杜振蘭，王其軍，李 麗

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院心內(nèi)科，山東 泰安 271000)

心力衰竭是影響人類健康的主要疾病之一，有較高的發(fā)病率及死亡率。醫(yī)藥治療可以使心衰患者臨床癥狀得到改善，但這種改善經(jīng)常由于患者不可預(yù)料的猝死而終止。因此心力衰竭的治療強(qiáng)調(diào)早期針對(duì)不同階段進(jìn)行治療。在眾多的心衰預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)中，心電圖操作簡(jiǎn)便，快速無(wú)創(chuàng)，可以用于心衰患者預(yù)后的初步評(píng)價(jià)。本研究旨在探討慢性心力衰竭患者隨心功能級(jí)別的增加QRS波群時(shí)限、QT離散度的變化及心律失常的關(guān)系，進(jìn)一步探討QRS波群時(shí)限延長(zhǎng)對(duì)心力衰竭患者的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象

2006年6月至2009年5月在我院住院的慢性心衰患者98例，其中男性59例，女性39例，年齡42～75歲，平均年齡58.6±7.9歲，病程最長(zhǎng)26年，最短2個(gè)月，平均病程35.6±68.4天。入選病例的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)NYHA分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)，心衰患者的基礎(chǔ)病因主要包括缺血性心肌病、擴(kuò)張型心肌病及高血壓心臟病等。

1.2檢查項(xiàng)目

所有入選病例自主心律時(shí)，均行常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖及24小時(shí)十二導(dǎo)聯(lián)同步動(dòng)態(tài)心電圖檢查，收集心電圖資料。

常規(guī)心電圖檢查：采用日本光電公司的9130P標(biāo)準(zhǔn)12 導(dǎo)聯(lián)體表心電圖機(jī)(走紙速度25 mm/s，刻度0.1 mV/mm)，由同1名技術(shù)員對(duì)所有病例記錄心電圖資料并進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量，QRS時(shí)限從12導(dǎo)聯(lián)中QRS波群最早的點(diǎn)測(cè)到最晚的點(diǎn)。

動(dòng)態(tài)心電圖檢查：采用北京世紀(jì)今科醫(yī)療器械有限公司的MIC-12H動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)，對(duì)以上患者進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，由同1名技術(shù)員對(duì)所有病例的動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行分析并統(tǒng)計(jì)其惡性心律失常的發(fā)生情況，并追蹤其住院期間心臟病事件(即住院期間20天內(nèi)發(fā)生急性心力衰竭、急性心肌梗死、心源性猝死)發(fā)生情況。

1.3病例分組

1.3.1依據(jù)NYHA分級(jí)將入選的98例慢性心衰患者分成3組：

A組：NYHA分級(jí)為Ⅱ級(jí)，收入病例32例，其中男性18例，女性14例，平均年齡50.6±8.2歲。

B組：NYHA分級(jí)為Ⅲ級(jí)，收入病例43例，其中男性26例，女性17例，平均年齡58.7±7.8歲。

C組：NYHA分級(jí)為Ⅳ級(jí)，收入病例23例，其中男性15例，女性8例，平均年齡65.7±5.1歲。

1.3.2依據(jù)有無(wú)惡性心律失?；蛐呐K病事件發(fā)生，將入選的98例慢性心衰患者分成2組：

D組：無(wú)惡性心律失常及心臟病事件發(fā)生，收入病例47例，其中男性28例，女性19例，平均年齡51.8±9.3歲。

E組：有惡性心律失?；蛐呐K病事件發(fā)生，收入病例52例，其中男性29例，女性23例，平均年齡53.6±10.6歲。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1各分組間年齡、性別，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著差異。A組、B組、C組的QRS波群時(shí)限、QTd值與惡性心律失常及心臟病事件發(fā)生率見表1。

表1 NYHA分級(jí)時(shí)QRS波群時(shí)限、QTd、惡性心律失常及心臟病事件發(fā)生率

注：與A組比較，*P<0.01；與B組比較，#P<0.01；△P<0.05。

結(jié)果顯示：(1)A組與B組、C組各組間兩兩比較的QRS波群時(shí)限差別有顯著意義(P均<0.01)；(2)與A組比較， B組的QTd差別沒有顯著意義(P>0.05)，C組的QTd差別有顯著意義(P<0.01)；與B組比較，C組的QTd差別有顯著意義(P<0.05)；(3)與A組比較，B組、C組的惡性心律失常及心臟病事件的發(fā)生率差別具有顯著性意義(P均<0.01)；與B組比較，C組的惡性心律失常及心臟病事件的發(fā)生率增大有顯著性意義(P<0.01，P<0.05)。隨著NYHA分級(jí)的增大，QRS波群時(shí)限和QTd值增大，惡性心律失常發(fā)生率增高。

