玉山江，哈麗達

(1.新疆醫(yī)科大學附屬自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內分泌科，烏魯木齊 830000;2.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院干部綜合二科，烏魯木齊 830000)

1 研究對象

1.1 一般資料

病例選擇選自2006年5月～2007年2月在新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院糖尿病?？崎T診及住院部就診的糖尿病腎病3期患者共計60例。

1.2 診斷及中醫(yī)癥狀分級量化標準

1.3 診斷標準

1.3.1 糖尿病的診斷標準 糖尿病診斷采用1999年WHO制定的2型糖尿病診斷標準[1]，凡符合下述條件之一者可診斷糖尿病:①有糖尿病癥狀:任何時間血糖值≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0mmol/L，或葡萄糖負荷2h/或隨機≥11.1mmol/L;②無糖尿病癥狀:除上述標準外尚需另加1項標準，即口服糖耐量試驗(OGTT)1h或2h血糖≥11.1mmol/L，或重復1次空腹血糖≥7.8mmol/L。

1.3.2 脾腎氣虛或兼血瘀辨證標準(參照《中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導原則》的有關內容擬定) 脾腎氣虛證:①倦怠乏力;②氣短懶言;③胸悶憋氣;④腕腹脹滿;⑤腰膝酸軟;⑥虛浮便溏;⑦舌胖有印，⑧脈虛細無力。具備2項可診斷。

血瘀證:①定位刺痛，夜間加重;②腰背疼痛，無力;③身體沉重;④關節(jié)肌膚紫暗、腫脹;⑤肌膚甲錯;⑥口唇舌紫，或紫暗，或瘀斑，舌下靜脈青紫弩張。具備1項可診斷。

1.3.3 糖尿病腎病診斷分期標準(參照1988年Mogensen糖尿病腎病病程分期標準擬定 Ⅲ期:尿微量白蛋白排泄持續(xù)增多，UAER持續(xù)在20～200μg/min(相當于30～300mg/24h)，腎小球濾過率(GFR)開始下降，接近正常(130ml/min);血壓開始輕度升高;血壓>140/90mmHg是一個明顯的標志。通過降低血壓可減少UAE的排泄。

1.4 病例納入標準

(1)有明確的糖尿病史;(2)24h尿白蛋白排泄率(UAER)20～200μg/min或30～300mg/24h;(3)BP<140/90mmHg，有高血壓者要求血壓降至140/90mrnHg以下;(4)符合脾腎氣虛或兼血瘀辨證標準。

1.5 病例排除及脫落標準

1.5.1 病例排除標準 (1)合并有重要臟器嚴重疾病者如肝功能異常、腎功能衰竭、中風、惡性腫瘤等;(2)合并尿路感染、經(jīng)血期、激烈運動、受涼等應激狀態(tài);(3)妊娠或哺乳期婦女;(4)精神病患者和過敏體質者。

1.5.2 病例脫落標準 (1)試驗過程中自行退出者;(2)因其他各種原因療程未結束退出試驗、失訪的病例;(3)資料不全，影響有效性和安全性判斷者。

2 研究方法

2.1 分組

表1顯示，60例患者隨機分為2組各30例。

表1 2組間基線資料的比較

表1 2組間基線資料的比較

注:平均動脈壓(MAP)=舒張壓+1/3(收縮壓一舒張壓)

組 別 例數(shù)n 性別 年齡 病程治療組30 18/12 53±17 6.6±3.4對照組 30 19/11 54±16 6.8±4.2組 別 BMI(kg/m2) 腰臀比 HbA1c(%)平均血壓治療組 22±4 0.81±0.10 6.5(5.1～11.3)124±9 127±8對照組 23±4 0.79±0.11 6.3(5.6～8.4)

表1顯示，2組相比在性別、年齡、病程、BMI、腰臀比、HbAIc、平均血壓等方面無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

