王軍 杜佳 王愛萍 屈躍軍

蝶竇位于蝶骨體內(nèi)，位置較深，與腦垂體、海綿竇、頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)毗鄰，如有病變大部分表現(xiàn)為頭痛，常位于兩顳部或頂部，也可在眶周、眼球后、項(xiàng)部等[1]，少部分表現(xiàn)為膿涕、視力減退、眼球運(yùn)動障礙，而鼻部癥狀相對較輕，容易誤診[2-3]。孤立性蝶竇炎指病變局限在蝶竇內(nèi)，尚未侵犯毗鄰結(jié)構(gòu)者，其臨床特征異于慢性鼻竇炎，發(fā)病率約占鼻竇病變的1.0%～2.7%[4]。對于孤立性蝶竇炎的細(xì)菌學(xué)研究、手術(shù)方法等鮮見報道，本研究旨在對該疾患有更深入了解，以期更好地指導(dǎo)臨床診治。

1 資料與方法

1.1 資料 2007年7月至2009年12月我科收治的孤立蝶竇炎患者37例，其中男性22例，女性15例；年齡19～67歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：CT或(和)磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡檢查證實(shí)病變局限于蝶竇，蝶竇內(nèi)病變組織病理診斷明確為炎性細(xì)胞浸潤和(或)菌落集聚。臨床表現(xiàn)為頭痛、頭悶脹不適、伴或不伴眼脹痛、復(fù)視、視力減退、涕血、膿涕等癥狀，其中僅有頭痛、頭脹悶11例，占本研究總病例的29.8%，僅有眼部脹痛并伴視力障礙7例，占18.9%，涕血12例，占32.4%，膿涕1例，占2.7%，頭痛伴有涕血及視力減退6例，占16.2%。隨機(jī)選取單純鼻中隔偏曲或中鼻甲反常偏曲手術(shù)患者30例作為對照，其中男性20例，女性10例；年齡26～65歲。所有病例取樣前1周均未行抗生素等治療。

1.2 方法 孤立性蝶竇炎經(jīng)影像學(xué)檢查明確病變單雙側(cè)。在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中以丁卡因腎上腺素棉片(1%丁卡因20 mL加0.1%腎上腺素3 mL)麻醉收縮術(shù)側(cè)鼻道3次，然后以1%鹽酸利多卡因腎上腺素液(1%鹽酸利多卡因10 mL加0.1%腎上腺素5滴)浸潤麻醉鼻丘、中鼻甲后端附著處。推壓中鼻甲后端外移，顯露上鼻道，在上鼻甲與鼻中隔之間探查蝶篩隱窩，向內(nèi)下擴(kuò)大蝶竇開口，咬取蝶竇內(nèi)黏膜及分泌物，置于帶轉(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)基的無菌試管中，30 min內(nèi)送細(xì)菌室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。然后在鼻內(nèi)鏡直視下清除蝶竇內(nèi)病變組織，對于水腫肥厚的黏膜組織不必清除，盡量開大竇口，以利于引流。在行清除竇外側(cè)壁及上壁病灶時，注意切勿損傷顱底組織、視神經(jīng)及頸內(nèi)動脈等重要結(jié)構(gòu)。手術(shù)完畢，鼻腔內(nèi)置膨脹海綿填塞止血。術(shù)后按照細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)用藥，并注意局部換藥及鼻腔沖洗等。

正常上鼻道對照組取材：以無菌方式在表面麻醉下用滅菌棉簽取樣，置于帶轉(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)基的無菌試管中，于30 min內(nèi)送細(xì)菌室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[5]治愈：患者頭痛及脹悶不適、眼脹痛或復(fù)視、涕血等癥狀消失。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

孤立性蝶竇炎需氧菌檢出30例，檢出率為81.1%，與正常鼻腔上鼻道需氧菌檢出率80.0%(24/30)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。孤立性蝶竇炎革蘭陽性菌27例，占90.0%,革蘭陰性菌3例，占10.0%，正常上鼻道革蘭陽性菌16例，占66.7%，革蘭陰性菌8例，占33.3%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。以上詳見表1。

表1 孤立性蝶竇炎及正常上鼻道細(xì)菌培養(yǎng)(n)

