譚 勇，彭晶晶，程 朋(成都軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科，成都 610083)

宮頸癌是發(fā)展中國家婦女最常見的惡性腫瘤，我國是宮頸癌的高發(fā)地區(qū)，是世界上患病人數(shù)最多的國家［1］。宮頸癌的發(fā)病原因目前尚不清楚，初期沒有任何癥狀，后期可出現(xiàn)異常陰道流血，臨床中當患者出現(xiàn)宮頸癌癥狀3個月后就診時，已有2/3為癌癥晚期。早期宮頸癌以放療或手術療效較好，中晚期宮頸癌以放療為主，但其療效不盡如人意。2005年4月—2008年4月期間，我們采用同步放化療治療中晚期宮頸癌，明顯提高了患者近期的臨床療效和生存率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

120例患者均來自我院，并經(jīng)病理證實且為初治者，年齡31～70歲。臨床按 FIGO標準分期:Ⅱb期56例、Ⅲa期 41例、Ⅲb期16例、Ⅳ期7例。組織學檢查:鱗癌114例、腺鱗癌6例;分化程度:低分化36例、中分化72例、高分化12例。宮頸腫瘤直徑均為3～7 cm。所有患者經(jīng)檢查心電圖、肝腎功能均正常，WBC>4.0 × 109·L－1、HGB>100 g·L－1、PLT>100 ×109·L－1及Kamofsky評分≥70分。120例患者隨機分為觀察組和對照組各60例，兩組患者在年齡、腫瘤分期、腫瘤病理類型及分化程度、腫瘤大小等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 病例選擇

納入標準:(1)均經(jīng)病理診斷，符合宮頸癌的診斷標準;(2)臨床分期為Ⅱb～Ⅳ期，均為初治患者;(3)年齡≤70歲，Kamofsky評分≥70分;(4)患者無心、肝、腎功能異常，無遠處轉移，完成全程治療;(5)均經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書。排除標準:(1)宮頸轉移性腫瘤;(2)非上皮來源性腫瘤;(3)體質(zhì)差不能接受放化療者，或伴發(fā)其他惡性腫瘤;(4)已接受放療和(或)化療者;(5)因各種原因未完成全部治療者。

1.3 治療方法

觀察組采用觀察組采用同步放化療治療，對照組采用單純放療。放療:采用60Co外照射，模擬機下定位，先全盆腔前后野對穿照射(有腹主動脈周圍淋巴結轉移者，適當上延，或設凸字野)，4次/周，1.8～2.0 GY/次，骨盆中平面劑量 26～30 GY;3周后改為盆腔四野(鍥形野)照射，4次/周，1.8～2.0 GY/次，宮旁劑量25～30 GY。B點總劑量45～50 GY，四野照射同時行192Ir高劑量率腔內(nèi)后裝治療，A點總劑量36～42 GY，后裝治療當日不行盆腔外照射?；?放療開始的同時給予順鉑和5-氟尿嘧啶?；熐跋冗M行水化3 d，液體量不少于3 500 mL;化療前靜脈推注托烷司瓊5 mg和地塞米松10 mg，減少胃腸道和過敏反應。順鉑 20 mg·m－2第 1～5天，5-FU 750 mg·m－2第 1～5天，靜脈滴注，4周 1次，共 3次。

表1 兩組患者一般資料比較Tab 1 General data of patients in two groups

1.4 觀察指標

每周行血常規(guī)、肝腎功能和超聲等檢查，觀察記錄腫瘤退縮情況和不良反應;化療后患者白細胞計數(shù)低于3.0×109L－1，中性粒細胞計數(shù)低于 1.6×109L－1，給予 G-CSF 治療;血小板低于75×109L－1時使用重組白介素-Ⅱ治療;血紅蛋白低于 80 g·L－1時給予 EPO 治療。

