陳茄克,廖崇先

(廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟中心 361000)

康斯特保護(hù)液對(duì)嬰幼兒心內(nèi)直視手術(shù)心肌保護(hù)效果的臨床觀察

陳茄克,廖崇先

(廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟中心 361000)

目的對(duì)比康斯特保護(hù)液(HTK液)和ST.Thomas液在嬰幼兒心內(nèi)直視手術(shù)中對(duì)心肌的保護(hù)作用。方法將40例擇期行心內(nèi)直視手術(shù)的嬰幼兒隨機(jī)分為兩組。HTK組灌注HTK液,ST.Thomas組灌注ST.Thomas液。術(shù)中由冠狀靜脈竇取血,行肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白(cT-nI)檢測(cè)。開(kāi)放升主動(dòng)脈前取小塊右心房心肌組織行超微結(jié)構(gòu)觀察。結(jié)果血清CK-MB和cT-nI濃度變化:開(kāi)放升主動(dòng)脈后較缺血前兩組均明顯升高。心肌結(jié)構(gòu)改變:ST.Thomas組可見(jiàn)心肌細(xì)胞水腫,片狀肌漿凝聚,心肌纖維呈波紋狀改變,線粒體輕度腫脹,部分嵴斷裂,空泡形成。HTK組超微結(jié)構(gòu)改變較ST.Thomas組輕。結(jié)論HTK液對(duì)未成熟心肌有良好的保護(hù)作用,可減輕心肌細(xì)胞及間質(zhì)水腫,肌原纖維結(jié)構(gòu)破壞輕,線粒體損傷輕。單次灌注可避免多次灌注所致的心肌細(xì)胞水腫和冠脈血管內(nèi)皮的損傷。

嬰幼兒;心肌保護(hù);HTK液;體外循環(huán)

目前,國(guó)內(nèi)心臟停搏技術(shù)中應(yīng)用最廣泛的仍然是高鉀去極化停搏,其中以St.Thomas液及其改良液或含血液為代表。由于嬰幼兒心肌主要由未成熟心肌細(xì)胞組成,如何選擇停搏液尚無(wú)定論。本院于2005年3月至2006年12月在54例嬰幼兒心內(nèi)直視手術(shù)患者中,隨機(jī)抽取40例患者分為兩組,分別用St.Thomas改良液和康斯特保護(hù)液(HTK液)進(jìn)行心臟停搏,比較兩種保護(hù)液對(duì)嬰幼兒心肌保護(hù)的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 40例患兒年齡3個(gè)月至3歲。體質(zhì)量5～12 kg,病種包括室間隔缺損、法樂(lè)氏四聯(lián)癥、心內(nèi)膜墊缺損、右室雙出口、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等。隨機(jī)分為HKT組20例和ST.Thomas組20例。一般資料見(jiàn)表1。

1.2 體外循環(huán)(CPB)方法 體外循環(huán)方法為8例采用深低溫低流量灌注法,32例為中度低溫高流量灌注法。40例均采用嬰兒膜式氧合器(米道斯)、滾壓泵。體外循環(huán)預(yù)充液組成:晶體為復(fù)方林格氏液,膠體為血漿或清蛋白和濃縮少白紅細(xì)胞。維持晶膠比在1∶1.5。完全肝素化后,轉(zhuǎn)流開(kāi)始并立即降溫,并行循環(huán)降溫至鼻咽溫32℃,阻斷升主動(dòng)脈。轉(zhuǎn)中維持血紅蛋白在8 g以上。同時(shí)監(jiān)測(cè)泵壓、灌注壓、電解質(zhì)和酸堿平衡等。

1.3 心肌保護(hù)方法 阻斷升主動(dòng)脈后,在主動(dòng)脈根部灌注心肌保護(hù)液,同時(shí)監(jiān)測(cè)灌注壓力。HTK組灌注HTK液30～40 mL/kg,停搏液溫度為4℃。持續(xù)5 min。主動(dòng)脈根部壓力控制在80 mm Hg以?xún)?nèi)。ST.Thomas組灌注ST.Thomas液,首次15 mL/kg,間隔30 min重復(fù)灌注10 mL/kg,停搏液溫度為4～6℃,灌注壓力控制在150 mm Hg以?xún)?nèi)。