注：A組為孤立性蝶竇炎組，B組為健康對照組

術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)用敏感抗生素及促排藥物1周。隨訪6個月，及時在鼻內(nèi)鏡下清理竇口，保持引流通暢。第1個月內(nèi)每周1次，第2個月內(nèi)每2周1次，第3～6個月每個月1次。同時復(fù)查CT或MRI。37例患者全部治愈。影像學(xué)檢查顯示竇腔良好；鼻內(nèi)鏡檢查示竇口開放良好，無粘連。

3 討 論

蝶竇位于鼻咽頂，與頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)、海綿竇、眼眶等毗鄰，蝶竇病變經(jīng)常累及上述結(jié)構(gòu)，蝶竇炎的分泌物則常引流至鼻咽部，因而患者有頭痛、頭脹悶不適、眼部不適、咳血、咯痰等癥狀。此類患者若首診于神經(jīng)內(nèi)科、眼科，易被誤診為顱腦或眼部疾患。在診斷及鑒別診斷方面，應(yīng)首先考慮鼻內(nèi)鏡檢查、CT或MRI檢查[6]。有學(xué)者[7]認(rèn)為，對于急性期孤立性蝶竇炎可應(yīng)用敏感抗生素聯(lián)合手術(shù)進(jìn)行治療，因而手術(shù)是治療孤立性蝶竇炎的重要方法。

因蝶竇解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，手術(shù)需要一定的臨床解剖知識及嫻熟技巧，尋找蝶竇開口是另一個操作難點(diǎn)。一般而言，蝶竇開口于上鼻道后方的蝶篩隱窩，距離后鼻孔上方約1.5 cm，通過鼻內(nèi)鏡大部分可探查到。李凌輝等[8]通過鼻內(nèi)鏡將中鼻甲后端1/2剪除，在后鼻孔上方1.0～1.5 cm處以克氏針探查蝶竇開口也是較好的辦法，但因犧牲了部分中鼻甲，在難以找到蝶竇開口時方可以考慮。術(shù)前的影像學(xué)檢查提供了基本的局部解剖細(xì)節(jié)和病變范圍，因而目前蝶竇的CT或MRI應(yīng)該是蝶竇手術(shù)前常規(guī)檢查。鼻內(nèi)鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小，在尋找到蝶竇開口后，盡可能開放蝶竇前壁，勿盲目向外、向上拓展，以免損傷重要臟器。進(jìn)入竇腔后，徹底清除竇內(nèi)病變組織，但不必摘除竇內(nèi)黏膜或?qū)⒏]壁全部清除，對于水腫、肥厚的黏膜應(yīng)予以保留。

鼻內(nèi)鏡下手術(shù)出血少，可在直視下準(zhǔn)確清除病變或取材行細(xì)菌培養(yǎng)，避免損傷周圍重要結(jié)構(gòu)。圍手術(shù)期藥物應(yīng)用一直是臨床忽視的問題。有文獻(xiàn)[9]報道，慢性鼻竇炎以需氧菌感染為主，并且不同鼻竇需氧菌的種類不同，同時強(qiáng)調(diào)使用促進(jìn)鼻腔鼻竇黏液纖毛系統(tǒng)功能的藥物。對于孤立性蝶竇炎，其細(xì)菌學(xué)方面研究較少見，有研究[10]認(rèn)為其厭氧菌檢出率低，并且慢性鼻竇炎一般不是需氧菌混合感染。本研究中，孤立性蝶竇炎需氧菌檢出率為81.1%，與正常鼻腔上鼻道需氧菌檢出率(80.0%)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。鼻腔是細(xì)菌寄居的場所，正常鼻竇中可以有某些非致病菌存在，正常上鼻道中需氧菌檢出率較高也說明了這一點(diǎn)。孤立性蝶竇炎革蘭陽性菌占90.0%,革蘭陰性菌占10.0%，正常上鼻道組革蘭陽性菌占66.7%，革蘭陰性菌占33.3%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明孤立性蝶竇炎感染與需氧菌關(guān)系密切，并且種類相對單一，這可能與一種細(xì)菌代謝抑制其他種類細(xì)菌生長有關(guān)，此結(jié)果與既往文獻(xiàn)[11]報道基本一致。而通過手術(shù)及術(shù)后定期的復(fù)診，蝶竇處于開放狀態(tài)，與外界相通，菌群的雜化及細(xì)菌敏感藥物的應(yīng)用使蝶竇恢復(fù)為正常狀態(tài)。

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