2.2 治療方案

2.2.1 基礎治療 基礎治療2組相同，包括:(1)對患者進行糖尿病健康知識教育，重點糖尿病腎病的相關知識教育;(2)飲食治療，優(yōu)質，低蛋白飲食，根據(jù)患者具體情況制定食譜;(3)降血糖治療，要求餐前血糖降至 <7.0mmol/L，餐后血糖 <10.0mmol/L;(4)對照組:包括基礎治療所有內容，厄貝沙坦150mg，Qd;(5)治療組:包括基礎治療所有內容，協(xié)定處方西紅康50ml，每日3次，方藥由新疆醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎熬;(6)療程:共治療12周;(7)在觀察期間，所有病例除以上治療以外，避免使用其他干擾本研究的治療。

2.3 觀察指標

2.3.1 療效性指標 中醫(yī)療效性指標:主要癥狀指標:體倦乏力，腰膝酸軟，氣短懶言，胸悶憋氣，腕腹脹滿;次要癥狀指標:納差，腹瀉，夜尿頻多，肢體麻木或疼痛，舌淡苔白或紫暗，脈弱或澀。

西醫(yī)療效性指標:主要指標:尿微量白蛋白排泄率(UAER)、a-微球蛋白、免疫球蛋白G;次要指標:空腹血糖，餐后2h血糖，血脂 TG、TC、HDL-C、LDLC、血液流變學和腎功能。

觀察第1周記錄癥狀，檢查所有指標各1次，第2、4、6、8、10 周記錄癥狀、舌象、脈象，檢查空腹血糖和餐后2h血糖，觀察第6周檢查尿微量白蛋白排泄率(UAER)，第12周記錄癥狀，檢查所有指標各1次。

療效評價:參照中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導原則》糖尿病及糖尿病腎病的療效評價及有關文獻制定[2]療效評定的指標包括治療前至1個療程后、中醫(yī)癥狀評分變化、尿微量白蛋白排泄率、a-微球蛋白、免疫球蛋白G、血糖、血脂(TG、TC、HDL-C、LDL-C)、腎功能、血液流變學指標等。

根據(jù)積分法判定中醫(yī)療效:療效指數(shù)(C.n):(療前積分一療后積分)/療前積分×100%。臨床治愈n>90%，顯效70%

2.3.2 安全性指標 血、尿、大便常規(guī)加隱血檢查;肝腎功能檢查、心電圖檢查;觀察之前檢查1次，12周后檢查1次。

2.3.3 安全性評價標準 1級:安全，無任何不良反應;2級:比較安全，如有不良反應，不需做任何處理可繼續(xù)給藥;3級:有安全性問題，有中等程度的不良反應，做處理后可繼續(xù)給藥;4級:因不良反應中止試驗。

2.4 統(tǒng)計方法

采用醫(yī)學統(tǒng)計軟件spss11.0版本進行統(tǒng)計分析，計量資料均以表示，統(tǒng)計方法采用t檢驗(兩樣本均數(shù)的比較)和卡方檢驗(兩率的比較)。P<0.45為統(tǒng)計學有顯著意義。采用盲法進行中醫(yī)證候評分。

3 結果

3.1 療效觀察

3.1.1 2組間治療前后 FPG、2hPG、BUN、Cr的比較

表2 2組間治療前后FPG、2hPG、BUN、Cr的比較

表2 2組間治療前后FPG、2hPG、BUN、Cr的比較

注:2組治療前后比較:*P>0.05，＊＊P<0.01;與對照組治療前后比較:#P<0.01，##P<0.01;2組中BUN，Cr治療后與治療前比較均無顯著性差異P>0.05(下同)

組 別 治療組 對照組治療前 治療后 治療前 治療后FPG mmol/L 10.2 ±2.2 6.1 ±1.1＊＊# 10.4 ±2.4 6.1 ±1.8＊＊#2hPG mmol/L 13.7 ±3.6 10.3 ±3.3＊＊# 14.3 ±3.7 10.2 ±3.4＊＊#BUN mmol/L 6.52±2.36 6.13±2.24 6.63±2.34 6.81±2.17 Cr umol/L 79.6 ±13.1 77.3 ±11.5 81.2 ±13.7 78.7±12.3

