賈書方

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬聊城二院婦產(chǎn)科，山東 臨清 252600)

子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜腺體及其間質(zhì)細(xì)胞生長在子宮體腔以外的部位,幾乎可以生長在機體的各個器官，雖然是良性病變,但具有種植和侵蝕生長的特點,嚴(yán)重影響孕齡婦女的生活。近年來,隨著剖宮產(chǎn)率的上升,腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生亦有上升的趨勢。剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口及陰道分娩后的會陰切口瘢痕部位均可發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥，因此早期準(zhǔn)確地診斷子宮內(nèi)膜異位癥可以改善患者的生活質(zhì)量。

1 材料與方法

1．1 臨床資料 收集本院1996年2月～2007年12月間經(jīng)組織病理學(xué)證實的45例手術(shù)切口子宮內(nèi)膜異位癥。在本院做過手術(shù)者4例，余均在下級醫(yī)院做過手術(shù)。其中腹部切口術(shù)后42例，會陰側(cè)切口術(shù)后3例。就診年齡20～47歲，平均31歲。其中20～29歲7例(15.5%),30～39歲35例(77.7%),>40歲3例(6.8%)?；颊叱醮伟l(fā)現(xiàn)刀口腫物距手術(shù)時間為1～180個月，平均35個月。腫物直徑為0.2～3.0 cm，平均1.8 cm。

1．2 方法 整理原始資料，將患者的細(xì)胞學(xué)送檢單各項臨床資料進行整理和統(tǒng)計，邀請2位有多年臨床經(jīng)驗的細(xì)胞學(xué)主任醫(yī)師參照有關(guān)專著重新閱片，分析子宮內(nèi)膜異位癥的針吸細(xì)胞學(xué)特點及臨床特點，并進行歸納總結(jié)。

2 結(jié) 果

2．1 臨床特點 腫塊多位于皮下,觸及質(zhì)韌,有觸痛,呈圓形或橢圓形,邊界欠清。和月經(jīng)周期的關(guān)系：86.6%(39/45)的腫物有月經(jīng)相關(guān)周期性疼痛，主要癥狀是經(jīng)前及經(jīng)期腫塊增大，脹痛明顯，經(jīng)后腫塊縮小，疼痛消失；其中腹部切口即剖宮產(chǎn)后腫物37例，會陰側(cè)切口部位腫物2例，發(fā)生率分別為94.8%(37/39)和5.2%(2/39)。另外6例無月經(jīng)周期性疼痛，只是可觸及的壓痛性結(jié)節(jié)。

2．2 細(xì)胞學(xué)特點 根據(jù)病變囊實性不同，細(xì)胞學(xué)特點不一。腫物呈囊性時，吸出物為暗紅液體，較粘稠，涂片鏡下見較多含鐵血黃素細(xì)胞，有時伴感染可見較多中性粒細(xì)胞，內(nèi)膜樣腺體細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞少見。腫物呈實性結(jié)節(jié)時，涂片鏡下可見較多內(nèi)膜樣腺體細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞，含鐵血黃素細(xì)胞少。腫物呈囊實性時，穿到囊性區(qū)，涂片鏡下亦見較多含鐵血黃素細(xì)胞。如果吸凈囊液重復(fù)穿刺實性區(qū)，可見部分內(nèi)膜樣腺體細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞。

3 討 論

3．1 發(fā)病情況及發(fā)病機制 手術(shù)切口子宮內(nèi)膜異位癥相對少見,文獻[1]報道足月剖宮產(chǎn)后其發(fā)生率為0.03%～0.4%。會陰部子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率較低,國內(nèi)資料顯示其發(fā)生率為陰道分娩的0.87/萬，本組均發(fā)生于會陰側(cè)切口或裂傷瘢痕處。子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生機制目前仍不明確, 主要包括種植學(xué)說、血源-淋巴性散播學(xué)說、醫(yī)源性散播、基因?qū)W說、遺傳學(xué)說、免疫學(xué)說。目前內(nèi)膜種植學(xué)說已被醫(yī)學(xué)界公認(rèn)[2]。醫(yī)源性的散播即直接移植，剖宮產(chǎn)時用紗布用力清潔宮腔,產(chǎn)后刮宮均可將子宮內(nèi)膜移植至切口,引起子宮內(nèi)膜異位癥。

3．2 診斷

3.2.1 臨床診斷 典型的子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)為：(1)腹部剖宮產(chǎn)手術(shù)史和會陰部側(cè)切手術(shù)史， (2)切口部位的腫物，(3)腫物與月經(jīng)相伴的周期性疼痛或觸痛[3]。文獻[4-5]報道50%～100%患者有腫物的周期性疼痛,本資料中為86.6%。對于癥狀典型者，臨床通過詳細(xì)詢問病史可診斷。但對于癥狀不典型的子宮內(nèi)膜異位癥,臨床診斷較困難，易與其他疾病混淆,包括切口硬結(jié)、切口縫線肉芽組織、切口疝、膿腫、血腫、原發(fā)和轉(zhuǎn)移性癌等[4,6]。本組資料中6例癥狀不典型，有4例臨床醫(yī)師診斷為縫線肉芽組織而給予抗炎治療，因效果不明顯而針吸細(xì)胞學(xué)檢查確診。2例診斷為刀口硬結(jié)不予治療，因腫物漸長而給予針吸診斷。當(dāng)患者就診科別不同時診斷亦有差異，如果就診外科，問病史不詳很容易誤診。

