孫 梅 于青云 潘英芬 鹿 麓

(泰安市婦幼保健院眼科，山東 泰安 271000)

先天性淚道阻塞(congenital nasolacrimal duct obstruction， CNLDO)可以發(fā)生在淚點(diǎn)、淚小管、淚囊與鼻淚管連接部及鼻淚管下口，是一種常見(jiàn)的先天異常，約占新生兒的5%～6%[1-2]。臨床表現(xiàn)為溢淚和黏液膿性分泌物。因病原微生物得以在淚囊中積蓄和繁殖，對(duì)于新生兒常導(dǎo)致新生兒淚囊炎，患兒還可出現(xiàn)結(jié)膜炎，經(jīng)常溢淚導(dǎo)致眼瞼濕疹，對(duì)患兒的眼球構(gòu)成潛在的威脅。常用的治療方法有淚囊按摩、滴眼藥、淚道沖洗、淚道探通等。淚道沖洗和探通后再?zèng)_洗是治療新生兒淚囊炎快捷而有效的手段。傳統(tǒng)的淚道沖洗法，用傳統(tǒng)的淚道沖洗針頭，患兒取仰臥位沖洗，患兒因哭鬧、頭部扭動(dòng)、針頭不易固定，易發(fā)生淚小點(diǎn)撕裂或形成假道。新生兒吞咽動(dòng)作與呼吸運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，易導(dǎo)致沖洗液誤吸引發(fā)吸入性肺炎及窒息的可能。如何讓這些患兒能夠得到早期、安全、經(jīng)濟(jì)、有效的治療，是近年來(lái)擺在我們面前亟待解決的一個(gè)實(shí)際問(wèn)題。2005年以來(lái)，我們經(jīng)過(guò)了反復(fù)、多次的臨床研究和實(shí)驗(yàn)，設(shè)計(jì)了新型淚道沖洗器，該沖洗器已于2009年6月24日獲得國(guó)家實(shí)用新型專利證書(shū)(專利號(hào)：ZL 200820024978.1) 。應(yīng)用新型淚道沖洗器應(yīng)用于臨床，對(duì)沖洗、探通手術(shù)的治療時(shí)機(jī)，提高治愈率，減少并發(fā)癥等問(wèn)題進(jìn)行了探討。

1 材料與方法

1.1 材料與制作

材料：4 1/2～5 1/2一次性使用靜脈輸液針。制作：先將輸液針頭磨成圓滑鈍狀，再將前端向針柄對(duì)側(cè)反折成夾角約100度的鈍角(反折部分約為6毫米)，如圖1。

圖1 新型淚道沖洗器

1.2 使用方法

取10毫升無(wú)菌注射器，內(nèi)加地塞米松、妥布霉素滴眼液、糜蛋白酶、生理鹽水混合沖洗液，與改造過(guò)的輸液針軟管末端連接。 取鹽酸奧布卡因滴眼液，行患眼淚小點(diǎn)表面麻醉。患兒取仰臥位，身下橫鋪一長(zhǎng)方形布巾，雙上肢掌心向內(nèi)分別貼于軀干兩側(cè)、用布巾包裹；由兩助手分別固定頭部和軀干。操作者擴(kuò)張淚小點(diǎn)，一手輕分患兒下眼瞼、暴露淚小點(diǎn)，一手持針柄將針頭垂直進(jìn)入淚小點(diǎn)1～2毫米、接轉(zhuǎn)水平位沿淚小管進(jìn)約3毫米，然后向內(nèi)、上方向轉(zhuǎn)約10度并行針至彎折處，使針頭部位抵達(dá)淚總管，取醫(yī)用膠布固定針柄于上眼瞼皮膚；5個(gè)月以上患兒取坐位低頭，4個(gè)月以內(nèi)患兒可抱起將身體翻轉(zhuǎn)呈俯臥位，一手輕托下額，頭側(cè)略高、腳側(cè)略低；藥液加壓、注入淚道、沖出淚囊內(nèi)分泌物；可見(jiàn)液體從患兒鼻腔內(nèi)流出的，即可認(rèn)為淚道沖洗通暢、完成治療；如液體自淚小點(diǎn)返流，鼻腔內(nèi)未見(jiàn)流出，說(shuō)明治療未達(dá)到效果，應(yīng)即行淚道探通，完成探通后再次加壓沖洗(沖洗同時(shí)如用食指沿鼻淚管自上向下適度輕推，可提高淚囊分泌物的排出效果)，確定治療效果。