1.5 療效評價

治療結束后1個月對患者的近期臨床療效進行評價，并隨訪2年以上。近期療效按實體瘤的療效標準［2］，指標采用 CT測量病灶大小(雙徑測量)。完全緩解(CR):所有目標病灶消失，無新病灶出現(xiàn)，腫瘤標記下降至正常，并維持4周。部分緩解(PR):所有(1個或多個)基線目標病灶最長徑總和減少≥30%，并維持4周。穩(wěn)定(SD):所有基線目標病灶最長徑總和縮小但未達PR或增大但未達PD。進展(PD):較已記錄到的最小目標病灶最長徑總和增大≥20%，或出現(xiàn)1個或多個新病灶;如果僅有一個目標病灶的最長徑增大≥20%，而已記錄到的最小目標病灶最長徑總和增大未達20%則不應評價為PD，以CR+PR為總有有效。不良反應分級［3］:白細胞計數(shù):>4.0×109·L－1為 0 度，3.0 ～3.9 ×109·L－1為Ⅰ度，2.0 ～2.9 ×109·L－1為Ⅱ度，1.0 ～1.9×109·L－1為Ⅲ度，<1.0 ×109·L－1為 IV度。惡心、嘔吐:無為0度，惡性為Ⅰ度，惡心暫時性嘔吐為Ⅱ度，嘔吐需要治療為Ⅲ度，難控制性的嘔吐為Ⅳ度。

1.6 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05時有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者近期治療總有效率為93.33%，高于對照組的78.33%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2;觀察組患者2年生存率為80.00%，明顯高于對照組的58.33%(P<0.05)。

表2 兩組患者近期臨床療效評價(%)Table 2 Short-term clinical efficacy in two groups(%)

2.2 兩組患者不良反應比較

觀察組白細胞計數(shù)下降低于正常值發(fā)生率為40.00%，惡心嘔吐發(fā)生率為50.00%，明顯高于對照組的25.00%和20.00%(P<0.05)，見表 3。

2.3 兩組患者放療并發(fā)癥比較

觀察組放療并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%，對照組為18.33%，二者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表3 不良反應具體分級(例)Tab 3 Grading of toxicity(cases)

表4 兩組患者放療并發(fā)癥比較［例，(%)］Table 4 Comparison of radiotherapy-induced complications in two groups［cases，(%)］

3 討論

3.1 宮頸癌的發(fā)病因素和臨床表現(xiàn)

宮頸癌是指發(fā)生在子宮陰道部及宮頸管的惡性腫瘤，我國每年新發(fā)現(xiàn)的病例約為13.15萬，總的趨勢是農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原。但子宮癌又是可以預防和治療，甚至可以治愈的，關鍵是早期發(fā)現(xiàn)［4］。有文獻報道脆性組氨酸三聯(lián)體基因(FHIT)蛋白和增殖細胞核抗原(PCNA)對于宮頸癌前期病變和宮頸癌的篩查、早期診斷具有一定的臨床參考價值［5］。關于宮頸癌的發(fā)病原因尚不十分清楚，但國內(nèi)外大量資料證實，宮頸癌的發(fā)生與以下因素有關:(1)與性生活、婚姻的關系。18歲之前有性生活者，其宮頸癌的發(fā)病率較18歲以后開始性生活的要高4倍;如果性生活開始早且患有梅毒、淋病等，宮頸癌發(fā)病率較正常婦女高6倍。(2)與配偶的關系。丈夫包皮過長或包莖者，其妻發(fā)生宮頸癌的相對危險度較大。(3)病毒或真菌感染。單純皰疹病毒Ⅱ型、人乳頭病毒、人巨細胞病毒以及真菌感染可能與宮頸癌的發(fā)生有關。(4)宮頸糜爛、裂傷與外翻，容易遭受各種物理、化學和生物等因素刺激，導致癌變的發(fā)生。患者早期多無癥狀，與慢性宮頸炎無明顯區(qū)別，有時甚至見宮頸光滑。隨著病情的發(fā)展，可以表現(xiàn)為:(1)陰道流血。年輕患者常表現(xiàn)為接觸性出血，發(fā)生在性生活、婦科檢查及便后出血;出血量可多可少，一般根據(jù)病灶大小、侵及間質(zhì)內(nèi)血管的情況而定。(2)陰道排液。陰道排液增多，白色或血性，稀薄如水樣或米湯樣，有腥臭味;如果組織壞死，繼發(fā)感染等，有大量膿性或米湯樣惡臭白帶排出。(3)根據(jù)病灶侵犯范圍，晚期可出現(xiàn)相應癥狀，如病灶波及盆腔結締組織、骨盆壁、壓迫輸尿管或直腸、坐骨神經(jīng)時，常訴尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結、里急后重、下肢腫痛等，嚴重時導致輸尿管梗阻、腎盂積水。