3.2.2 B超輔助診斷 B超檢查可發(fā)現(xiàn)腹部切口周圍囊性或?qū)嵭园鼔K，內(nèi)低回聲，部分為囊實性，與周圍組織界限尚清，但無明顯包膜。有時侵入周圍組織形成強回聲，周圍有高阻血流，伴隨或不伴隨月經(jīng)周期出現(xiàn)大小變化[7]。CT檢查為實性或混合回聲，增強CT有時能顯示腫物內(nèi)出血，有時類似畸胎瘤。二者可用于病灶大小的精準(zhǔn)測量、病灶的浸潤深度、侵犯程度與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系?？筛鶕?jù)病史提示子宮內(nèi)膜異位癥，但特異性不強，尤其對于實性結(jié)節(jié)定性診斷率低。

3.2.3 細(xì)胞學(xué)診斷 細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查是子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)前最準(zhǔn)確的診斷方法[4,7-8]，且經(jīng)濟快捷。只要發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細(xì)胞及含鐵血黃素可以明確診斷[6]，還可以術(shù)前明確惡變的診斷,做好充分估計和準(zhǔn)備[8]。在針吸細(xì)胞學(xué)診斷過程中,應(yīng)將以上的細(xì)胞學(xué)特點與臨床資料相結(jié)合,不斷地觀察分析,總結(jié)經(jīng)驗,將會大大降低術(shù)前子宮內(nèi)膜異位癥的誤診率,為臨床提供準(zhǔn)確的診斷依據(jù),從而避免不必要的擴大手術(shù)切除。

3.3 預(yù)防和治療

3.3.1 預(yù)防 提倡產(chǎn)后母乳喂養(yǎng),因為產(chǎn)后體內(nèi)雌激素水平迅速下降,哺乳期卵巢功能恢復(fù)延緩,使得手術(shù)中可能散落的子宮內(nèi)膜失去激素的作用,不能種植生長,從而減少腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。另外在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)盡量保護好腹壁切口，胎盤娩出后將子宮挽出腹腔外，清理宮腔的紗布應(yīng)一次性使用；縫合子宮切口時不應(yīng)穿透子宮內(nèi)膜，縫合子宮的縫針和線不用于縫合腹壁，關(guān)腹前用生理鹽水沖洗腹腔和腹壁切口，吸凈腹腔沖洗液，關(guān)好腹膜后再次用生理鹽水沖洗腹壁切口。若經(jīng)陰道分娩胎盤娩出不全需清宮時，應(yīng)用紗布保護好會陰切口，縫合會陰切口前用生理鹽水沖洗切口后再縫合。在手術(shù)過程中注意減少宮內(nèi)物污染手術(shù)切口，盡量避免子宮內(nèi)膜種植，手術(shù)切口內(nèi)膜異位癥的發(fā)生是可以降低的。

3.3.2 治療 手術(shù)治療是較好的方法，切除病灶時要注意切除范圍超出病灶范圍1.5～2 cm，同時切除病灶周圍纖維結(jié)締組織，保證病灶徹底切除干凈。術(shù)后可以或不用藥物治療。對于有痛經(jīng)史的患者給予孕三烯酮2.5 mg口服,每周2次，連續(xù)用藥3月，能較好的控制子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀，減輕病人的心理負(fù)擔(dān)。

[1] Patterson GK,Winburn GB.Abnominal Wall endometriosis:Report of eight cases[J].Am Surg,1999,65(1):36-39.

[2] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:1267.

[3] 朱蘭,郎景和,楊雋鈞.切口部位子宮內(nèi)膜異位癥的臨床特點[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2003,83(19):1710-1711.

[4] Muzeyyen G, Fulya K, Esmen O. Incisional endometriosis After cesarean section,episiotomy and other gynecologic procedures[J]. J Obstet Gynaecol Res,2005,31 (5) : 471-475.

[5] Erkan N, Haciyanli M, Sayhan H. Abdominal wall endometriomas[J]. Inter J Gynecol Obstet, 2005,89(1):59-60.

[6] Ahmet K, Esra A, Soykan A. Abdominal wall endometriosis:a diagnositic dilemma for surgeons[J]. Med Princ Pract, 2005,14(6):434-437.

[7] Ray GB,Vellore SP, Ajay KS. Abdominal wall endometriomas[J]. Am J Surg, 2003,185 (6): 596-598.

[8] Maurice M, Nicolas SB, Thomas M. Cystadenocarcinoma of the abdominal wall following caesarean section:case report and review of the literature[J].Gynecol Oncol,2003,91(2):438-443.