武恒朝,孫寒松,王現(xiàn)強,馬維國,張旌,鄭哲,馬瓊

術(shù)前不停用阿司匹林對非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)后早期的影響

武恒朝,孫寒松,王現(xiàn)強,馬維國,張旌,鄭哲,馬瓊＊

目的：評價術(shù)前不停用阿司匹林對非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(OPCAB)后早期結(jié)果的影響。

方法：2009-11至 2010-04期間選擇接受OPCAB的 100名患者進行前瞻性的隨機對照臨床試驗。采用隨機數(shù)表法,將 100名患者隨機分成術(shù)前停用阿司匹林組(n=50)和服用阿司匹林組(n=50)。隨后由同一術(shù)者完成手術(shù)。觀察兩組患者術(shù)后 24h的胸液引流量、總胸液引流量、輸血情況、二次開胸探查情況、住院死亡率,以及腦卒中、心肌梗死等的發(fā)生情況。

結(jié)果：術(shù)前兩組患者的基線臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。服用阿司匹林組旁路移植血管數(shù)大于停用阿司匹林組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。兩組患者術(shù)后 24 h的胸液引流量、總胸液引流量、手術(shù)時間、呼吸機使用時間及術(shù)后住院時間、輸血等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者術(shù)后均無死亡,無腦卒中和心肌梗死等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,無二次開胸探查,術(shù)后平均住院時間 7天。術(shù)后均順利恢復(fù)出院。

結(jié)論：術(shù)前不停用阿司匹林并沒有增加OPCAB術(shù)后患者的死亡率,沒有增加患者術(shù)后出血的風(fēng)險及出血引起的相關(guān)并發(fā)癥。

阿司匹林;非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)

(Chinese Circu lation Journal,2010,25：412.)

阿司匹林是治療冠心病必不可少的藥物之一,它能夠有效地增加冠心病患者的生存率和減少心肌梗死等心臟不良事件的發(fā)生[1,2],但是它不可逆地抑制了血小板的功能,增加了手術(shù)出血的風(fēng)險。因此,冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)術(shù)前是否應(yīng)停用阿司匹林一直以來是一個有爭議的話題。2004年美國心臟病學(xué)會/美國心臟病協(xié)會(ACC/AHA)在指南中建議對于擇期行體外循環(huán)下 CABG的患者,術(shù)前停用阿司匹林 7～10天[3],目的是減少出血的風(fēng)險。近年來,非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(OPCAB)作為一種微創(chuàng)化的治療手段,在臨床上得到了廣泛地應(yīng)用。它避免了體外循環(huán)所引起的全身炎癥反應(yīng)以及對機體凝血功能的影響。關(guān)于 OPCAB術(shù)前是否應(yīng)停用阿司匹林,國內(nèi)外缺乏這方面的研究報道。本研究旨在研究術(shù)前不停用阿司匹林對擇期 OPCAB術(shù)后早期結(jié)果的影響。

1 資料和方法

研究對象：2009-11至 2010-04在我院接受 OPCAB的 100例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)需具備以下 3條：①術(shù)前經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診為冠心病且有外科手術(shù)指征;②簽署了知情同意書,自愿加入本研究;③行單純OPCAB。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在體外循環(huán)下行 CABG的患者;②術(shù)前服用氯吡格雷等其他抗血小板治療的患者;③同期行瓣膜手術(shù)及其他心內(nèi)畸形矯治手術(shù)的患者;④存在嚴(yán)重肝腎功能不全的患者;⑤患有惡性腫瘤不宜行手術(shù)治療的患者;⑥拒絕或不愿加入本研究的患者;⑦術(shù)中轉(zhuǎn)到體外循環(huán)下行 CABG的患者。具有以上任何一條即排除。

資料收集：收集患者的一般資料,包括年齡,性別,體重,心絞痛分級,心功能分級,吸煙,糖尿病,高血壓,高脂血癥,冠狀動脈病變程度,左心室射血分?jǐn)?shù),詳細(xì)記錄患者的旁路移植血管材料及數(shù)目,手術(shù)時間,呼吸機使用時間,術(shù)后住院時間,術(shù)后 24小時的胸液引流量及總胸液量,術(shù)中及術(shù)后輸血情況,住院病死率,以及腦卒中、心肌梗死等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