3.1.2 2 組間治療前后 TG、TC、HDL-c、LDL-c的比較

表3 2組間治療前后TG、TC、HDL-c、LDL-c的比較

表3 2組間治療前后TG、TC、HDL-c、LDL-c的比較

注:2組治療前后比較:*P<0.05，＊＊P<0.01;與對照組治療后比較:#P<0.01，##P<0.01(下同)

組 別 治療組 對照組治療前 治療后 治療前 治療后TG mmol/L 2.72±0.34 1.26±0.24＊＊ 2.76±0.28 1.98±0.71#TC mmol/L 7.48±0.98 6.99±0.88＊＊ 7.40±0.86 7.22±0.78#HDL-cmmol/L 1.42±0.23 1.52±0.23*# 1.36±0.22 1.43±0.23##LDL-cmmol/L 2.96±1.03 2.91±0.93*# 2.69±0.74 2.66±1.19#

3.1.3 2組間治療前后血液流變學的比較

表4 2組間治療前后血液流變學的比較

表4 2組間治療前后血液流變學的比較

注:2組治療前后比較:*P<0.01;與對照組治療后比較:#P<0.01

組別治療組 對照組治療前 治療后 治療前 治療后全血比黏度(高切) 8.40±1.10 9.00±1.30*7.70±1.20 7.60±1.30全血比黏度(低切)12.10±1.80 8.50±1.1＊＊14.10±2.10 10.90±1.20#血漿比黏度 1.87±0.16 1.63±0.17*#1.98±0.15 1.96±0.14#全血還原黏度 29.30±2.20 16.40±1.90 27.30±2.50 29.20±2.30纖維蛋白原(g/L)4.30±2.13 3.06±1.44 4.45±1.20 4.10±2.10

表5 2組間治療前后尿白蛋白排泄率、a-微球蛋白、免疫球蛋白G的比較

表5 2組間治療前后尿白蛋白排泄率、a-微球蛋白、免疫球蛋白G的比較

注:2組治療前后比較:*P<0.01;與對照組治療后比較:#P<0.01

組別治療組 對照組治療前 治療后 治療前 治療后微量白蛋白排泄率UAER(mg/24h)55.30±49.52 23.83±18.42*55.28±46.8338.36±29.34 a-微球蛋白a-MG(mg/L) 12.76± 1.34 8.53± 1.14＊＊13.14± 2.06 11.78± 1.98#免疫球蛋白GIgG(mg/L) 17.11± 4.28 16.34± 3.19*#18.16±3.7517.32± 2.63組別治療組 對照組治療前 治療后 治療前 治療后微量白蛋白排泄率UAER(mg/24h)55.30±49.52 23.83±18.42*55.28±46.8338.36±29.34 a-微球蛋白a-MG(mg/L) 12.76± 1.34 8.53± 1.14＊＊13.14± 2.06 11.78± 1.98#免疫球蛋白GIgG(mg/L) 17.11± 4.28 16.34± 3.19*#18.16±3.7517.32± 2.63

表5 2組間治療前后尿白蛋白排泄率、a-微球蛋白、免疫球蛋白G的比較

表5 2組間治療前后尿白蛋白排泄率、a-微球蛋白、免疫球蛋白G的比較

注:2組治療前后比較:*P<0.01;與對照組治療后比較:#P<0.01

組別治療組 對照組治療前 治療后 治療前 治療后微量白蛋白排泄率UAER(mg/24h)55.30±49.52 23.83±18.42*55.28±46.8338.36±29.34 a-微球蛋白a-MG(mg/L) 12.76± 1.34 8.53± 1.14＊＊13.14± 2.06 11.78± 1.98#免疫球蛋白GIgG(mg/L) 17.11± 4.28 16.34± 3.19*#18.16±3.7517.32± 2.63組別治療組 對照組治療前 治療后 治療前 治療后微量白蛋白排泄率UAER(mg/24h)55.30±49.52 23.83±18.42*55.28±46.8338.36±29.34 a-微球蛋白a-MG(mg/L) 12.76± 1.34 8.53± 1.14＊＊13.14± 2.06 11.78± 1.98#免疫球蛋白GIgG(mg/L) 17.11± 4.28 16.34± 3.19*#18.16±3.7517.32± 2.63

