劉 鵬,李 勇

(棗莊市立醫(yī)院骨外科，山東 棗莊 277102)

近年來(lái),隨著交通和工業(yè)的發(fā)展,青壯年股骨頸骨折逐年增多。創(chuàng)傷機(jī)制多為高能量暴力損傷,骨折后錯(cuò)位嚴(yán)重,不容易嵌插,復(fù)位困難。同時(shí)髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織受到嚴(yán)重的損害,往往在傷后不久就可發(fā)生股骨頭、頸的血管栓塞而影響其營(yíng)養(yǎng)血運(yùn)，易發(fā)生骨折不愈合及股骨頭壞死。我科對(duì)2001年6月～2009年6月期間治療共計(jì)138例青壯年股骨頸骨折病例進(jìn)行隨訪后，通過(guò)對(duì)照研究，探討兩種治療方式臨床應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取我科自2001年6月～2009年6月期間收治股骨頸骨折138例(140髖)。男84例，女55例。年齡18～52歲，平均34.3歲。單側(cè)137例,雙側(cè)2例。按Garden分型:Ⅰ型21髖Ⅱ型50髖，Ⅲ型47髖,Ⅳ型22髖。新鮮囊內(nèi)型股骨頸骨折113例，左髖78例，右髖62例。致傷原因：車(chē)禍傷41例，墜落傷53例，跌倒摔傷23例，壓軋傷18例。所有病例傷后至手術(shù)時(shí)間2～28天，平均5天。所有均采用空心釘固定，其中改良股方肌骨瓣移植結(jié)合空心釘固定治療68例(69髖)；單純空心釘固定治療70例(71髖)。兩組患者性別、年齡、骨折類(lèi)型、骨折至手術(shù)時(shí)間等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。

1.2治療方法

1.2.1改良股方肌骨瓣移植并空心釘內(nèi)固定 硬膜外麻醉下，半俯臥位，患側(cè)在上，作髖關(guān)節(jié)后側(cè)Moore切口，長(zhǎng)約20 cm進(jìn)入，依次分開(kāi)臀大肌，內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)顯露諸外旋肌，部分切斷梨狀肌，上下籽肌及閉孔內(nèi)肌，鑒別股方肌邊緣，顯露股骨頸骨折端，清理碎骨片，用特制定位器 鉤住股骨頸遠(yuǎn)斷端，于轉(zhuǎn)子下2 cm打入導(dǎo)針2～3枚至骨折端，直視下復(fù)位，打入導(dǎo)針過(guò)骨折端1 cm，C型臂下定位準(zhǔn)確，中心置針，據(jù)股骨頸后壁缺損程度，沿股骨頸方向鑿1.5 cm×5 cm×1.5 cm骨槽，游離股方肌至股骨粗隆后側(cè)止點(diǎn)，在其周?chē)秒姷肚虚_(kāi)骨膜約2 cm×6 cm，骨刀鑿取相應(yīng)大小長(zhǎng)方形骨塊與股方肌保持連續(xù)，操作時(shí)注意緊靠股骨大粗隆以保護(hù)居于大粗隆與坐骨結(jié)節(jié)間的坐骨神經(jīng)。植入股方肌骨瓣于股骨頸后側(cè)骨缺損區(qū)，沿導(dǎo)針打入空心釘2枚至股骨頭內(nèi)加壓固定，固定骨折的同時(shí)固定植骨塊，空心釘頭端至關(guān)節(jié)面下約0.5 cm，退出導(dǎo)針，在直視、透視下查穿釘位置、角度、深度適中，骨折固定牢固，被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)不受限，逐層縫合切口。

1.2.2閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定 硬膜外麻醉，C臂X線機(jī)透視下外展內(nèi)旋患肢，復(fù)位滿(mǎn)意后，取股骨大粗隆下小切口，在C臂X線機(jī)透視下沿股骨頸方向置入3枚導(dǎo)針。常規(guī)鉆孔和攻絲，沿導(dǎo)針置入3枚空心釘，尖端位于股骨頭下關(guān)節(jié)面0.5 cm，螺紋要超過(guò)骨折線。退出導(dǎo)針，被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)不受限，縫合皮膚小切口。

1.3術(shù)后 患側(cè)牽引或穿丁字鞋維持肢體于中立位，3周后撤除固定，開(kāi)始在床上作各方向關(guān)節(jié)、肌肉功能練習(xí)，一般8～12周扶拐逐漸下地活動(dòng)，3月后據(jù)X線復(fù)查骨折愈合情況，1年后，經(jīng)X線復(fù)查證實(shí)骨折愈合后逐漸棄拐行走。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

全部138例患者經(jīng)隨訪12～54月，平均28月。改良股方肌骨瓣移植治療組69例患者，5例因復(fù)位與固定不良而失敗，后改為人工股骨頭置換；1例因過(guò)早下地活動(dòng)致股骨頭壞死，其余63例患者全部愈合(包括股骨頸變短者3例)，治愈率為91%。單純空心釘固定組71例患者，有23例出現(xiàn)股骨頭無(wú)菌性壞死，愈合48例，治愈率為68%。改良股方肌骨瓣聯(lián)合空心釘治療組明顯優(yōu)于單純空心釘治療組(χ2=11.97，P<0.01)。

