王環(huán)，毛玉萍，吳亮，蘇志濤，陳祥義，黃卡特，董春鴿，陳國榮

（1.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 病理科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院 病理科，浙江溫州 325206；3.溫嶺市第一人民醫(yī)院 病理科，浙江 臺(tái)州 317500）

乳腺腺肌上皮瘤（adenomyoepithelioma，AME）是一種雙相性腫瘤，由腺上皮和肌上皮共同增生形成的。1970年首先由Hamperl[1]報(bào)道。大多數(shù)為良性，但局部切除后有復(fù)發(fā)傾向，少數(shù)情況下乳腺腺肌上皮瘤的腺上皮、肌上皮或兩種成分均可轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒裕l(fā)生轉(zhuǎn)移。因其具有獨(dú)特的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及生物學(xué)行為，有必要對其進(jìn)一步深入認(rèn)識。現(xiàn)將我們遇到的13例結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料 收集溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院及外院經(jīng)臨床病理確診的乳腺AME 13例。均為女性，年齡28～83歲，平均51歲。左乳7例，右乳6例。臨床表現(xiàn)為乳房無痛性腫塊，均位于乳腺外周。12例病程為1個(gè)月～1年；1例病程為10年，迅速增大1個(gè)月。

1.2 方法 所有標(biāo)本均經(jīng)10%福爾馬林固定，石蠟包埋切片，常規(guī)HE染色。免疫組織化學(xué)采用EnVision兩步法。選用的抗體有SMA、S-100、Desmin、P63、Calponin、SM-MHC、CK、EMA、Cam5.2、ER、PR、Ki-67。所有抗體及試劑盒均購自北京中杉生物技術(shù)有限公司。

2 結(jié)果

2.1 巨檢 腫瘤與周圍組織界限清楚，最大徑1～6 cm，6例有包膜。12例為實(shí)性，1例為囊實(shí)性，囊內(nèi)有草綠色膠凍樣物。切面淡黃、灰白或灰褐色，質(zhì)軟或偏硬。

2.2 鏡檢 鏡下見分布不均的腺管外周繞以明顯增生的肌上皮。腺管呈圓形、橢圓形，多為小腺管，腺腔內(nèi)可有嗜酸性分泌物。腺上皮呈立方形或低柱狀，部分有頂漿分泌，胞質(zhì)嗜酸，核圓形或卵圓形，位于基底，核仁細(xì)小或無，無明顯異型，部分腺管上皮可增生呈乳頭狀。肌上皮排列呈巢狀、片狀、條索狀或小梁狀，多為透明肌上皮細(xì)胞，呈多邊形，核圓形，可有小核仁，胞質(zhì)透明，部分肌上皮細(xì)胞呈梭形，胞質(zhì)微嗜酸，亦有部分肌上皮鱗化伴腺管囊性擴(kuò)張（見圖1）。本組AME中有1例為特殊類型的腺肌上皮瘤，腫瘤由數(shù)量不等雜亂無章的乳腺導(dǎo)管、小葉和成熟的脂肪及纖維組織混雜組成，良性增生的乳腺小葉間散布著大量的平滑肌和脂肪組織，乳腺小葉呈島狀漂浮在脂肪組織中（見圖2）。

圖1 肌上皮鱗化（HE，×40）

圖2 腫瘤由數(shù)量不等的乳腺導(dǎo)管、小葉和成熟的脂肪及纖維組織混雜組成，乳腺小葉呈島狀漂浮在脂肪組織中（HE，×200）

2.3 免疫組化 13例腺上皮細(xì)胞對CK，EMA和Cam5.2呈陽性表達(dá)，肌上皮細(xì)胞對SMA，P63，Calponin，S-100及SM-MHC呈陽性反應(yīng)。13例腫瘤細(xì)胞Ki-67陽性率大多≤5%，個(gè)別5%～10%提示增生活躍。其中1例腺上皮成分Cam5.2（-），ER小灶區(qū)（+），間質(zhì)纖維組織及脂肪組織表達(dá)S-100蛋白（+），間質(zhì)增生的梭形細(xì)胞Desmin，SMA和Calponin均（+），證實(shí)為平滑肌細(xì)胞并向橫紋肌方向分化（見圖3-5）。

