徐升貴，吳 涵，唐發(fā)保，趙欣欣(1.南昌市第三醫(yī)院藥劑科，南昌 0009;.重慶醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，重慶 400016;.南昌市第三醫(yī)院臨床藥學(xué)室，南昌 0009)

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療環(huán)境的逐步改善以及眾多社會因素的影響，剖宮產(chǎn)手術(shù)越來越多的應(yīng)用于難產(chǎn)、高危妊娠的孕產(chǎn)婦患者，剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢。剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于Ⅱ類(清潔-污染)切口手術(shù)，為進(jìn)宮腔手術(shù)，與陰道相通，易發(fā)生感染，故需預(yù)防用藥。由此，自2004年以來衛(wèi)生部等依次發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［1］、《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》［2］(以下簡稱《指南》)以及《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》［3］(以下簡稱《通知》)等一系列文件，旨在加強(qiáng)和規(guī)范圍術(shù)期合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。為了解我院剖宮產(chǎn)圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)狀，筆者對醫(yī)院2009年7—12月所有剖宮產(chǎn)病例進(jìn)行回顧性分析，為促進(jìn)臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源與方法

采用回顧性調(diào)查方法，抽取我院2009年7—12月所有剖宮產(chǎn)病歷，術(shù)前存在感染的病例不列入所選范圍，共計371份。

將調(diào)查項(xiàng)目分別填入專門設(shè)計的調(diào)查表中。調(diào)查項(xiàng)目包括病例號、年齡、出入院時間、藥物過敏史、手術(shù)日期及持續(xù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后體溫變化、切口愈合情況、抗菌藥物使用情況(藥品名稱、用法用量、用藥起止時間等)、住院總費(fèi)用、藥品費(fèi)用等。

1.2 療效觀察指標(biāo)

(1)術(shù)后體溫變化 (最高體溫:手術(shù)后測得的1次最高體溫;退熱天數(shù):術(shù)后體溫恢復(fù)正常的時間);(2)術(shù)后產(chǎn)褥率:術(shù)后24 h～10 d體溫有2次≥38℃;(3)腹部切口感染:切口局部紅腫、硬結(jié)和滲液者;(4)經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo):平均住院日、住院費(fèi)用和藥品費(fèi)用。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

利用Excel 2003對患者基本項(xiàng)目及圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計，重點(diǎn)對抗菌藥物品種的選用、給藥時機(jī)、用藥療程、藥物聯(lián)用情況與療效觀察指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行分析。

相關(guān)數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 15.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;計數(shù)資料以百分率表示，卡方檢驗(yàn)。P＜0.01為有統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05無統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

371例剖宮產(chǎn)手術(shù)患者年齡17～47歲，平均年齡(27.11±5.27)歲，平均住院天數(shù)(9.07±4.40)d。有71例患者存在藥物過敏史，其中9例患者同時存在2種藥物過敏史。普魯卡因過敏史最多，共41例(51.25%);其次是頭孢菌素類19例(23.75%)、青霉素類 15例(18.75%);各有 1例(1.25%)患者對阿奇霉素、磺胺類、羅紅霉素、左氧氟沙星、破傷風(fēng)藥物有過敏史。

2.2 用藥情況

所有病例均在圍術(shù)期使用抗菌藥物，應(yīng)用率達(dá)100%，除2例患者口服預(yù)防給藥外，其余全部為靜脈滴注方式給藥。使用最多的藥品種類分別是硝基咪唑類和頭孢菌素類藥物，應(yīng)用頻次最多的藥物是甲硝唑351例(42.24%)，其次為頭孢替安182例(21.90%)、頭孢替唑鈉169例(20.34%)，詳見表1。

2.3 初次給藥時機(jī)與用藥療程

371例剖宮產(chǎn)患者由于胎兒宮內(nèi)窘迫、妊娠高血壓、妊娠子癇、苷膽酸過高等原因需急診手術(shù)的共計169例，擇期手術(shù)的202例。絕大多數(shù)患者為術(shù)后返回病房用藥，共計347例(93.53%);圍術(shù)期用藥療程過長:主要集中在用藥72～120 h，共計303例(81.67%)，詳見表2。

表2 初次給藥時機(jī)及圍術(shù)期藥物使用療程Tab 2 Initial administration time and total administration time of antibacterials during perioperative period

2.4 藥物聯(lián)合應(yīng)用情況與術(shù)后感染的療效觀察、費(fèi)用比較

371例患者無1例使用單一品種，主要為二聯(lián)用藥，共計306例，三聯(lián)用藥54例，三聯(lián)以上11例，詳見表3。術(shù)后體溫升高、退熱時間、產(chǎn)褥率與聯(lián)用藥物種類并無明顯相關(guān)性(P＞0.05)，但平均住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用二聯(lián)用藥明顯低于其他種類的聯(lián)用(P＜0.01)。

表3 聯(lián)合應(yīng)用藥物療效、費(fèi)用比較Tab 3 Efficacy and cost of drugs used in combination