研究方法：本研究采用前瞻性隨機對照的實驗設(shè)計方案。對于有外科手術(shù)指征的患者,采用隨機分組的方法,將患者采用隨機數(shù)表法隨機分成停用阿司匹林組(術(shù)前 5～7天內(nèi)沒有服用)和服用阿司匹林組(每天服用 100mg一直到手術(shù)當(dāng)天),每組各 50例,兩組基線資料間均無統(tǒng)計學(xué)意義。(表 1)

表 1 患者術(shù)前基線資料[例(%)]

麻醉與手術(shù)：患者仰臥位,采用芬太尼和異丙酚靜脈麻醉,異氟醚吸入進行全麻。所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成。所有患者均采用胸骨正中切口,根據(jù)患者的年齡、病情及冠狀動脈病變的程度及情況選擇旁路移植血管的位置及數(shù)目。旁路移植血管材料通常選擇左側(cè)乳內(nèi)動脈(LIMA),右側(cè)乳內(nèi)動脈,大隱靜脈和(或)橈動脈等。取完左側(cè)乳內(nèi)動脈后,對患者行全身肝素化(100 U/kg),維持活化凝血時間(ACT)＞300秒,采用心臟固定器(OctopusⅡ-Ⅲ Medtronic)輔助遠(yuǎn)端吻合。升主動脈放置側(cè)壁鉗,完成近端吻合。術(shù)畢采用魚精蛋白中和肝素。術(shù)中常規(guī)使用血液回收裝置。常規(guī)放置心包及縱隔引流管。止血關(guān)胸,術(shù)畢患者返回監(jiān)護室。

心包及縱隔引流管一般于術(shù)后第 2天內(nèi)拔除(胸液引流量低于 20 ml/h,且持續(xù) 5～6 h)。當(dāng)術(shù)中及術(shù)后血紅蛋白低于 90 g/L時,給予輸血。當(dāng)術(shù)后胸液量超過 200 ml/h,且持續(xù) 3～4小時,行二次開胸探查止血。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用 SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料采用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差,計數(shù)資料采用百分位數(shù)。計量資料樣本間的比較采用成組設(shè)計 t檢驗,計數(shù)資料組間比較進行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

服用阿司匹林組旁路移植血管數(shù)大于停用阿司匹林組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。兩組患者術(shù)后 24 h的胸液引流量、胸液引流總量、手術(shù)時間、呼吸機使用時間及術(shù)后住院時間、輸血等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),術(shù)中及術(shù)后詳細(xì)資料見表 2。

表 2 患者術(shù)中及術(shù)后資料(±s)

表 2 患者術(shù)中及術(shù)后資料(±s)

注 ：— ：未做

項目 服用阿司匹林組(n=50) 停用阿司匹林組(n=50) P值旁路移植血管數(shù)(支) 3.60±0.81 3.14±0.78 0.01手術(shù)時間(min) 175.90±27.93 172.30±30.27 0.54呼吸機使用時間(h) 15.56±5.68 15.74±4.87 0.87術(shù)后住院時間(天) 7.12±1.49 7.12±1.00 1.00住院病死率(%) 0 0 —24 h胸液引流量(m l) 624.80±212.57 607.40±204.38 0.68胸液引流總量(ml) 736.10±240.26 745.00±268.25 0.86術(shù)前血紅蛋白(g/L) 138.24±14.15 133.66±14.98 0.12出院時血紅蛋白(g/L) 109.64±13.10 106.82±13.51 0.29二次開胸(%) 0 0 —輸血輸紅細(xì)胞(%) 11(22%) 14(28%) 0.49輸血小板(%) 0 0 —輸血漿(%) 6(12%) 7(14%) 0.77輸紅細(xì)胞量(U) 0.50±0.99 0.76±1.39 0.29輸血小板量(U) 0 0 —輸血漿量(ml) 52±155 92±262 0.36

兩組患者術(shù)后均無死亡,無腦卒中和心肌梗死等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,無二次開胸探查,術(shù)后平均住院時間 7天。術(shù)中及術(shù)后兩組在使用止血藥物方面無差異,術(shù)后均順利恢復(fù)出院。

3 討論

抗血小板藥物是冠心病的一級預(yù)防用藥和二級治療用藥。其中,阿司匹林在預(yù)防及治療冠心病的價值方面已經(jīng)得到了廣泛的共識。阿司匹林能夠有效的降低冠心病患者的死亡風(fēng)險,降低患者心肌梗死等心臟不良事件以及腦卒中等的發(fā)生[1],預(yù)防心肌缺血引起的相關(guān)并發(fā)癥[2],并對保持 CABG后旁路移植血管的通暢也起著非常重要的作用[4-6]。