我們選擇應(yīng)用新型淚道沖洗器對(duì)2005～2009年1000例(1056眼)先天性鼻淚管阻塞患兒行淚道沖洗，一次沖洗不通即行淚道探通后加壓沖洗作為改良組。搜集我院2005年以前加上部分外院的資料，應(yīng)用傳統(tǒng)淚道沖洗針治療300例(320眼)此類患兒作為對(duì)照組。分別觀察記錄這兩種方法一次沖洗、一次探通后再?zèng)_洗成功率，總治愈率，并發(fā)癥。并在改良組記錄了該病的男女構(gòu)成比，不同分娩方式的構(gòu)成比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

無(wú)溢淚，無(wú)分泌物且淚道沖洗通暢為治愈。治愈患者隨訪3月～3年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2.2 傳統(tǒng)淚道沖洗與新型淚道沖洗治療嬰幼兒先天性淚道阻塞比較

新型淚道沖洗器治療嬰幼兒先天性淚道阻塞一次沖洗成功率明顯提高。以往對(duì)小于1月齡嬰幼兒采取保守治療，采用新型淚道沖洗器后一次性治愈率達(dá)到38.6%，對(duì)2～5月齡的嬰幼兒傳統(tǒng)方法一次治愈率只有6.7%，而新型沖洗器達(dá)到33.3%，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。6～12月齡傳統(tǒng)方法一次治愈率為8.4%,新型沖洗器為17.7%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。13～24月齡傳統(tǒng)方法一次治愈率為5.0%，新型沖洗器為10.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。>25月齡傳統(tǒng)方法一次治愈率為2.9%，新型沖洗器為7.4%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.3 傳統(tǒng)淚道探通加沖洗與改良淚道探通加沖洗治療嬰幼兒先天性淚道阻塞療效比較

小于1月齡的嬰幼兒，我們臨床治療120例，全部治愈。2～5月齡的嬰幼兒傳統(tǒng)方法一次治愈率只有86.2%，而新型沖洗器達(dá)到99.7%，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。6～12月齡傳統(tǒng)方法一次治愈率72.4%,新型沖洗器為98.1%,差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。13～24月齡傳統(tǒng)方法一次治愈率71.1%，新型沖洗器為90.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。>25月齡傳統(tǒng)方法一次治愈率55.6%，新型沖洗器為77.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表1 傳統(tǒng)淚道沖洗與改良淚道沖洗治療嬰幼兒先天性淚道阻塞療效比較

表2 傳統(tǒng)淚道探通加沖洗與改良淚道探通加沖洗治療嬰幼兒先天性淚道阻塞療效比較

2.4 兩種方法治療效果比較

綜合改良方法治療嬰幼兒先天性淚道阻塞1056例，一次性治愈率為98.1%(1036/1056)；傳統(tǒng)方法治療320例，一次性治愈率為79%(253/320)。綜合改良方法治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法(χ2= 150.37，P=0.000)。

2.5 新生兒淚道阻塞患兒在性別構(gòu)成及不同分娩方式構(gòu)成比較

男性新生兒發(fā)病率為56.3%(594/1056)，女性新生兒發(fā)病率為43.7%(462/1056)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 16.6，P=0.000)。剖宮產(chǎn)的發(fā)病率(68%，718/1056)大于自然分娩的新生兒(32%，338/1056)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 136.72，P=0.000)。

2.6 傳統(tǒng)與新型沖洗探通治療嬰幼兒先天性淚道阻塞并發(fā)癥比較

傳統(tǒng)組淚小點(diǎn)撕裂12例(3.75%)，眼瞼水腫36例(11.25%)，咳嗆窒息27例(8.44%)，角膜劃傷3例(0.94%)。改良組除2例眼瞼水腫，其余無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

