李寧，王敏，李永智，宮雪，劉屹立，王平

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 1.附屬第四醫(yī)院 泌尿外科，沈陽(yáng) 110032；2.附屬第一醫(yī)院 手術(shù)室，沈陽(yáng) 110001）

超聲測(cè)定逼尿肌厚度在無(wú)創(chuàng)診斷膀胱出口梗阻中的應(yīng)用

李寧1，王敏2，李永智1，宮雪1，劉屹立1，王平1

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 1.附屬第四醫(yī)院 泌尿外科，沈陽(yáng) 110032；2.附屬第一醫(yī)院 手術(shù)室，沈陽(yáng) 110001）

目的 探討經(jīng)超聲逼尿肌厚度測(cè)定在無(wú)創(chuàng)診斷膀胱出口梗阻中的應(yīng)用。方法 106例伴有下尿路癥狀的患者，在進(jìn)行壓力流率測(cè)定過(guò)程中，當(dāng)膀胱容量為250ml時(shí)，應(yīng)用7.5MHz高頻線縱超聲探頭進(jìn)行膀胱前壁逼尿肌厚度測(cè)定。通過(guò)A-G圖進(jìn)行膀胱出口梗阻的判定，將患者分為梗阻，可疑梗阻及非梗阻組，比較各組的逼尿肌厚度有無(wú)差異。應(yīng)用相對(duì)工作特征曲線對(duì)逼尿肌厚度測(cè)定作為膀胱出口梗阻的診斷工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 梗阻組65例的逼尿肌厚度（2.6±0.5mm）明顯高于可疑梗阻組（23例，2.0±0.4mm）及非梗阻組（18例，1.8±0.3mm）（P＜ 0.01），可疑梗阻組及非梗阻組無(wú)顯著性差異（P=0.16）。應(yīng)用相對(duì)工作特征曲線，當(dāng)臨界值≥2.7mm時(shí)，特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均為100%，敏感度為39%，陰性預(yù)測(cè)值為51%。其曲線下面積為（0.88±0.03）。結(jié)論 經(jīng)超聲逼尿肌厚度測(cè)定診斷膀胱出口梗阻，具有無(wú)創(chuàng)、方便、可靠的特點(diǎn)。當(dāng)臨界值≥2.7mm時(shí)，具有較高的特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，在一定程度上可取代壓力流率測(cè)定診斷膀胱出口梗阻，但還需要進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本的試驗(yàn)來(lái)證實(shí)臨界值。

超聲；逼尿肌厚度；膀胱出口梗阻；尿動(dòng)力學(xué)

膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）臨床上表現(xiàn)為排尿躊躇，尿線細(xì)，排尿費(fèi)力，其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為壓力-流率測(cè)定（pressure flow study，PFS），表現(xiàn)為排尿期逼尿肌壓力升高，尿流率下降，可通過(guò)A-G圖進(jìn)行定性。但PFS經(jīng)尿道操作，為有創(chuàng)檢查，可能引起患者疼痛不適、發(fā)熱、血尿等，且費(fèi)用相對(duì)較貴。近期發(fā)現(xiàn)，經(jīng)超聲逼尿肌厚度（detrusor wall thickness，DWT）測(cè)定可應(yīng)用于診斷 BOO，且具有無(wú)創(chuàng)、方便的特點(diǎn)。但其診斷臨界值，目前尚不統(tǒng)一，我們通過(guò)對(duì)存在下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）的男性患者進(jìn)行超聲DWT測(cè)定，以探討其在無(wú)創(chuàng)診斷BOO中的應(yīng)用及其臨界值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2009年1月至2010年1月，于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院泌尿外科治療的106例具有LUTS的男性患者，年齡為50～85歲，平均為71.3歲。近1個(gè)月未進(jìn)行相關(guān)藥物治療，既往無(wú)下尿路手術(shù)治療史。無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病及糖尿病史。前列腺體積為44～115cm3，平均為57.5cm3。國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（International Prostate Symptom Score，I-PSS） 為 15～32，平均為23.2。均行PFS以及經(jīng)超聲DWT測(cè)定。

1.2 方法

1.2.1 尿動(dòng)力學(xué)判定及超聲測(cè)定：按照ICS操作指南［1］行PFS，應(yīng)用A-G圖診斷BOO。在進(jìn)行PFS過(guò)程中，灌注量為250ml時(shí)，應(yīng)用7.5MHz高頻線縱超聲探頭于恥骨上進(jìn)行超聲測(cè)定膀胱前壁的DWT，可見(jiàn)逼尿肌為低回聲層，黏膜、黏膜下及漿膜下組織為兩側(cè)的高回聲層。當(dāng)放大到最大倍數(shù)時(shí)（測(cè)量的準(zhǔn)確度為0.1mm），由同一名超聲醫(yī)生于3個(gè)不同部位測(cè)定膀胱前壁的DWT，求其平均值。

1.2.2 數(shù)據(jù)處理：通過(guò)A-G圖，將患者分為BOO、可疑BOO及非BOO。比較BOO、可疑BOO及非BOO患者的DWT。以PFS為診斷BOO的金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算出DWT診斷BOO的敏感度、特異度以及臨界值。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