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)屬Ⅱ類切口手術(shù)，手術(shù)部位感染是常見的并發(fā)癥之一。預(yù)防性抗菌藥物對選擇性或非選擇性剖宮產(chǎn)均能減少2/3～3/4的宮內(nèi)膜炎的發(fā)生，術(shù)后發(fā)熱和尿路感染也明顯下降，Cochane圖書館發(fā)表的系統(tǒng)評價建議剖宮產(chǎn)的婦女均應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物［4］。

3.1 抗菌藥物品種選擇

藥物選擇應(yīng)根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和患者有無易感因素等綜合考慮。原則上選用相對廣譜、效果肯定(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價格相對低廉的藥物［2］。剖宮產(chǎn)術(shù)主要感染病原菌為切口表面以革蘭陽性球菌(葡萄球菌)為主，深部以革蘭陰性桿菌(如大腸埃希菌)、腸球菌及厭氧菌為主。調(diào)查結(jié)果顯示，我院剖宮產(chǎn)圍術(shù)期用藥主要以甲硝唑、頭孢替安、頭孢替唑?yàn)橹?，能基本覆蓋常見感染菌群。371例患者共選用6大類，15種抗菌藥物，少數(shù)患者存在選用青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類及氟喹諾酮類藥物預(yù)防感染。切皮手術(shù)最常見的病原菌葡萄球菌多易產(chǎn)青霉素酶，可破壞青霉素類藥物結(jié)構(gòu)使其失效，故該類藥通常不作為首選;阿奇霉素屬抑菌劑而非殺菌劑不符合上述的遴選原則;氟喹諾酮類藥物由于其廣泛應(yīng)用細(xì)菌耐藥率逐年上升，為減少藥物敏感性降低，國家要求限制其使用范圍，文件規(guī)定“除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍術(shù)期預(yù)防用藥”［3］。我院剖宮產(chǎn)抗菌藥物選用與《通知》要求并未完全一致，少數(shù)患者選藥不適宜，但從總體情況看，我院大部分剖宮產(chǎn)患者藥物選擇正確，但少數(shù)醫(yī)生存在選藥隨意性大的特點(diǎn)，應(yīng)加強(qiáng)管理。

3.2 初次給藥時機(jī)

通常圍術(shù)期預(yù)防用藥時機(jī)應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥［1］;剖宮產(chǎn)一般應(yīng)在鉗夾臍帶后立即靜脈應(yīng)用［3］;由表2可以看出，術(shù)前用藥患者只有 24例(6.47%)，且其中20例(5.39%)大于術(shù)前2 h給藥;無1例術(shù)中結(jié)扎臍帶后用藥;93.53%的患者為術(shù)后返回病房用藥。由于此次調(diào)查病例中近一半為急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備緊促，缺少術(shù)前給藥時間，且醫(yī)師考慮術(shù)前給藥可能對產(chǎn)婦腹中胎兒帶來不利影響，故臨床多采用術(shù)后給藥方式，少數(shù)術(shù)前給藥多由于胎膜早破等原因預(yù)防可能的感染。術(shù)后初次用藥時機(jī)過遲導(dǎo)致預(yù)防感染效果不佳，在外科領(lǐng)域已基本達(dá)成共識。筆者認(rèn)為初次給藥應(yīng)完全按照《通知》規(guī)定“術(shù)中取出胎兒、夾臍帶后立即給予”，如因客觀因素不能及時應(yīng)用也應(yīng)在術(shù)后第一時間靜脈給予，這樣才能確保所用藥物將手術(shù)部位殘留的、定植的細(xì)菌殺滅，防止其繁殖和擴(kuò)散，達(dá)到預(yù)防用藥的目的。

3.3 抗菌藥物應(yīng)用療程

在有效抗菌血藥濃度的環(huán)境中，手術(shù)部位殘留的、已經(jīng)定植的細(xì)菌生存時間很少＞48 h，故一般術(shù)后48 h未發(fā)生感染，再繼續(xù)使用抗菌藥物已無必要［5］。國內(nèi)《指南》［2］與國外對照研究同樣表明，術(shù)后多次給藥并不能降低手術(shù)部位感染率［6］。此次調(diào)查中，藥物使用療程多集中在用藥72～120 h，與王蔓琳等［7］調(diào)查結(jié)果相似。我院剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥物使用明顯存在用藥療程過長的不合理性，需加強(qiáng)臨床監(jiān)管，縮短不必要的給藥時間，降低醫(yī)療費(fèi)用及成本，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4 療效與藥物聯(lián)用

371例剖宮產(chǎn)患者，半數(shù)以上術(shù)后出現(xiàn)體溫升高現(xiàn)象，其中36例術(shù)后出現(xiàn)產(chǎn)褥熱，有4例發(fā)生切口感染，明顯高于文獻(xiàn)報道［8］。本次調(diào)查中，82.48%的患者為二聯(lián)用藥，主要形式為頭孢菌素類+硝基咪唑類。頭孢菌素類藥物為細(xì)菌繁殖期殺菌藥，硝基咪唑類藥物則主要為抗厭氧菌作用，兩者的聯(lián)用，擴(kuò)大了抗菌譜，增強(qiáng)療效，聯(lián)用基本合理。