目前治療嬰幼兒先天性淚道阻塞的方法很多，包括常規(guī)保守療法(按摩和局部滴抗生素)高壓沖洗術(shù)、淚道探通術(shù)、硅管留置術(shù)、淚囊鼻腔吻合術(shù)、內(nèi)窺鏡的應(yīng)用及近年來(lái)研究較多的球囊擴(kuò)張術(shù)、激光治療等。而加壓沖洗和探通是多數(shù)學(xué)者推崇的一種創(chuàng)傷小、易操作并行之有效的方法[3]。但綜合國(guó)內(nèi)外資料對(duì)嬰幼兒先天性淚道阻塞進(jìn)行淚道沖洗或探通時(shí)機(jī)爭(zhēng)論頗多，尤其是對(duì)年齡的選擇爭(zhēng)議較大。吳珠英[4]主張對(duì)<3個(gè)月的患兒多先采用淚囊按摩，滴眼藥保守治療。對(duì)>3個(gè)月的患兒在保守治療無(wú)效的情況下行淚道沖洗或加壓淚道沖洗，無(wú)效者再行淚道探通術(shù)。首都兒科研究所對(duì)1044例先天性淚囊炎患兒進(jìn)行年齡分組淚道探通術(shù)分析，認(rèn)為淚道探通術(shù)的適宜年齡應(yīng)在2～6個(gè)月之間[5]。于剛等[6]將探通的最佳年齡定在2個(gè)月～4個(gè)月。楊新懷等[7]主張3個(gè)月～6個(gè)月。喬彤等[8]主張3個(gè)月～8個(gè)月為宜。但有報(bào)道認(rèn)為一旦有膿性分泌物，即應(yīng)采取加壓沖洗或淚道探通治療。這樣能避免淚道組織炎性粘連的鼻淚管膜性組織纖維化增生。因?yàn)殡S著患兒年齡的增長(zhǎng)，阻塞的殘膜會(huì)越來(lái)越厚，伴隨的炎癥性瘢痕會(huì)使淚道出現(xiàn)廣泛而顯著的狹窄[5-6]。其主張?jiān)缙谙刃袦I道按摩、滴眼液等保守論者認(rèn)為患兒年齡較小手術(shù)操作難度大，容易造成淚道的醫(yī)源性損傷，同時(shí)患兒吞咽及呼吸運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，易導(dǎo)致沖洗液誤吸引發(fā)吸入性肺炎及窒息的可能[10]。我們通過(guò)大量查閱文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)，對(duì)先天性淚道阻塞發(fā)生新生兒淚囊炎的治療一般選擇2個(gè)月以后，較大多數(shù)選擇3個(gè)月以后甚至1周歲以后，施行淚道探通、加壓沖洗術(shù)。

通過(guò)以上臨床資料可以看出1歲以內(nèi)改良組與傳統(tǒng)組一次沖洗治愈率有顯著性差異，隨著年齡的增長(zhǎng)治愈率逐漸下降，表明嬰幼兒先天性淚道阻塞一旦確診后早期治療既能縮短病程，又提高一次治愈率。從表2可以看出2歲以內(nèi)一次性探通加沖洗成功率達(dá)到97%，明顯高于有作者報(bào)道的一次性治愈率85.6%[11]。尤其是對(duì)1月齡以內(nèi)患兒治愈率達(dá)100%。表明應(yīng)用新型淚道沖洗器加壓沖洗或淚道探通后再?zèng)_洗治療能明顯提高一次治愈率，而且沖洗、探通的時(shí)機(jī)大大提前。而2歲以上的患兒無(wú)論用傳統(tǒng)沖洗針還是新型沖洗器其治愈率明顯下降，而且療效比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。再次表明早期治療的重要性。我們認(rèn)為一旦確診為嬰幼兒先天性淚道阻塞，應(yīng)用新型淚道沖洗器即可采取加壓沖洗或淚道探通后再?zèng)_洗治療。最早年齡可以提前至出生后1周。