1.4 取樣和監(jiān)測(cè) 兩組分別于阻斷升主動(dòng)脈前,開(kāi)放升主動(dòng)脈30 min,12 h時(shí)分別由左橈動(dòng)脈抽取動(dòng)脈血6 mL,測(cè)定CKMB、cT-nI濃度和 LDH 。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。所有數(shù)據(jù)以±s表示,分析方法采用配對(duì)t檢驗(yàn),以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組均無(wú)手術(shù)死亡病例。開(kāi)放升主動(dòng)脈后HTK組心臟均自動(dòng)復(fù)跳。冠狀靜脈竇血清CK-MB、LDH和cT-nI濃度變化:開(kāi)放升主動(dòng)脈后較缺血前兩組均明顯升高(P＜0.01)。開(kāi)放主動(dòng)脈后HTK組較ST.Thomas組低(P＜0.05),見(jiàn)表2。

表1 兩組患兒一般資料( ±s)

表1 兩組患兒一般資料( ±s)

組間比較,*:P＜0.05。

組別 年齡(歲) 體質(zhì)量(kg) 左室射血分?jǐn)?shù) CPB(min) 復(fù)跳率(%) 心肌阻斷(min) ICU停留(h)HTK 組 2.8±0.3 13±2 65±8.2 128±32 100* 58±21 38±11 ST.thmoas組 2.3±0.8 11±1.4 67±9.3 119±28 78 55±18 45±16

表2 兩組患兒動(dòng)脈血清CK-MB、LDH、cT-nI濃度變化( ±s)

表2 兩組患兒動(dòng)脈血清CK-MB、LDH、cT-nI濃度變化( ±s)

組間比較,*:P＜0.05;組內(nèi)比較,#:P＜0.01。

檢測(cè)指標(biāo) 阻斷主動(dòng)脈前30 min開(kāi)放主動(dòng)脈后30 min 術(shù)后12 h CK-MB HTK 組 15.20±8.6 62.30±38.6# 92.50±30.4*ST.Thomas組 12.60±10.1 80.60±40.2#110.20±71.8 LDH HTK 組 168.20±48.8 198.40±98.7#232.40±82.6*ST.Thomas組 189.60±50.6 368.40±86.1#432.50±162.4 cT-nI HTK 組 3.68±2.1 20.40±8.3# 18.60±3.3*ST.Thomas組 2.83±3.25 78.24±29.1# 79.23±40.26

3 討 論

HTK液是由 Williams等[1]于 1975年創(chuàng)制的,并于1979年作為心臟停搏液成功用于心內(nèi)直視手術(shù)。HTK液與ST.Thomas液相比有以下特點(diǎn):低鈉(15 mmol/L)、微鈣(0.015 mmol/L)、低鉀和含有強(qiáng)大的緩沖系統(tǒng)。屬細(xì)胞內(nèi)液型停搏液。其停搏原理是:冠狀動(dòng)脈內(nèi)灌入HTK液,細(xì)胞外液的鈉離子濃度下降,使細(xì)胞內(nèi)外液的鈉離子達(dá)到平衡,動(dòng)作電位不能產(chǎn)生,從而使心臟停搏于舒張期,這一切并不依賴(lài)高濃度的鉀離子來(lái)使心臟停搏。對(duì)于嬰幼兒未成熟心肌來(lái)說(shuō)多次灌注低溫St.Thomas液有可能引起心肌冷攣縮,Williams等[1]認(rèn)為,冷攣縮是指因低溫使正常收縮心肌產(chǎn)生不規(guī)則收縮,對(duì)搏動(dòng)的心肌造成損傷。這種心肌損傷與鈣離子超載有關(guān),超鈣負(fù)荷使心肌持續(xù)收縮消耗能量。而HTK液由于不含鈣離子或含微鈣離子而避免這一損傷的發(fā)生。晶體停搏液能明顯增加低溫對(duì)成熟心肌的保護(hù)作用,而對(duì)未成熟心肌來(lái)說(shuō)存在爭(zhēng)議。晶體停搏液在對(duì)心肌的收縮力和變力恢復(fù)有害,尤其淺低溫時(shí),St.Thomas液不能用于未成熟心肌。但另一部分學(xué)者認(rèn)為,停搏液可以減少心肌的能量消耗,保存心肌的功能,可降低急性心力衰竭引起死亡的可能性[2-3]。

