趙文華

(泰安市中醫(yī)二院口腔科，山東 泰安 271000)

當(dāng)乳牙患牙髓炎或根尖周炎時(shí)，可以通過(guò)根管治療術(shù)避免乳牙早失，而準(zhǔn)確測(cè)量根管工作長(zhǎng)度是乳牙根管治療成功的關(guān)鍵因素之一。由于乳牙的牙根在替換期有生理性吸收，且其吸收呈間斷性，有活動(dòng)期和靜止期，靜止期時(shí)局部骨組織和牙骨質(zhì)增殖，此外，根尖周病、牙合 創(chuàng)傷等可使乳牙的牙根病理性吸收，因此，很難通過(guò)傳統(tǒng)的手感法測(cè)定乳牙根管工作長(zhǎng)度。而且兒童的合作性差，拍片法也很難測(cè)定乳牙根管工作長(zhǎng)度，而且拍片法很難發(fā)現(xiàn)細(xì)小的牙根吸收，尤其是吸收發(fā)生在唇舌側(cè)時(shí)。電測(cè)法具有方便、準(zhǔn)確、無(wú)痛、無(wú)射線等優(yōu)點(diǎn)，在恒牙根管測(cè)量的研究已非常深入。但是，關(guān)于根尖定位儀是否能準(zhǔn)確測(cè)定乳牙根管工作長(zhǎng)度的報(bào)道卻很少。本試驗(yàn)在體外用Raypex 5根尖定位儀對(duì)乳牙工作長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，對(duì)其準(zhǔn)確性進(jìn)行初步研究。

1 資料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象

門(mén)診收集新拔除乳牙90顆，其中乳前牙30顆，乳磨牙60顆。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)根折及縱裂，未做過(guò)牙髓治療，牙體無(wú)陳舊充填修復(fù)材料。排除標(biāo)準(zhǔn)：牙齒根尖吸收>1/3。納入標(biāo)準(zhǔn)的共144個(gè)根管，根據(jù)有無(wú)根尖吸收分為甲組(根尖無(wú)吸收組，70個(gè)根管)及乙組(根尖吸收組，74個(gè)根管)。4℃ 0.9%生理鹽水中浸泡備用。

1.2 實(shí)驗(yàn)牙準(zhǔn)備

90顆離體乳牙，常規(guī)開(kāi)髓、揭頂、去髓，金剛砂車(chē)針將冠部磨平形成參考平面。10號(hào)或15號(hào)K銼插入根管直至在40倍放大鏡(MJ-40×，上海美精電子有限公司，中國(guó))下觀察到K銼尖端平齊根尖孔為止，固定浮標(biāo)，精確度0.02 mm游標(biāo)卡尺測(cè)量長(zhǎng)度，重復(fù)3次取平均值，將此值減去0.5 mm記為根管實(shí)際工作長(zhǎng)度。

1.3 電測(cè)根管工作長(zhǎng)度

20 g無(wú)糖瓊脂、1.43 gNaH2PO4·H20、0.18g KH2PO4與1 L生理鹽水混合，加熱至80℃使成為2%液態(tài)瓊脂凝膠。選取容量500 ml的樹(shù)脂瓶，蒸餾水沖洗干凈自然干燥，樹(shù)脂瓶側(cè)壁安裝參考電極備用。實(shí)驗(yàn)裝置參考鐘立麗[1,2]等的實(shí)驗(yàn)裝置。

離體牙固定于樹(shù)脂瓶?jī)?nèi),之前準(zhǔn)備的液態(tài)瓊脂小心注入樹(shù)脂瓶?jī)?nèi),使瓊脂平面和實(shí)驗(yàn)牙釉牙骨質(zhì)界平齊,冰箱內(nèi)冷藏2 h。2.5%次氯酸鈉浸潤(rùn)根管，15號(hào)K銼插入根管，用Raypex 5(VDW，Munich德國(guó))確定電測(cè)根管工作長(zhǎng)度，嚴(yán)格按照廠家說(shuō)明書(shū)操作。重復(fù)測(cè)量3次取平均值。計(jì)算電測(cè)值與實(shí)際工作長(zhǎng)度的差值D。D為負(fù)值表示電測(cè)值小于實(shí)際值，正值表示電測(cè)值大于實(shí)際值。D值在±0.5 mm范圍確定為準(zhǔn)確。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，統(tǒng)計(jì)D值在±0.5 mm和±1.0 mm的百分比，計(jì)算Raypex 5根尖定位儀測(cè)量2組的準(zhǔn)確率。兩組等級(jí)資料進(jìn)行非參數(shù)的Wilcoxon檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