傳統(tǒng)的淚道沖洗是在患兒仰臥位中進(jìn)行，沖洗時(shí)只能通過(guò)觀察液體是否返流或者患兒是否有吞咽動(dòng)作來(lái)觀察淚道是否通暢，難以用足夠量的沖洗液沖洗淚道，難免會(huì)有淚道分泌物或碎屑的殘留，影響探通沖洗效果致使病程延長(zhǎng)。加之患兒哭鬧、頭部扭動(dòng)、不配合吞咽，操作難度大、易發(fā)生淚小點(diǎn)撕裂或形成假道。特別是3個(gè)月以內(nèi)嬰兒，存在造成嗆咳、窒息及吸入性肺炎等不良后果的較大可能。從表6可以看出傳統(tǒng)沖洗并發(fā)癥較多，致使患兒不能得到早期、安全、有效的治療。

改良后的淚道沖洗器由于針柄易固定，不易脫出淚道，不會(huì)發(fā)生淚小點(diǎn)撕裂或假道形成，因而眼瞼水腫的可能性大大降低。加壓沖洗時(shí)改變?cè)瓉?lái)的仰臥位為俯臥位或坐位沖洗，避免了咳嗆或窒息發(fā)生的可能。同時(shí)患兒采取坐臥低頭或俯臥低頭位，一是便于觀察淚道的暢通情況，二是便于加壓沖洗，藥液流速快，能夠徹底清除淚道分泌物。該沖洗器還因有20厘米長(zhǎng)的塑料延長(zhǎng)管，患兒頭部擺動(dòng)時(shí)有緩沖作用，并可在針頭留置狀態(tài)下反復(fù)沖洗淚道，將分泌物沖洗干凈。避免反復(fù)進(jìn)針，刺激淚小管，并可減少重復(fù)探通淚道的次數(shù)，減輕了患兒的痛苦，提高了一次治愈率。

綜上所述，經(jīng)過(guò)臨床治療分析表明，我們研制的新型淚道沖洗器治療嬰幼兒先天性淚道阻塞具有取位合理、不受年齡限制、操作簡(jiǎn)便、安全性好、并發(fā)癥少、治愈率高、縮短病程的優(yōu)勢(shì)，具有臨床推廣價(jià)值。

[1] 李鳳鳴，羅成仁.眼的先天異常[M].北京:人民出版社，1990:237-238.

[2] Baggio E, Ruban JM, Sandon K.Analysis of the efficacy of early probing in the treatment of symptomatic congenital lacrimal duct obstruction in infants. Apropos of 92 cases[J]. J Fr Ophtalmol, 2000,23(7):655-662.

[3] 劉家琦.實(shí)用眼科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 1984:230.

[4] 吳珠英.新生兒淚囊、淚道探通時(shí)機(jī)研究進(jìn)展[J]. 中外健康文摘, 2009,6(14):25.

[5] 趙曉簡(jiǎn)，邱國(guó)治.淚道探通術(shù)治療先天性淚囊炎治療時(shí)機(jī)的分析[J]. 眼科,2002,11(3)：157-159.

[6] 于剛，吳倩學(xué).新生兒淚囊炎淚道探通時(shí)機(jī)評(píng)估[J]. 中國(guó)實(shí)用眼科雜志, 2007,25(12):1335-1337.

[7] 楊新懷，周麗娜.嬰幼兒先天性淚囊炎鼻淚管探通術(shù)時(shí)機(jī)的選擇[J]. 中國(guó)中醫(yī)眼科雜志, 2005,15(3):164-165.

[8] 喬彤，張莉.淚道探通術(shù)治療先天性淚囊炎年齡的探討[J]. 眼外傷職業(yè)眼病雜志, 2001,23(2):192-193.

[9] 陳玉枝，崔龍江.嬰幼兒淚囊炎淚道探通手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇[J]. 山東醫(yī)藥, 2006,46(12):58-59.

[10] 范真. 332例先天性淚道阻塞治療結(jié)果分析[J].中國(guó)斜視與小兒眼科雜志,2008,16(1):33.