HTK液含有強(qiáng)大的緩沖系統(tǒng):由組氨酸/組氨酸鹽緩沖系統(tǒng)和α-酮戊二酸、色氨酸緩沖系統(tǒng)組成。這是其與細(xì)胞外液型停搏液(ST.Thomas液)的主要區(qū)別。另外心肌細(xì)胞在興奮去極化的過(guò)程中必須有鈉離子參與,所以,它的變化對(duì)動(dòng)作電位的產(chǎn)生以及興奮的發(fā)生和傳播均有重要的意義[4]。因此,HTK液對(duì)未成熟心肌的保護(hù)是有益的:(1)細(xì)胞外低鈉可以減輕未成熟心肌細(xì)胞由于高鈉引起的心肌細(xì)胞水腫,并可使心臟停搏于舒張期,微鈣有利于未成熟心肌興奮收縮耦聯(lián)的啟動(dòng);(2)α-酮戊二酸作為三羧酸循環(huán)的中間產(chǎn)物,增加 ATP的生成,有利于缺血期間能量的保存;(3)組氨酸/組氨酸鹽緩沖系統(tǒng)通過(guò)抑制缺血期間的酸中毒間接增加糖酵解能力,減輕細(xì)胞酸中毒[5]。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)觀察兩組患兒心肌缺血期間不同時(shí)段血清CK-M B、LDH、cT-nI濃度的變化來(lái)進(jìn)一步評(píng)估心肌損傷的程度。結(jié)果顯示,缺血與手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)心肌的損傷是存在的。結(jié)合臨床發(fā)現(xiàn),HTK組患兒心臟自動(dòng)復(fù)搏率、術(shù)后血管活性藥的使用量以及在ICU的停留時(shí)間都優(yōu)于ST.Thomas組。阜外醫(yī)院回顧性報(bào)道118例心內(nèi)直視手術(shù)的患兒分別實(shí)施HTK液和ST.Thomas液心肌保護(hù)方法,并作了對(duì)照研究,顯示HTK液對(duì)于嬰幼兒未成熟心肌有良好的保護(hù)作用,特別對(duì)于體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)的重癥復(fù)雜病例,由于減少了類(lèi)似ST.Thomas液多次灌注對(duì)手術(shù)操作的影響,縮短了心肌阻斷時(shí)間,從而縮短了心肌缺血時(shí)間。綜上所述,HTK液對(duì)未成熟心肌的保護(hù)作用優(yōu)于ST.Thomas液。

[1]Williams WG,Rebeyka IM,Tibshiriani RJ,et al.Warm induction blood cardioplegia in the infant[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1990,100:896.

[2]Menasche P,Touchot B,Block G,et al.Simplified method fordelivery nor mothernic blood cardiaplegia[J].Ann Thorac Surg,1993,55:177.

[3]李桂芬,王仕剛.康斯特保護(hù)液對(duì)未成熟心肌保護(hù)效果的臨床觀察[J].中國(guó)體外循環(huán)雜志,2006,1:10.

[4]Nido PJ.The role of cardioplegic solution buffering in myocardial protection[J].J Thorac Cardiovas Surg,1985,89:689.

[5]Liu JP,Feng ZY,Zhao J,et al.Cun the myocardial protection of HTK cardioplegic solution on the long-term ischemic period in pediatric heart surgery[J].Asaio J,2001,54(5):470.

Observation of histidine-tryptophan-ketoglutarate(HTK)solution on infants′immature myocardial protection

CHEN J ia-ke,LI AO Chong-xian
(Heart Center of Zhongshan Hospital,Xiamen University,Xiamen 361000,China)

ObjectiveTo investigate the myocardial protection of HTK solution during heart surgery of infants.Methods40 infants of heart surgery were divided into two groups.One group perfused HTK solution,the other group perfused ST.Thomas solution.Got the blood sample from coronary sinus before clamp the aorta and 30 min after declamping the aorta.The CK-MB and cT-nI were measured.Two pieces of cardiac muscle were taken from right ventricular before declamping aorta,then observed by laser Confocal Scanning Microscope.ResultsThe concentration of CK-M B and cT-nI were both increased significantly after declamping the aorta in the two groups.Changes of structure of cardiac muscle:cardiac muscle cellular edema,the patch aggregation of cardiac muscular serum,undulant change in cardiac fibers,slightly swelling of chondriosome,partial rupture of cardiac muscular ridge,and formation of vacuole could be oberserved in the comparison group,with less changes of cellular ultrastructure in the test group.ConclusionHTK solution can protect the immature cardiacmuscle.

infant;myocardial protection;bretschneider(HTK);cardiopulmonary byass

R654.2

A

1671-8348(2010)07-0794-02

2009-10-04

2009-11-19)

·經(jīng)驗(yàn)交流·