任國平 張 彤 畢冬華

中西藥聯(lián)合治療妊娠期肝內膽汁淤積癥32例療效觀察

任國平 張 彤 畢冬華

目的探討中西藥聯(lián)合治療妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）的療效。方法對新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院2006年1月至2009年6月發(fā)生的55 例ICP病例進行回顧性分析，分為治療組（32例） 和未治療組（23例），對其生化指標及妊娠結局進行比較。結果治療組治療后的ALT、AST、TBA較治療前和未治療組均有明顯下降，差異有顯著性；治療組羊水糞染發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率及產(chǎn)后出血率明顯低于

未治療組。結論對ICP的早期中西藥聯(lián)合治療，適時終止妊娠可以改善圍生兒預后，也可降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

妊娠期肝內膽汁淤積癥；圍生兒；窒息

妊娠期肝內膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢和黃疸為特征，主要危害胎兒，使圍生兒發(fā)病率和病死率增高[1]。新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院采用中西藥聯(lián)合治療ICP取得較好療效，特介紹如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

2006年1月至2009年6月在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院產(chǎn)科住院的孕婦確診為ICP的孕婦55例。平均年齡（26.5±3.2）歲，38例為初產(chǎn)婦，17例為經(jīng)產(chǎn)婦，發(fā)病孕周24～37周，平均（31.2±2.9）周。

1.2 ICP診斷標準

依據(jù)《中華婦產(chǎn)科學》的標準：①妊娠中、晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢或伴有不同程度的黃疸；②實驗室檢查血清總膽汁酸水平升高（＞20μmol/L），或伴轉氨酶輕到中度升高；③妊娠是引起皮膚瘙癢及生化檢查異常的惟一原因；④妊娠終止后癥狀體征迅速消失，原生化檢查值恢復正常[2]。

1.3 分組與治療

55例ICP孕婦中在本院門診孕期保健篩查后入院診斷為ICP并接受治療者32例（治療組），其余23例因未進行產(chǎn)前檢查，入院時診斷為ICP但已臨產(chǎn)或近臨產(chǎn)未能接受綜合治療（未治療組）。治療組給予：①思美泰800mg/d，靜脈滴注，共14～20d；②地塞米松12mg/d口服，連用7d；③苯巴比妥0.03g，3次/d，口服，連用2～3周；④熊去氧膽酸15mg/(kg?d)分3次口服共20d；⑤茵陳湯（茵陳30g、制大黃6g、黃芩15g、干草10g、淮山15g），水煎服，2次/d，連服10d；⑥于分娩前給以維生素K 15mg/d，肌內注射，共3d。治療期間監(jiān)測胎心、NST、羊水指數(shù)及肝功能、TBA指標。如果出現(xiàn)胎兒宮內窘迫、羊水量明顯減少、TBA持續(xù)升高等，隨時終止妊娠。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。假設檢驗水準定為雙側，α=0.05，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結 果

2.1 生化指標的分析

治療組患者ALT、AST治療后均明顯下降，與治療前和未治療組相比，差異有顯著性。TBA指標治療后均有不同程度下降，與治療前和未治療組相比，差異有顯著性。TB、DB 指標治療前后及與未治療組相比，差異無顯著性（表1）。

表1 兩組患者生化指標的比較

2.2 妊娠結局

治療組中羊水糞染發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率及產(chǎn)后出血率明顯低于未治療組，有顯著性差異（表2）。肝內膽汁淤積的有效藥物，對母嬰無不良反應，它在肝內使質膜磷脂甲基化而調節(jié)肝細胞膜的流動性，保證細胞的正常生理活動，同時通過疏基反應促進肝細胞的解毒功能，因而增加肝細胞內的內生解毒化合物，如半胱氨酸、?；撬岷洼o酶A等的合成，只要肝內腺苷蛋氨酸的生物利用度在正常范圍內，這些反應有助于防止肝內膽汁淤積。另外地塞米松能通過胎盤抑制胎兒腎上腺分泌硫酸脫氫表雄酮（DHAS），從而降低血中雌激素水平，以減輕膽汁淤積的病理變化，同時可促進胎肺成熟。熊去氧膽酸抑制腸道對疏水性膽酸重吸收，降低膽酸，改善胎兒環(huán)境從而延長胎齡?，F(xiàn)代藥理學研究茵陳多種成分具有利膽作用，在增加膽汁分泌的同時，也增加膽汁中固體物、膽汁酸和膽紅素的排出量，并且對肝損傷也有一定的恢復作用[5]。上述中西藥聯(lián)合治療ICP，使孕婦臨床癥狀減輕，膽汁淤積的生化指標和圍生兒預后改善。

表2 兩組患者妊娠結局的比較 [例(%)]

3 討 論

ICP的發(fā)病機制[3]尚未十分明確，ICP的主要組織學病變是肝內膽汁淤積，而肝結構完整，肝細胞無炎性改變或間質細胞增殖。ICP孕婦體內的膽酸不能被肝臟徹底清除，聚集在血清中，因此膽酸的總含量可能會升高10～100倍，且臨床癥狀出現(xiàn)得早，有診斷意義，血清轉氨酶輕到中度升高，但很少超過250U/L。ICP的臨床特征是瘙癢和黃疸。瘙癢往往是首先出現(xiàn)的癥狀，起于28～32周，手掌和腳掌是瘙癢的常見部位，多持續(xù)到分娩，一般在分娩后2d內癥狀消失。

ICP對母體的危害不大，但可使產(chǎn)后出血率增加，本研究中治療組產(chǎn)后出血率明顯低于未治療組，與治療組ICP孕婦近分娩期補充維生素K1有關。維生素K1作為輔助因子參與肝內凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅳ、Ⅹ的合成，可預防產(chǎn)后出血。

ICP主要危及胎兒，由于正常的胎兒→母體通過滋養(yǎng)層的膽汁酸的轉運被破壞，膽汁酸異常累積，而導致自發(fā)的早產(chǎn)及胎兒宮內窘迫、胎死宮內，因此ICP孕婦的早產(chǎn)兒和胎兒宮內窘迫發(fā)生率明顯增高。ICP的藥物治療[4]中思美泰（S-腺苷-L-蛋氨酸）被公認是治療

從表2可以看出治療組中新生兒窒息率及產(chǎn)后并發(fā)癥明顯少于未治療組，說明輔以清熱解毒、祛濕利膽中藥的中西藥聯(lián)合治療可取得較好的療效。

雖然ICP胎兒宮內缺氧常常突然發(fā)生，但系統(tǒng)治療及加強臨床監(jiān)測是十分有價值的。該資料顯示盡早診斷ICP并加上中西藥聯(lián)合治療，延長胎齡，適時終止妊娠是降低圍生兒病死率和產(chǎn)科并發(fā)癥的關鍵。

[1]樂杰..婦產(chǎn)科學[M].7版.北京: 人民衛(wèi)生出版社,2008:101-103.

[2]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:468-475.

[3]劉曉巍,吳連方.妊娠期黃疸的病因和診斷[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2002,18(1):3-4.

[4]吳秋萍.妊娠期肝內膽汁淤積癥的藥物治療[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2002,18(1):9-11.

[5]謝韜,梁敬任,劉凈.茵陳化學成份和藥理作用研究進展[J].海峽醫(yī)藥,2004,16(1):8-10.

R714.255

B

1671-8194（2010）01-0079-02

河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院（453000）