2.2有無(wú)惡性心律失?；蛐呐K病事件發(fā)生的QRS波群時(shí)限、QTd值見表2。

表2 惡性心律失?；蛐呐K病事件發(fā)生與QRS波群時(shí)限及QTd

注：與D組比較，*P<0.01。

結(jié)果顯示：與D組比較，E組的QRS波群時(shí)限、QTd差別均有顯著性意義(P均<0.01)。相對(duì)于無(wú)惡性心律失常或心臟病事件發(fā)生的慢性心衰患者，有惡性心律失?；蛐呐K病事件發(fā)生的慢性心衰患者的QRS波群時(shí)限和QTd值明顯增大。

3 討 論

QRS波群時(shí)限可反映心室不同部位心肌細(xì)胞除極時(shí)間，QRS波群時(shí)限延長(zhǎng)提示心室除極不均一性增加，QT間期離散度(QTd)可反映心室不同部位心肌細(xì)胞復(fù)極的時(shí)間差異，QTd增大提示心室復(fù)極不均一性增加。QRS波群時(shí)限延長(zhǎng)在慢性心衰患者并不少見，文獻(xiàn)報(bào)道在14%～47%之間，一般認(rèn)為接近30%[1]。惡性心律失常通常是指心臟病患者出現(xiàn)陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)、Ⅱ°～Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重的心臟節(jié)律紊亂，極大影響心臟正常搏動(dòng)和泵血功能，從而引起一系列因全身供血不足而產(chǎn)生的癥狀和體征，甚至導(dǎo)致死亡。

QRS波群為整個(gè)心室除極的綜合波，其時(shí)限的延長(zhǎng)為多因素作用的結(jié)果。有研究發(fā)現(xiàn)慢性心衰患者QRS時(shí)限延長(zhǎng)，通常伴有基礎(chǔ)心臟病變，可能與病人年齡較大，多合并糖尿病、多支血管病變，引發(fā)嚴(yán)重心肌缺血、損傷有關(guān)[2]。心肌細(xì)胞的復(fù)極過程并非完全同步，因而產(chǎn)生了心肌細(xì)胞不應(yīng)期的不均一性，反映在體表心電圖上即QTd。QTd為心電圖上最大QT間期與最小QT間期之差，是一個(gè)反映心室興奮恢復(fù)的不同步性或心室復(fù)極的不均一性的概念。慢性心力衰竭患者由于心功能減退、室壁張力增加、心肌長(zhǎng)期的缺血、缺氧會(huì)對(duì)心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)以及心肌復(fù)極的不均一性產(chǎn)生影響。既往研究[3]顯示，慢性心衰患者的QRS波時(shí)限和左室射血分?jǐn)?shù)之間存在負(fù)相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，隨著心功能分級(jí)的增加，QRS波群時(shí)限明顯增加，QTd亦顯著增大，發(fā)生惡性心律失常及心臟病事件的幾率都明顯增大；而且發(fā)生惡性心律失常或心臟病事件的患者QRS波群時(shí)限、QTd也明顯增大，進(jìn)一步說明QRS波群時(shí)限增加、QTd增大與惡性心律失常及心臟病事件的發(fā)生有著密切的關(guān)系。由此可見，QRS波群時(shí)限的延長(zhǎng)和QTd的增大可反映慢性心力衰竭患者心功能受損的嚴(yán)重程度，可以用于心衰患者預(yù)后的初步評(píng)價(jià)。

已有研究證實(shí)[4]，心室復(fù)極離散度增加與室性心律失常的發(fā)生密切相關(guān)，因而被認(rèn)為是一個(gè)重要的致心律失常機(jī)制。但QRS波群時(shí)限的致心律失常機(jī)制是否與QTd有關(guān)，還有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

[1] 趙蘭婷，張萍，李學(xué)斌，等.QRS波時(shí)限對(duì)慢性心力衰竭患者的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2007，1(3)：16-19.

[2] Shenkman HJ, PampatiV, KhandelwalAK, et al. Congestive heart failure and QRS duration: establishing p rognosis study[J].Chest,2002, 122: 528-530.

[3] 魏妤，頊志敏，等. 非ST段抬高急性心肌梗死病人QRS時(shí)限延長(zhǎng)的臨床特點(diǎn)分析[J].中國(guó)醫(yī)刊，2004，39 (6)∶23-24.

[4] 劉卓華．高血壓左室重構(gòu)與室性心律失常的關(guān)系[J]．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，1999，9(8)：8-9.