4 結論

4.1 通過以降糖為主的基礎治療方案的治療，以西紅康為基礎方的中西醫(yī)結合治療組與對照組均能有效控制血糖(FPG.2hPG)(P<0.01);2組中BUN、Cr治療后與治療前比較均無顯著性差異(P>0.05)，說明2組治療方法對患者腎功能無影響，用藥是安全的，但是否對于腎臟有保護作用尚不能證實。

4.2 在無其他降脂藥物干預的情況下，以西紅康為基礎方的中西醫(yī)結合治療組TG治療后較治療前降低(P<0.05)，TC治療后較治療前有顯著降低(P<0.01)，HDL-c治療后較治療前升高(P<0.05);治療組在改善TG、HDL-c方面優(yōu)于對照組(P<0.05)，2組LDL-c治療前后均無顯著變化(P>0.05)，說明西紅康有較強的降脂作用，為探討西紅康治療糖尿病腎病機制提供新的依據(jù)，也為進一步研究提供了新的方向。

4.3 以西紅康為基礎方的中西醫(yī)結合治療組和對照組均能影響部分血液流變學指標，但治療組改善的指標(全血比低切黏度、全血還原黏度、纖維蛋白原)較對照組(全血比低切黏度)多。西紅康的中藥復方形式顯然比未使用抗血小板類藥物的對照組更有優(yōu)勢。同時，鑒于西紅康對血流變的影響也影響到腎臟血流動力學，因此可能是西紅康治療糖尿病腎病的一個重要依據(jù)。

4.4 以西紅康為基礎方的中西醫(yī)結合治療組與使用ARB類藥物的對照組均能改善尿微量白蛋白排泄率(UAER)(P<0.01，P<0.05)，但治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。同時，治療組尚能改善a微球蛋白(a，-MG)(P<0.05)。說明西紅康逆轉糖尿病腎病3期患者尿微量白蛋白排泄率的能力類似于甚至可能優(yōu)于目前公認的以ACEI和ARB類藥物為代表的一線藥物。

4.5 西紅康的立法及組方原理

我們在長期的臨床實踐過程中，認識到糖尿病腎病的基本病機特點是“本虛標實”。提出根據(jù)益氣活血固腎這一主要治法而擬定的西紅康治療本病。方中主要藥物有黃芪、丹參、澤瀉等(因科研要求，其余藥物組成保密)。方中黃芪味甘，微溫，入肺、脾經(jīng)，有補脾益氣，升陽生津，益衛(wèi)固表，利水消腫，托毒生肌的作用?，F(xiàn)代研究表明，黃芪的有效成分為黃芪多糖，具有雙向調節(jié)血糖的作用，能糾正糖尿病早期腎血流動力學異常，對糖尿病腎病的發(fā)生有一定的預防作用。丹參味苦，性微寒，歸心、肝經(jīng)，具有祛瘀止痛，活血通經(jīng)，養(yǎng)血安神的功效。丹參功擅活血祛瘀，祛瘀生新而不傷正?，F(xiàn)代藥理學研究證明，丹參可使微循環(huán)血流顯著加快，毛細管網(wǎng)開放數(shù)目增多，多數(shù)血液流態(tài)得到改善。澤瀉味甘、淡，性寒，歸腎、膀朧經(jīng)，具有利水滲濕、泄熱通淋之功效。歷代多取澤瀉利水滲濕的功效組方治療消渴等病?，F(xiàn)代對澤瀉的研究較為豐富，提出澤瀉是作用于腎小管的收集管，抑制鉀離子和酸的排泄，同時抑制鈉離子的重吸收而產(chǎn)生利尿作用的。

綜上所述，可見西紅康選藥緊扣病機，標本兼顧，配伍嚴謹，組方合理。既是基于傳統(tǒng)中醫(yī)理論多年經(jīng)驗總結的結晶，又參考了大量現(xiàn)代藥理學研究依據(jù)，具有較大的開發(fā)研究價值。