但是,由于阿司匹林不可逆的抑制了血小板中環(huán)氧化酶,減少了血小板中血栓素 A2的生成,從而影響了血小板的聚集。在 CABG術(shù)前服用阿司匹林抑制了患者血小板的功能,有增加術(shù)后出血的風(fēng)險。因此,CABG術(shù)前是否應(yīng)停用阿司匹林一直是有爭議的問題。

關(guān)于這一問題,在體外循環(huán)行 CABG已進行了很多研究。早期的研究報道認(rèn)為術(shù)前服用阿司匹林增加了患者術(shù)后出血的風(fēng)險。1978年 Michelson等[7]報道了 9例患者術(shù)前 7天內(nèi)服用阿司匹林,術(shù)后胸液引流量要明顯多于另外 9例對照的患者[(919±164)∶(437±61)m l,P＜0.001)。Ferraris等[8]認(rèn)為術(shù)前服用阿司匹林明顯的增加了患者術(shù)后輸血。因此,2004年 ACC/AHA在指南中建議對于擇期行體外循環(huán)下CABG的患者,術(shù)前停用阿司匹林 7～10天[3]。但是,最近的研究認(rèn)為術(shù)前服用阿司匹林并沒有增加術(shù)后出血的風(fēng)險。2005年 Bybee等[9]報道認(rèn)為術(shù)前 5天之內(nèi)使用了阿司匹林的患者較停用者并沒有增加對輸血需求以及二次開胸探查(3.5%∶3.4%,P=0.96)?？梢?CABG術(shù)前是否應(yīng)停用阿司匹林仍存在爭議。

使用體外循環(huán)能損害患者的凝血功能和血小板的功能,從而增加了出血的風(fēng)險[10,11]。相反,OPCAB避免了體外循環(huán)對機體的影響,不會損傷血小板的功能,在術(shù)后 24小時內(nèi)患者可能處于高凝狀態(tài),容易出現(xiàn)血栓事件[12]。因此,OPCAB術(shù)前不停用阿司匹林是否會增加術(shù)后出血的風(fēng)險仍需要進一步的臨床研究。2003年 Srinivasan等[13]回顧性報道了 340例 OPCAB患者,其中 170例患者術(shù)前服用阿司匹林,另外 170例患者作為對照,結(jié)果兩組患者術(shù)后胸液引流無顯著差異(845∶775m l,P=0.16),二次開胸率相同(3.5%∶3.5%,P=1.00),兩組患者在輸血方面無顯著差異。但是到目前為止,仍然缺乏前瞻性的隨機對照試驗。在此基礎(chǔ)上,本研究通過前瞻性隨機對照試驗研究來探討 OPCAB術(shù)前不停用阿司匹林對術(shù)后早期結(jié)果包括胸液引流量、二次開胸探查等的影響。

本研究中,兩組患者術(shù)前的基本臨床資料包括年齡、性別、體重、冠心病的高危因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、冠狀動脈病變的情況、心功能等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義,避免了混雜因素對本研究結(jié)果的影響。手術(shù)均由同一術(shù)者及同一團隊完成,避免了技術(shù)上可能對研究結(jié)果造成的影響。術(shù)中及術(shù)后兩組患者在使用止血等藥物方面無差異。術(shù)中兩組患者手術(shù)時間、呼吸機使用時間及術(shù)后住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。雖然服用阿司匹林組的旁路移植血管數(shù)目大于停用阿司匹林組,但并不影響對本結(jié)果的分析。所有患者均能夠順利恢復(fù)出院。并沒有因為 OPCAB術(shù)前不停用阿司匹林而導(dǎo)致增加了患者的手術(shù)時間,及術(shù)后呼吸機輔助時間延長和患者的住院時間。而且,兩組患者在術(shù)后的胸液引流量、二次開胸探查、及輸血等方面差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述,本研究結(jié)果認(rèn)為,OPCAB術(shù)前不停用阿司匹林并沒有增加患者術(shù)后出血的風(fēng)險,也沒有增加患者術(shù)后輸血以及二次開胸探查,且沒有影響到術(shù)后早期結(jié)果。

[1] Antithrombotic Trialists'Collaboration.Collaborative metaanalysis of randomised trialsof antiplatelet therapy for prevention of death,myocardial infarction,and stroke in high-risk patients.Br Med J,2002,324：71-86.