3.2 同步放化療治療中晚期宮頸癌的優(yōu)勢

我們采用同步放化療治療中晚期宮頸癌，取得了滿意療效，如近期治療總有效率為93.33%，高于對照組的78.33%，并且2年生存率達到80.00%，而單純放療者2年生存率僅為58.33%。觀察組不良反應雖然高于對照組，但是程度均較輕，并且為可逆。放射治療是宮頸癌的一種重要治療方式，其機制為電離輻射廣泛作用于腫瘤細胞，與細胞內(nèi)分子起反應，產(chǎn)生自由基損傷DNA，從而破壞腫瘤細胞。放射損傷有3種:致死性損傷、亞致死性損傷及潛在致死性損傷。由于亞致死性損傷及潛在致死性損傷在一定條件下可修復，同時腫瘤細胞生長迅速，內(nèi)部供血不足而乏氧，而乏氧細胞對放射線不敏感，修復能力強，從而降低了治療效果。并且放射治療不能控制照射野外的亞臨床浸潤灶、宮旁浸潤對局部放療不敏感和照射野與放射劑量存在局限性等缺點，使治療失敗?；熓且环N全身性治療，可彌補了放射治療的不足。放化療同步進行，具有協(xié)同和增敏作用:(1)可以消除亞臨床轉移病灶，減弱腫瘤細胞的侵襲性，減少復發(fā)的危險。(2)化療使腫瘤細胞同步化于放療敏感的周期，并能抑制腫瘤細胞的增殖和放射損傷的修復，因為5-氟尿嘧啶對S期細胞有作用而對 G1/S邊界細胞有延緩作用，抑制放射損傷的 DNA修復，而放射抗拒常在 S和 G1期［6］;方案中使用有順鉑，而順鉑是最有效和最經(jīng)濟的放療增敏藥物，順鉑可致亞致死性 DNA損傷，與放射引起可逆性DNA損傷有協(xié)同作用，兩者均作用細胞有絲分裂的 G1期［7］。(3)同步放化療可以減少腫瘤細胞對化療藥物交叉耐藥。(4)可以克服晚期宮頸癌局部復發(fā)和遠處轉移放射治療受到放療劑量限制的弊端［8］。

總之，我們采用同步放化療治療宮頸癌，彌補了單純放療的不足，臨床有效率和2年生存率高，不良反應輕且為可逆，值得臨床推廣應用。

［1］龔曉蓉.應用傳統(tǒng)Pap涂片與液基細胞學檢測進行宮頸癌篩查的效果比較［J］.浙江臨床醫(yī)學，2009，11(4):428.

［2］楊學寧，吳一龍.實體瘤治療療效評價標準—RECIST［J］.循證醫(yī)學，2004，4(2):85.

［3］Lin AY，Brophy N，F(xiàn)isher GA，et al.Phase II study of thalidomide in patients with unresectable hepatocellular carcinoma［J］.Cancer，2005 ，103(1):119.

［4］朗景和.子宮頸癌預防的現(xiàn)代策略［J］.中國醫(yī)學科學院學報，2007，29(5):575.

［5］鄭 茜，鄭飛云，何秋香.FHIT和PCNA在宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌中的表達與臨床意義［J］.浙江臨床醫(yī)學，2009，11(4):350.

［6］殷蔚柏，余子豪，徐國鎮(zhèn)，等.腫瘤放射治療學［M］.4版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2008:1015-1017.

［7］劉海燕.順鉑同步放化療治療中晚期宮頸癌臨床觀察［J］.吉林醫(yī)學，2009，30(20):2405.

［8］余 健，張建國，樊 英.同步放化療治療中晚期宮頸癌50例臨床療效觀察［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(5):287.