Raypex 5根尖定位儀測(cè)量2組的工作長(zhǎng)度與肉眼下測(cè)量的根管長(zhǎng)度的差值D位于不同區(qū)間的例數(shù)和百分比見(jiàn)表1。甲組在±0.5 mm的準(zhǔn)確率為95.7%。乙組±0.5 mm的準(zhǔn)確率為91.9%，甲組的準(zhǔn)確率高于乙組的準(zhǔn)確率，但Wilcoxon檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 Raypex 5根尖定位儀測(cè)量值和實(shí)際值的差值D在不同區(qū)間的例數(shù)及百分比

注：負(fù)值表示電測(cè)值小于實(shí)際值，正值表示電測(cè)值大于實(shí)際值。 Wilcoxon檢驗(yàn)：u=0.99,P=0.32。

3 討 論

常用的根管長(zhǎng)度測(cè)定法有手感法、x線法、電測(cè)法等。手感法通過(guò)術(shù)者的手感和患者的痛覺(jué)來(lái)確定根管工作長(zhǎng)度，受多種因素影響，準(zhǔn)確性差，很少單獨(dú)使用。X線法是通過(guò)診斷絲與牙的實(shí)際長(zhǎng)度和X線片上長(zhǎng)度比值以確定根管工作長(zhǎng)度，要求X線投射時(shí)角度正確，是傳統(tǒng)的、亦較為準(zhǔn)確的測(cè)量方法，但有其一定的局限性。X線法只能提供根管的二維圖像，且準(zhǔn)確性受攝片技術(shù)的影響。當(dāng)X線片不清晰時(shí)，通過(guò)根尖位置估計(jì)牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界(根管最狹窄處)，難以確定根管長(zhǎng)度，特別是根尖孔偏于唇舌側(cè)且離根尖較遠(yuǎn)時(shí)，極易發(fā)生超擴(kuò)、超填等不良后果。

人牙周膜與口腔黏膜之間電阻值恒定為6.5 kQ，根管長(zhǎng)度電測(cè)法就是根據(jù)根管內(nèi)阻抗的這一變化規(guī)律來(lái)確定根尖孔的位置。根管長(zhǎng)度電測(cè)法最早探索在1916年，距今已發(fā)展到第4代產(chǎn)品。第1代和第2代電子根尖定位儀易受多種因素影響且準(zhǔn)確率低。目前臨床上常用的第3代電測(cè)儀，如Root ZX，是以雙頻交流阻抗為原理設(shè)計(jì)，穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性均較高。但其不足之處在于當(dāng)根管內(nèi)存在電解質(zhì)的時(shí)候，其準(zhǔn)確性會(huì)隨著根尖孔直徑的增大而下降。以多頻交流阻抗為原理設(shè)計(jì)的第4代電測(cè)儀，如Propex、Neosono、Ultima EZ、Raypex 5等，它的內(nèi)置電阻由電容器和電阻器2部分組成，可消除許多影響因素的誤差，其準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性比第3代電測(cè)儀高。本實(shí)驗(yàn)使用的Raypex-5即是以多頻交流阻抗為原理設(shè)計(jì)的第四代根尖定位儀。牙齒工作長(zhǎng)度電測(cè)法是根據(jù)阻抗原理建立的，黃力子[3]認(rèn)為牙周膜與口腔粘膜之間的電阻恒定是一個(gè)與生物特性無(wú)關(guān)的物理電學(xué)現(xiàn)象。本研究模型以瓊脂生理鹽水介質(zhì)模擬人牙周膜電阻特征，經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明這種模型是準(zhǔn)確可靠的[1,2]。

