趙威,牛杰,崔鳴,鄭曉娟,劉書旺,高煒

阿托伐他汀與螺旋霉素合用誘發(fā)皮肌炎一例

趙威,牛杰,崔鳴,鄭曉娟,劉書旺,高煒＊

1 病歷資料

患者男性,72歲,因“肌痛 3月,肌無力伴皮疹 4天”入院。

既往患高血壓病、糖尿病和高脂血癥,長期口服福辛普利、阿卡波糖和普伐他汀(20mg/d),血糖和血壓控制滿意。1年前因不穩(wěn)定性心絞痛行冠狀動脈內支架治療,術后改為阿托伐他汀 20mg/d。

3個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)游走性四肢及頸部肌肉酸痛,活動時加重,無關節(jié)紅腫、肌無力及皮疹,無光過敏及發(fā)熱,癥狀逐漸加重。3周前查肌酸激酶(CK)正常,未予以特殊治療。1周前于痣切除術后口服螺旋霉素 0.6 g/d。4天前頸部、雙上肢、腹部及左下肢出現(xiàn)暗紅色皮疹,伴瘙癢、脫屑及四肢近端肌無力。無惡心嘔吐及胸痛心悸,無吞咽及呼吸困難,無少尿及血尿。就診查 CK 4126 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)73 U/L,疑他汀類藥物副作用而收入院。入院時一并停用阿托伐他汀和螺旋霉素。

入院查體：頸部、雙上肢、腹部及左下肢可見暗紅色皮疹,境界不清,局部無滲出、糜爛,肘部皮膚質硬呈皮革樣。心肺腹查體未見明顯異常,四肢肌肉近端有輕壓痛,四肢近端肌力Ⅱ級,遠端肌力正常,肌張力及腱反射正常。復查CK均明顯升高,最高為 9666 U/L。C反應蛋白 2.07mg/d l,血沉 25mm/h,抗核抗體 1∶80。血、尿、便常規(guī)、肝腎及甲狀腺功能、自身抗體抗可提取性核抗原抗體(包括 jo-1)、抗雙鏈脫氧核糖核酸(DNA)抗體及抗中性粒細胞胞漿抗體、腫瘤標志物、X線胸片、心電圖、腹部B超及心臟超聲等均未見異常。胸、腹部計算機斷層攝影術、腫瘤代謝顯像、骨掃描、骨髓細胞學及淋巴細胞亞群流式細胞學檢查均無腫瘤證據。肌電圖示神經原性損害。左肘部皮膚活檢病理示：表皮萎縮與增厚并存,伴角化不全,真皮表層水腫,基底細胞空泡變性及液化,CD 4(++),CD 8(+);左側股四頭肌活檢病理示：橫紋肌灶狀萎縮,輕度纖維增生,偶見灶狀淋巴單核細胞浸潤;符合皮肌炎損害。

入院后兩周患者肌力無明顯恢復,CK仍高達 5091U/L,遂轉入風濕免疫科應用激素(甲基強的松龍)和免疫抑制劑(甲氨蝶呤)聯(lián)合治療,1個月后患者CK降至正常(163 U/L),四肢近端肌力恢復至Ⅳ級。

2 討論

他汀類藥物主要用于降低膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇,大多數人對其耐受性良好,其副作用較少見,可發(fā)生肝臟轉氨酶升高(0.5%～2.0%)或不同程度的肌病(約 5%),皮肌炎和橫紋肌溶解較罕見。

臨床上皮肌炎常由腫瘤、感染及藥物等因素誘發(fā)。該患者無腫瘤、感染及其他藥物繼發(fā)皮肌炎的證據。在服用普伐他汀7年及阿托伐他汀 9個月也均未出現(xiàn)肌肉癥狀,但在合用螺旋霉素后則出現(xiàn)皮肌炎,故可能因為兩類藥物共同經肝臟細胞色素 P450酶系的 3A4同工酶代謝,導致他汀類藥物的血藥濃度明顯上升,從而增加了毒副作用的發(fā)生。國外曾有他汀類藥物誘發(fā)的皮肌炎的報道,認為他汀類藥物是誘發(fā)皮肌炎的獨立危險因素。國內尚少相關文獻。

國外文獻報道,對該類患者僅停用他汀類藥物,大多數不能改善癥狀,而需通過免疫抑制治療才能控制病情。本例患者的治療及轉歸過程與其相似,且對激素和免疫抑制劑的聯(lián)合治療反應良好。

本病例提示我們,在應用他汀類藥物時應避免合用共同經細胞色素 P450酶尤其 3A 4同工酶代謝的藥物,以免增加他汀類藥物的毒副作用。

(編輯：王寶茹)

100191 北京市,北京大學第三醫(yī)院 心內科

趙威 主治醫(yī)師 博士 主要從事心血管內科研究 Email：beatevv@gmail.com 通訊作者：牛杰 Email：niujie@medmail.com.cn

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2010-05-27)

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