3 討 論

青壯年股骨頸骨折多因強(qiáng)大的暴力所致，骨折多伴有明顯移位，周?chē)浗M織損傷嚴(yán)重，且關(guān)節(jié)囊內(nèi)出血，壓力增高，股骨頭血運(yùn)發(fā)生嚴(yán)重障礙。骨折不愈合率及股骨頭缺血壞死率均高于老年人股骨頸骨折。因股骨頸骨折而致股骨頭缺血壞死發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道各不相同，總發(fā)生率約為20%～40%[1]。股骨頭骨折后骨折的愈合及股骨頭是否成活取決于殘留血供的保護(hù)和股骨頭血供的重建[2]。股骨頭血運(yùn)的重建主要有血管束移植和肌骨瓣移植兩種方式。血管束移植因其操作相對(duì)復(fù)雜，創(chuàng)傷較大難以臨床推廣。由Meyers于1967年首創(chuàng)的股方肌骨瓣移植術(shù)，經(jīng)數(shù)十年的臨床應(yīng)用證明對(duì)局部血供改善效果明顯。我們體會(huì)股方肌骨瓣有以下優(yōu)點(diǎn)：①股方肌短而寬，呈扁平，無(wú)腱行部分，附麗面積大，血供比較充足，能比較理想地重建股骨頸血供系統(tǒng)。②附麗骨質(zhì)較為豐富，所供骨量足以充填骨折后的股骨頸后部因壓縮、塌陷所造成的骨缺損。股骨頸粉碎性骨折常在股骨頸后方有粉碎骨片而股方肌肌骨瓣的植入恰好填充了骨折缺損區(qū)，增加了骨折端的穩(wěn)定性[3]。③骨瓣的供部到受部距離短，蒂短旋轉(zhuǎn)角度小(約30°)，轉(zhuǎn)移后的血供不會(huì)因牽拉、壓迫造成損害。④植骨塊騎跨骨折線十字交叉與股骨頸軸垂直，使之有一定的支撐力。我們采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，直視下容易達(dá)到解剖復(fù)位。同時(shí)清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，利于靜脈回流，防止股骨頭壞死。先復(fù)位，再根據(jù)股骨頸骨折破壞情況，取適宜股方肌骨瓣植入，避免了因植骨塊遮擋造成的復(fù)位不便及根據(jù)骨塊開(kāi)槽損傷股骨頸后方血管可能，股骨頸得到有效支撐。空心螺釘具有螺紋深，螺距寬，抓持力強(qiáng)的特點(diǎn)，且螺釘直徑較小，對(duì)骨質(zhì)及髓內(nèi)血管損傷小，多枚螺釘立體固定，穩(wěn)定性好，能使骨折端緊密靠攏，防止股骨頭旋轉(zhuǎn)及下沉[2]。螺釘?shù)目招挠袦p壓的作用，減少了因髓腔壓力增高所導(dǎo)致的股骨頭缺血壞死的可能。因其內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，不需外固定，能早期下床活動(dòng)，減少臥床并發(fā)癥，促進(jìn)骨折愈合。目前空心螺釘固定被國(guó)際上公認(rèn)為治療青壯年股骨頸骨折的首選方法。2～3枚空心加壓螺釘可防止頭部旋轉(zhuǎn)，產(chǎn)生堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，同時(shí)輔以帶血供的皮質(zhì)骨塊，可以較好地提供骨性支架具有生物的固定作用[4]。我們利用空心螺釘抓持力強(qiáng)、穩(wěn)定性好等特點(diǎn)，固定骨折塊，使斷端緊密靠攏，肌骨瓣固定確切，有利于早期負(fù)重和愈合。利用特制的定位器鉤住股骨頸遠(yuǎn)側(cè)斷端，于大轉(zhuǎn)子下2 cm打入克氏針引導(dǎo)，增加空心釘置入的準(zhǔn)確性，并使操作更加簡(jiǎn)便，易于掌握。

及時(shí)的減壓、良好的復(fù)位和牢靠的固定是治療青壯年股骨頸骨折的關(guān)鍵。改良股方肌骨瓣移植結(jié)合空心釘內(nèi)固定的方式通過(guò)先復(fù)位后植骨的順序，降低了關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，同時(shí)減少了股骨頸后方血管不必要的損傷，肌骨瓣的植入明顯改善了股骨頭局部血供；植骨塊對(duì)于缺損區(qū)的填充，進(jìn)一步增強(qiáng)骨折端的穩(wěn)定性，加速骨爬行替代；定位器使空心釘固定準(zhǔn)確，減少骨瓣移動(dòng)，從而達(dá)到了促進(jìn)骨折愈合，減少青壯年股骨頭壞死的目的。

圖1 定位器圖片

[1] 吳克儉，侯樹(shù)勛．骨科實(shí)用內(nèi)固定技術(shù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社．2007.1031.

[2] 榮國(guó)成，王秉武．骨折[M] .北京：人民衛(wèi)生出版社．2004．906-908.

[3] 張振興，張碧煌，嚴(yán)照明．空心釘固定加股方肌肌骨瓣移植治療青壯年股骨頸骨折[J]．中國(guó)矯形外科雜志,2005,13(4)：270-272.

[4] 陳家祿,彭昊,劉世清．股骨頸骨折內(nèi)固定物的力學(xué)對(duì)比及療效分析[J]．骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1999,14(5) :309-310.