根據(jù)A-G圖，18例（17%）患者為非BOO，23例（22%）患者為可疑BOO，65例（61%）患者為BOO，其 DWT分別為 1.8±0.3，2.0±0.4和 2.6±0.5mm。BOO組與非BOO組以及與可疑BOO組DWT對(duì)比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異（P＜0.01），可疑BOO組與非BOO組對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.16）。

PFS診斷BOO為金標(biāo)準(zhǔn)，將DWT帶入ROC曲線進(jìn)行分析，AUC為（0.88±0.03），見(jiàn)圖 1。不同 DWT值作為臨界值診斷BOO的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值見(jiàn)表1。

圖1 ROC曲線Fig.1 ROCcurve

表1 不同DWT值作為臨界值診斷BOO的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值（mm）Tab.1 DWTcutoff values for diagnosis of BOOwith the corresponding positive and negative predictive values，specificity and sensitivity（mm）Item ≥1.8 ≥2.1 ≥2.4 ≥2.7Sensitivity（%） 100 96 60 39Specificity（%） 9 36 93 100POSpredictive value（%） 63 70 93 100NFGpredictive value（%） 100 84 60 51

3 討論

LUTS是困擾老年男性的最常見(jiàn)癥狀，良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）引起的BOO是其主要原因。對(duì)于BPH患者治療，需要進(jìn)行判定有無(wú)BOO及其程度。PFS目前是診斷BOO的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用A-G圖及Sch覿fer圖可進(jìn)行定性。但是PFS為有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用較高，在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用。

近年來(lái)，超聲測(cè)定DWT在診斷排尿功能障礙方面得到了發(fā)展，特別是在無(wú)創(chuàng)診斷BOO及逼尿肌過(guò)度活動(dòng)（detrusor overactivity，DO）方面。Kojima等［2］最早提出應(yīng)用超聲測(cè)定膀胱壁厚度和膀胱容量來(lái)計(jì)算膀胱重量，作為預(yù)測(cè)BOO的指標(biāo)。以膀胱重量為35g作為臨界值，診斷BOO的準(zhǔn)確率達(dá)到86.2%。然而，這種方法計(jì)算膀胱重量的前提是假設(shè)膀胱為球形，但當(dāng)膀胱未充盈時(shí)膀胱形狀不規(guī)則，也就很難計(jì)算膀胱的容量。Manieri等［3］在膀胱容量為150ml時(shí)通過(guò)3.5MHz的超聲探頭進(jìn)行測(cè)定，當(dāng)膀胱壁厚度≥5mm時(shí)診斷男性BOO的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為87.5%。但是，膀胱壁增厚是由于逼尿肌肥大以及細(xì)胞間膠原和彈性纖維成分的增加。這些成分在超聲上表現(xiàn)為低回聲，相反，膀胱黏膜、黏膜下組織和漿膜下組織表現(xiàn)為逼尿肌組織兩側(cè)的薄層高回聲，但進(jìn)行超聲檢查時(shí)，漿膜下組織很難與膀胱周圍組織分辨開(kāi)，而黏膜及黏膜下組織由于受到人為因素或者感染、腫瘤等其他因素影響，也很難分辨，因此，經(jīng)超聲膀胱壁厚度測(cè)定存在一定難度及誤差，而DWT測(cè)定相對(duì)較穩(wěn)定，誤差小，被認(rèn)為是評(píng)價(jià)膀胱壁厚度的最適合的方法［4］。

研究發(fā)現(xiàn)，在同一個(gè)體中，膀胱前壁、后壁、側(cè)壁、三角區(qū)和頂壁，具有相同的厚度。當(dāng)檢測(cè)膀胱后壁時(shí)，測(cè)量的誤差會(huì)增加，而檢測(cè)膀胱前壁厚度，與活檢相比只相差約0.17mm，并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［5］，故通常將膀胱前壁作為測(cè)量DWT的部位。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，DWT隨著膀胱充盈而減小，Oelke等［6］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)小于膀胱容量40%時(shí)，隨著容量的增加DWT減小，在膀胱容量維持于200～300ml或者最大膀胱容量的40%～60%時(shí)，DWT相對(duì)穩(wěn)定。當(dāng)膀胱充盈不良時(shí)，由于膀胱前壁距離皮膚距離增加，會(huì)影響超聲測(cè)定的結(jié)果。因此，我們?cè)诎螂兹萘繛?50ml時(shí)進(jìn)行測(cè)定。至于超聲探頭的選擇，由于膀胱充盈時(shí)，前壁距離皮膚的距離約為4～7cm，2.5MHz或者3.5MHz超聲探頭會(huì)比7.5MHz探頭穿透距離更長(zhǎng)，造成膀胱前壁成像不佳，故應(yīng)用7.5MHz高頻線縱超聲探頭可獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果［6］。