影響根尖定位儀準(zhǔn)確率的因素有很多，如根尖周骨吸收、根尖孔過(guò)大、意外穿孔、根管內(nèi)潮濕或有側(cè)副根管等。大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，根管內(nèi)電解質(zhì)對(duì)第4代電測(cè)儀準(zhǔn)確性沒(méi)有影響，但能否準(zhǔn)確測(cè)量乳牙和根尖開(kāi)放牙尚有爭(zhēng)議。Kielbassa等[4]發(fā)現(xiàn)用根尖定位儀測(cè)量乳牙根管工作長(zhǎng)度時(shí)發(fā)現(xiàn)，電測(cè)值與實(shí)際值相等或稍短(距解剖性根尖孔平均0.98 mm)，但這種差異無(wú)臨床意義。周艷[5]等對(duì)乳牙的研究也有相似結(jié)果，且這個(gè)結(jié)果不受牙位、牙髓有無(wú)活力以及牙根有無(wú)吸收的影響。Goldberg 等[6]體外實(shí)驗(yàn)表明，根尖定位儀能在模擬根尖吸收或人工去除根尖狹窄的牙根中準(zhǔn)確測(cè)量根管長(zhǎng)度。Frank等[7]表明在臨床上使用電子測(cè)量?jī)x對(duì)于那些根尖區(qū)破壞的牙齒測(cè)量其工作長(zhǎng)度沒(méi)有出現(xiàn)任何問(wèn)題，認(rèn)為即使根尖狹窄區(qū)消失，但根管的錐度沒(méi)有改變，K銼末端還能碰到根管壁，所以根尖定位儀依然能夠準(zhǔn)確測(cè)量工作長(zhǎng)度。但Dunlap等[8]在臨床上研究根管測(cè)量?jī)x測(cè)量活髓牙和死髓牙的工作長(zhǎng)度，發(fā)現(xiàn)死髓牙工作長(zhǎng)度超出根尖狹窄區(qū)1.5 mm，同時(shí)這些死髓牙根尖狹窄區(qū)都被嚴(yán)重破壞而消失，認(rèn)為根尖狹窄區(qū)的消失使根尖定位儀不能夠準(zhǔn)確地測(cè)量到根尖孔阻抗的變化，會(huì)造成工作長(zhǎng)度的超長(zhǎng)。孫馳[9]等在體外模擬根尖吸收或人工去除根尖狹窄的牙根，比較Root ZX，Propex，Justy II和Raypex 5 4種根尖定位儀測(cè)量根尖受破壞牙齒工作長(zhǎng)度的準(zhǔn)確性，所得數(shù)據(jù)與解剖鏡下測(cè)量的實(shí)際數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，4種根尖定位儀對(duì)于根尖破壞的牙齒測(cè)量準(zhǔn)確性比根尖完整的牙齒要低，相比之下Raypex 5的準(zhǔn)確性比較高。筆者分析，Raypex 5較高的準(zhǔn)確性一方面在于采用了新的根尖定位原理，第5代多頻根尖定位儀原理是測(cè)量5個(gè)不同信號(hào)頻率下，根管內(nèi)的阻力變化，當(dāng)根管內(nèi)阻力反應(yīng)從最初值變化到另一阻抗值時(shí)，根尖定位儀的相—角檢測(cè)就能夠計(jì)算出根尖的位置，同時(shí)，它還能夠通過(guò)其信號(hào)頻率檢測(cè)根管內(nèi)的情況，當(dāng)根管預(yù)備達(dá)到較滿意的狀況時(shí)，能夠給以提示，因此，Raypex 5顯示出較高的測(cè)定準(zhǔn)確性。本研究中對(duì)于根尖狹窄區(qū)未破壞的牙齒，即甲組，Raypex 5的準(zhǔn)確率為95.7%，對(duì)于根尖狹窄區(qū)破壞的牙齒，即乙組，Raypex 5的準(zhǔn)確率為91.9%，甲組的準(zhǔn)確率雖高于乙組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這與Kielbassa、周艷等的研究結(jié)果一致。

對(duì)評(píng)價(jià)根尖定位儀測(cè)定乳牙根管工作長(zhǎng)度精確度的標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)定論。根尖定位儀測(cè)量根管工作長(zhǎng)度時(shí)是以生理性根尖孔為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于恒牙，目前普遍采用±0.5 mm作為評(píng)價(jià)根尖定位儀精確度的標(biāo)準(zhǔn)， Shabahang[10]研究表明，在±1 mm 以內(nèi)亦是可以接受的。對(duì)于乳牙，Rodd等[11]認(rèn)為根管治療的工作長(zhǎng)度應(yīng)以根管實(shí)際長(zhǎng)度的2/3或距根尖2～3 mm處為宜。本研究除甲組有1例比實(shí)際值長(zhǎng)外，其余均比實(shí)際值小，且誤差均在2 mm范圍內(nèi)，參照以往標(biāo)準(zhǔn)，可以認(rèn)為使用Raypex 5根尖定位儀能有效測(cè)量乳牙工作長(zhǎng)度。因?yàn)橛捎谌檠栏猩硇缘母馕眨姕y(cè)值略低有利于保護(hù)繼承恒牙胚等根尖周組織和避免將感染推出根尖孔。

由于本實(shí)驗(yàn)是用離體牙體外模擬口腔粘膜，而臨床上根尖吸收有不同的形態(tài)、大小和方向，根尖吸收區(qū)往往還有肉芽組織的存在，因此其實(shí)際應(yīng)用效果還需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)和更多的臨床案例證明，臨床上遇到上述情況，最好應(yīng)結(jié)合診斷絲照相方法來(lái)確定工作長(zhǎng)度，不應(yīng)單純依賴一種測(cè)量方法。

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