mm球囊對(duì)狹窄的主動(dòng)脈瓣進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張成功,然后將 CoreValve人工瓣膜(美敦力公司)送至主動(dòng)脈瓣水平,在升主動(dòng)脈造影指導(dǎo)下準(zhǔn)確定位釋放。例1和例 2分別置入直徑 29mm和 26mm CoreValve。例 1患者因主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重鈣化,瓣環(huán)部位膨脹不全,造成瓣周返流,使用25mm×40mm球囊進(jìn)行后擴(kuò)張。此兩例術(shù)后即刻升主動(dòng)脈造影(圖 1F,2F)、左心室—升主動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)(圖 1E,2E)和經(jīng)食道超聲評(píng)價(jià)瓣膜置入位置和效果,術(shù)畢送外科重癥監(jiān)護(hù),待氣管插管拔除后轉(zhuǎn) CCU監(jiān)護(hù)和治療,并于術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)(圖 1B,2B)。術(shù)中及術(shù)后兩例患者均無并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

此兩例均患有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄,自然預(yù)后極差,外科換瓣手術(shù)因高危,均有禁忌癥,故 TAVI手術(shù)指征明確。手術(shù)經(jīng)過順利,術(shù)后恢復(fù)良好。兩例患者采用全麻、氣管插管,主要考慮首兩例患者操作技術(shù)及團(tuán)隊(duì)配合都需要一個(gè)熟練過程,為更好的保證患者安全,待經(jīng)驗(yàn)積累后可采用基礎(chǔ)麻醉或不用全麻。而外科解剖股動(dòng)脈主要由于國內(nèi)市場(chǎng)上無適宜血管縫合器,若器械齊全,經(jīng)皮穿刺操作則可進(jìn)一步減少創(chuàng)傷。此兩例成功的結(jié)果提示術(shù)前內(nèi)外科、體外循環(huán)、麻醉和影像科室科學(xué)評(píng)價(jià),精心準(zhǔn)備;術(shù)中多學(xué)科團(tuán)隊(duì)相互支持配合,操作規(guī)范細(xì)致;術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù),是此類高危患者 TAVI手術(shù)成功的關(guān)鍵。其長期預(yù)后則須密切隨訪觀察。

[1] Iung B,Cachier A,Baron G,et al.Decision-making in elderly patientswith severe aortic stenosis：why are somany denied surgery?Eur Heart J,2005,26：2714-2720.

[2] Leon MB,Smith CR,Mack M,et al.Transcatheter aortic valve implantation for aortic stenosis in patients who can not undergo surgery.N Engl JMed,2010,363：1597-1607.

(編輯：汪碧蓉)

100037 北京市,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心(楊躍進(jìn)、吳永健、張海濤、裴漢軍、吳元、喬樹賓、高潤霖);心外科(王欣、王巍、胡盛壽);超聲科(呂秀章);麻醉科(張磊、李立環(huán));放射科(呂濱);介入中心(劉焱,徐波)

楊躍進(jìn) 教授 博士研究生導(dǎo)師 主要從事冠心病方面研究 Email：yangyjfw@yahoo.com.cn＊共同通訊作者：高潤霖 Email：gaorunlin@263.net,胡盛壽 Email：huss@vip.sohu.com

R541

A

1000-3614(2010)06-0482-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2010.06.022

2010-12-11)

?基礎(chǔ)與實(shí)驗(yàn)研究?