[2] Mangano DT.For the Multicenter study of perioperative ischem ia research group.Aspirin and mortality from coronary bypass surgery.N Engl JMed 2002,347：1309-1317.

[3] Eagle KA,Guyton RA,Davidoff R,et al.ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery：a report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines(Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery).Circulation,2004,110：e340-437.

[4] Chesebro JH,Fuster V,Elveback LR,et al.Effect of dipyridamole and aspirin on late vein-graft patency after coronary bypass operations.N Engl JMed,1984,310：209-214.

[5] Goldman S,Copeland J,Moritz T,et al.Improvement in early saphenous vein graft patency after coronary artery bypass graft surgery with antiplatelet therapy：results of a veterans adm inistration cooperative study.Circulation,1988,77：1324-1332.

[6] Gavaghan TP,Gebski V,Baron DW.Immediate postoperative aspirin improvesgraft patency early and late after coronary artery bypass graft surgery.Circulation,1991,83：1526-1533.

[7] Michelson EL,Morganroth J,Torosian M,etal.Relation of preoperative use of aspirin to increased mediastinal blood loss after coronary artery bypass graft surgery.JThorac Cardiovasc Surg,1978,6：694-697.

[8] Ferraris VA,Ferraris SP,Joseph O,et al.Aspirin and postoperative bleeding after coronary artery bypass grafting.Ann Surg,2002,235：820-827.

[9] Bybee KA,Powell BD,Valeti U,etal.Preoperative aspirin therapy is associated with improved postoperative outcomes in patients undergoing coronary artery bypass grafting.Circulation,2005,112：1 286-292.

[10] Despotis GJ,Skubas NJ,Goodnough LT.Optimal management of bleeding and transfusion in patientsundergoing cardiac surgery.Semin Thorac Cardiovasc Surg,1999,11：84-104.

[11] M?ller CH,Steinbrǜ chel DA.Platelet function after coronary artery bypass grafting：Is there a procoagulant activity after off-pump compared with on-pump surgery?Scand Cardiovasc J.,2003,37：149-153.

[12] Quigley RL,Fried DW,Pym J,et al.Off-pump coronary artery bypass surgery may produce a hypercoagulable patient.Heart Surg Forum,2003,6(2)：94-98.

[13] Srinivasan AK,Grayson AD,Pullan DM,et al.Effect of preoperative aspirin use in off-pump coronary artery bypass operations.Ann Thorac Surg,2003,76：41-45.

(編輯：常文靜)

Early Post-Operative Outcomes of O ff-Pum p Coronary Artery Bypass Surgery in PatientsWith Pre-Operative Aspirin Adm inistration

WU Heng-chao,SUN Han-song,WANG Xian-qiang,MAWei-guo,ZHANG Jing,ZHENG Zhe,MA Qiong.
C
enter of AdultCardiac Surgery,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing(100037),China Corresponding Author：SUN Han-song,Email：shs1505@sina.com

Objective：To evaluate the early post-operative outcomes of off-pump coronary artery bypass(OPCAB)surgery in patients with pre-operative Aspirin adm inistration.

Methods：We prospectively studied 100 patients with OPCAB from November 2009 to Ap ril 2010 in our hospital,they were aligned into twogroups,Aspirin group,n=50,the patients took Aspirin 100mg/day until the operation,and Non-aspirin group,n=50,the patients stopped taking Aspirin 5～7 days before the operation.The same surgeon performed all procedures and then we com pared the outcomes between two groups for their in-hospitalmortality,post-operative b lood loss,re-exploration for bleeding,the occurrence of stroke andmyocardial infarction.

Resu lts：The basic clinical characters were similar in both groups before the operation.The number of blood vessels involved in OPCAB wasmore in Aspirin group than that in Non-aspirin group,P＜0.01.The operation time,average of post-operative b lood loss within 24 hours,post-operative hospitalization time and the amount of b lood transfusion were sim ilar in both groups,P＞0.05.There was no re-exploration for b leeding,no post-operative death,stroke andmyocardial in farction occurred in neither group.

Conclusion：Pre-operative Aspirin administration does not increase the risk of b leeding-related complications and themortality in patients with OPCAB surgery.

Aspirin;Off-pump coronary artery bypass

100037 北京市,北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 成人心臟外科

武恒朝 碩士研究生 主要從事心血管病外科臨床研究 Email：whcwuhengchao@163.com 通訊作者：孫寒松 Email：shs1505@sina.com

R541

A

1000-3614(2010)06-0412-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2010.06.004

2010-07-05)

?論著摘要?