圖3 肌上皮胞核P63（+）(EnVision，×40)

圖 4 腺管間的肌上皮 S-100（+）(EnVision，×400)

圖5 肌上皮SM-MHC胞漿（+）(EnVision，×400)

3 討論

3.1 AME臨床病理特點(diǎn)及診斷 AME通常發(fā)生于成年女性，好發(fā)年齡22～87歲，平均58歲。臨床表現(xiàn)主要為乳腺外周或乳暈下可觸及腫塊。腫塊直徑0.5～5 cm，平均1.5 cm[2]。影像學(xué)沒有特殊表現(xiàn)。男性病例已有報(bào)道[3-6]。

組織學(xué)上AME由增生的腺上皮和肌上皮組成，以肌上皮增生為主。肌上皮細(xì)胞多為梭形，有時(shí)可呈透明細(xì)胞樣，少數(shù)可出現(xiàn)鱗化（見圖1）。1991年Tavassoli[7]根據(jù)腫瘤結(jié)構(gòu)及肌上皮形態(tài)的不同，將該腫瘤分為3種類型：①梭形細(xì)胞型：以肌上皮細(xì)胞增生為主，細(xì)胞梭形、短梭形呈巢狀或束狀分布，增生的梭形細(xì)胞可壓迫管腔（見圖6）。②管狀型：由腺上皮和肌上皮細(xì)胞圍繞未稍導(dǎo)管呈聚集性增生，似管狀及腺管狀腺瘤。部分增生的小管延伸進(jìn)入周圍正常乳腺組織中，可引起灶性區(qū)邊緣不規(guī)則（見圖7），以致于手術(shù)切除不干凈，成為術(shù)后復(fù)發(fā)的原因。③小葉型：增生的肌上皮細(xì)胞呈實(shí)性、巢狀排列，胞質(zhì)透明或嗜酸并圍繞受壓的上皮細(xì)胞。大多數(shù)腫瘤周圍有完整或不完整較厚的纖維包膜（見圖8），部分纖維組織向瘤內(nèi)生長，將腫瘤分隔呈小葉狀。良性AME核分裂像通?！?個(gè)/10 HPF[8]。

圖6 梭形細(xì)胞型AME：腺管閉塞，大量肌上皮細(xì)胞增生 (HE，×40)

圖7 管狀型AME：瘤細(xì)胞呈蘑菇狀突向包膜，形成不規(guī)則的邊緣(HE，×40)

圖8 小葉型AME：腫瘤大部分區(qū)呈管狀，周圍有纖維包膜(HE，×40)

此外還有一種以肌上皮增生為主的特殊腺肌上皮瘤，有完整的包膜，但不是真正的包膜，系纖維假包膜。切面灰白，質(zhì)地較軟或較韌，無出血、壞死、鈣化等改變。鏡下由成熟的脂肪及平滑肌組織混雜組成，其間夾雜數(shù)量不等、雜亂的乳腺導(dǎo)管、小葉成分，乳腺導(dǎo)管上皮可近似正常乳腺結(jié)構(gòu)，或?yàn)槲s的乳腺小葉，亦可輕度增生，擴(kuò)張形成小囊，囊內(nèi)為潴留性分泌物（見圖2）。這種特殊的腺肌上皮瘤，又稱為肌樣錯(cuò)構(gòu)瘤，多見于絕經(jīng)前婦女[9]，免疫組化染色顯示錯(cuò)構(gòu)瘤的上皮成分呈不同程度雌激素受體陽性。該組AME中有這樣1例，患者于絕經(jīng)前（43歲）發(fā)病，免疫組化ER灶區(qū)（+）。因瘤體外有完整包膜，臨床上易誤診為纖維腺瘤。