分析表3，從術(shù)后療效觀察、費(fèi)用比較，三聯(lián)、三聯(lián)以上用藥的平均住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用明顯高于二聯(lián)用藥，而在術(shù)后體溫升高、退熱時間、產(chǎn)褥率方面卻無明顯差別，如此看來，在無混合感染指征情況下多藥聯(lián)用，非但未能提升預(yù)防感染效果，反而增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致可能的藥物不良反應(yīng)的增加。因此《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出“抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征，單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥”［1］。

3.5 其他不合理性現(xiàn)象

除初次給藥時機(jī)不適宜與總體使用療程過長外，部分藥物還存在選用劑量及給藥間隔的不合理性。如頭孢米諾鈉半衰期為2.5 h，靜脈給藥應(yīng)1次1 g、1日 2次［9］，調(diào)查中1例患者qd給藥。頭孢米諾屬于時間依賴性抗菌藥物，患者每日1次的給藥方法根本無法達(dá)到維持有效濃度的時間;選用夫西地酸鈉作為圍術(shù)期預(yù)防用藥并不適宜，部分使用該藥病例還存在給藥劑量不夠(＜0.5 g/次［9］)，給藥頻次過少(＜3次/d［9］)，如此用藥容易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生和傳播，使預(yù)防用藥更為復(fù)雜與棘手。

此次調(diào)查中，還存在圍術(shù)期抗菌藥物隨意更換的現(xiàn)象，49例術(shù)后更換品種病例中，有10例患者換藥原因不明，另有10例由于藥品供應(yīng)短缺而換藥，由此亦揭露我院臨床用藥隨意性較大，藥品采購供應(yīng)環(huán)節(jié)滯后，應(yīng)在加強(qiáng)藥品使用監(jiān)管的同時亦需兼顧藥品供應(yīng)環(huán)節(jié)的保障。

3.6 增強(qiáng)對藥品不良反應(yīng)的預(yù)防

在調(diào)查病例中甲硝唑使用頻次最高，該藥在乳汁中的濃度與血藥濃度相當(dāng)，動物實(shí)驗(yàn)顯示本藥對幼鼠具致癌作用，哺乳期婦女需禁用，療程結(jié)束后24～48 h方可重新哺乳［8］;但所有使用該藥病例的醫(yī)囑中均未提到患者應(yīng)停止哺乳的注意事項(xiàng)，說明醫(yī)師在臨床應(yīng)用中只注重藥物的藥理作用，而忽視其潛在毒副作用。由此，臨床醫(yī)師需加強(qiáng)用藥的謹(jǐn)慎性與合理性，多方位考慮，避免增加不必要的藥品不良反應(yīng)。

4 結(jié)論

圍術(shù)期合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物相關(guān)文件已頒布多年，但在實(shí)際工作中往往因多重因素使之貫徹并不徹底，醫(yī)院需進(jìn)一步加強(qiáng)剖宮產(chǎn)圍術(shù)期預(yù)防用藥管理。藥學(xué)部門應(yīng)加大對臨床科室相關(guān)法律、法規(guī)的宣傳，加強(qiáng)臨床醫(yī)師對藥物潛在不良反應(yīng)的認(rèn)識;建立健全臨床藥師制度，派駐專職藥師協(xié)助科室，進(jìn)一步規(guī)范臨床用藥行為;對圍術(shù)期用藥多次存在不合理的醫(yī)生，要求其就圍術(shù)期用藥相關(guān)內(nèi)容在科室乃至全院范圍內(nèi)進(jìn)行授課;將圍術(shù)期用藥納入科室合理用藥考評標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行考評。

同時，預(yù)防術(shù)后感染并不能完全依賴藥物，應(yīng)盡量縮短手術(shù)前住院時間，嚴(yán)格消毒和無菌操作，重視手術(shù)室的空氣凈化及合理布局、手術(shù)技巧、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后傷口的處理等因素，這對減少術(shù)后感染都會產(chǎn)生積極的影響。

［1］ 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南［J］.中華外科雜志，2006，44(23):1594.

［3］ 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)［2009］38號.

［4］ 方 芳.婦產(chǎn)科領(lǐng)域預(yù)防性抗生素應(yīng)用的循證評價［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20(1):7.

［5］ 陳淑敏，田文園.183例剖宮產(chǎn)患者圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2006，6(4):289.

［6］ Song F， Glenny AM.Antimicrobialprophylaxis in colorectal surgery:asystematicreview ofrandomized controlled trials［J］.Br J Surg，1998，85(9):1232.

［7］ 王蔓琳，王正容，徐玉紅，等.135例剖宮產(chǎn)患者抗菌藥物應(yīng)用分析［J］.中國醫(yī)藥，2007，2(5):311.

［8］ 肖艷萍.500例剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗感染用藥分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2006，6(4):230.

［9］ 衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南［M］.重慶:重慶出版社，2009:82.