目前，對(duì)于診斷BOO的DWT臨界值暫無(wú)統(tǒng)一的指標(biāo)。Kessler等［4］對(duì)102例伴有LUTS的男性患者進(jìn)行超聲DWT測(cè)定，并以PFS認(rèn)定BOO作為金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，DWT≥2.9mm時(shí)診斷BOO的特異度為100%，敏感度為43%。Oelke等［6］發(fā)現(xiàn)，對(duì)于伴有LUTS的老年男性，不管是否存在BPH，以2mm為BOO診斷臨界值的話，準(zhǔn)確度為89%。

我們研究發(fā)現(xiàn)，DWT與BOO密切相關(guān)，而可疑BOO和非BOO組的DWT無(wú)明顯差異。通過(guò)ROC曲線可以看到，DWT測(cè)定作為診斷BOO的工具，AUC為0.88±0.03，其可信度高。隨著DWT增加，預(yù)測(cè)的特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值增加，而敏感度和陰性預(yù)測(cè)值下降。當(dāng)臨界值≥2.7mm時(shí)，特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均為100%，而敏感度為39%，陰性預(yù)測(cè)值為51%。由于具有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及特異度，對(duì)于DWT較高的患者，通過(guò)超聲DWT測(cè)定，可避免進(jìn)一步行有創(chuàng)的PFS檢查，在一定程度上可取代PFS診斷BOO。但是PFS在評(píng)價(jià)排尿期的同時(shí)，也可以對(duì)儲(chǔ)尿期進(jìn)行評(píng)價(jià)，而且對(duì)于DWT不高的患者，仍需進(jìn)一步完善PFS，所以超聲DWT測(cè)定仍無(wú)法完全取代PFS的位置。

本組研究盡管由同一名醫(yī)生進(jìn)行超聲檢查，但由于為單中心研究，仍有局限。經(jīng)超聲DWT測(cè)定診斷BOO，具有無(wú)創(chuàng)、方便、可靠的特點(diǎn)，但目前還不能完全取代PFS的地位，而且還需要進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本的試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)臨界值。

［1］Sch覿fer W，Abrams P，Liao L，et al.Good urodynamic practices：uroflowmetry，filling cystometry，and pressure-flow studies［J］.Neurourol Urodyn，2002，21（2）：261-274.

［2］Kojima M，Inui E，Ochiai A，et al.Noninvasive quantitative estima

tion of infravesical obstruction using ultrasonic measurement of bladder weight［J］.JUrol，1997，157（2）：476-479.

［3］Manieri C，Carter，SSC.The diagnosis of bladder outlet obstruction in men by ultrasound measurement of bladder wall thickness［J］.JUrol，1998，159（3）：761-765.

［4］Kessler TM，Gerber R，Burkhard FC，et al.Ultrasound assessment of detrusor thickness in men-Can it predict bladder outlet obstruction and replace pressure flow study ［J］.JUrol，2006，175（6）：2170-2173.

［5］Blatt AH，Titus J，Chan L.Ultrasound measurement of bladder wall thickness in the assessment of voiding dysfunction［J］.JUrol，2008，179（4）：2275-2279.

（編輯 裘孝琦，英文編輯 趙傳勝）

The Application of Ultrasound Assessment of Detrusor Wall Thickness for Non-invasive Diagnosis of Bladder Outlet Obstruction

LINing1，WANGMin2，LIYong-zhi1，GONGXue1，LIUYi-li1，WANGPing1
（Department of Urology，The Fourth Hospital，China Medical University，Shenyang 110032，China）

ObjectiveWe estimated the diagnostic accuracy of ultrasound detrusor wall thickness（DWT）measurement for bladder outlet obstruction（BOO）and investigated the application of this non-invasive method for diagnosis BOO.MethodsDWTwas measured by linear ultrasound （7.5MHz）at a flling volume of 250ml in 106men undergoing pressure flow study （PFS）for lower urinary tract symptoms（LUTS）.Obstruction was defined according to the Abrams-Griffiths nomogram.All the patients were divided into three groups according to obstructed，equivocal obstructed and unobstructed.We compared the DWTof the three groups and evaluated this method for diagnosing BOOthrough receiver operating characteristic（ROC）.ResultsDWTwas significantly higher（P＜ 0.01）in obstructed（65cases，2.6±0.5mm）compared to unobstructed（18cases，1.8±0.3mm）as well as equivocal（23cases，2.0±0.4mm）cases.And there were no significantly difference between unobstructed and equivocal obstructed（P=0.16）.For a diagnosis of BOO，DWTof 2.7mm or greater had a positive predictive value of 100%，a negative predictive value of 51%，specificity of 100%and sensitivity of 39%.ROCanalysis revealed that DWThad a high predictive value for BOOwith an AUCof 0.88±0.03.ConclusionDWTmeasurement by ultrasound for BOOis non-invasive、convenient and reliable.Ultrasonographically assessed DWT2.7mm or thicker has a high positive predictive value and specificity for BOOand can replace PFSin some extent.However，this cutoff value needs to be validated in a larger sample and multiple centers.

ultrasonography；detrusor wall thickness；bladder outlet obstruction；urodynamics

R694.2

A

0258-4646（2010）12-1055-03

李寧（1980-），男，主治醫(yī)師，碩士.

王平，E-mail：air-nick@163.com

2010-07-20