大多數(shù)腺肌上皮瘤為良性，但手術(shù)后常易復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)后瘤細(xì)胞常出現(xiàn)異型，核分裂像增多，并呈浸潤性生長，此時(shí)應(yīng)考慮為惡性腺肌上皮瘤或腺肌上皮癌。男性病例中還沒有惡變報(bào)道[10]。本組AME中有1例可見部分瘤細(xì)胞生長活躍，有輕度異型性，在主瘤邊緣出現(xiàn)小瘤巢及條索，并有間質(zhì)和包膜外侵襲性生長趨勢，易認(rèn)為惡性，但瘤細(xì)胞未浸潤至周圍脂肪組織，且術(shù)后4年隨訪未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的依據(jù)，仍屬良性范疇。此外應(yīng)明確，即使復(fù)發(fā)，若無浸潤，亦不能作為惡性[11]。

免疫組化檢測對診斷AME很有幫助，AME腺上皮表達(dá)CK和EMA，肌上皮細(xì)胞有上皮和平滑肌的雙相表達(dá)。有文獻(xiàn)將CD10、P63、SMA和S-100作為肌上皮細(xì)胞的特異性標(biāo)記，用以明確腫瘤細(xì)胞的肌上皮成分[12]。肌上皮中SMA、MSA的表達(dá)依賴于其分化程度，其免疫表達(dá)與此吻合。目前認(rèn)為SM-MHC（平滑肌肌球蛋白重鏈）可代替α-actin、SMA、MSA抗體，作為識別乳腺肌上皮細(xì)胞的首選抗體。

3.2 鑒別診斷 AME應(yīng)與以下病變相鑒別：①肌上皮癌：起源于肌上皮，具有肌上皮的免疫表型，沒有腺上皮及腺管樣分化[13]，而AME有腺腔存在，上皮標(biāo)記陽性。②腺肌上皮腺?。杭∩掀さ脑錾谌橄俚牧夹栽錾约膊?，如腺病中增生顯著，形成鏡下病變而不形成明顯的腫塊時(shí)，稱為腺肌上皮腺病。而AME形成境界明顯的腫塊。③纖維腺瘤：易與肌樣錯(cuò)構(gòu)瘤混淆，纖維腺瘤在青年人多見，周圍包繞的脂肪包膜透亮?xí)炤^清楚，間質(zhì)沒有明顯的脂肪及平滑肌組織，是增生的腺體和纖維組織；而錯(cuò)構(gòu)瘤可見正常的小葉結(jié)構(gòu)，有數(shù)量不等的脂肪組織，無纖維腺瘤的間質(zhì)成分，并且錯(cuò)構(gòu)瘤的腺管不受壓。④浸潤性乳腺癌：AME增生的細(xì)胞為肌上皮，常類似于乳腺癌的生長方式，較難與乳腺癌鑒別，尤其在冰凍切片時(shí)由于細(xì)胞腫脹、切片質(zhì)量等問題，可能被誤診為乳腺癌。乳腺癌的病史短，腫物生長快，質(zhì)硬，常伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；AME增生腺管具有腺上皮和肌上皮雙層結(jié)構(gòu)，而浸潤性乳腺癌的肌上皮細(xì)胞消失。

3.3 治療及預(yù)后 大多數(shù)乳腺AME是良性的，預(yù)后通常較好。當(dāng)原發(fā)腫瘤未完全切除時(shí)，可局部復(fù)發(fā)，單次或多次復(fù)發(fā)主要與腫瘤未完全切除以及病變是否具有衛(wèi)星結(jié)節(jié)有關(guān)，因此建議局部擴(kuò)大切除。如果組織學(xué)檢查提示切除不充分，或周圍導(dǎo)管見到增生病灶，則可考慮再次切除活檢，并依據(jù)病理結(jié)果作進(jìn)一步判斷，如證實(shí)有惡變，則應(yīng)進(jìn)行乳房切除及腋窩淋巴結(jié)清掃。

致謝：感謝紐約州立大學(xué)醫(yī)學(xué)院石溪分校胡幼軍教授，溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院病理科張海燕主任醫(yī)師，瑞安市人民醫(yī)院及樂清市人民醫(yī)院提供部分病例。

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