鄭浩，鄭瀏璞，徐旭仲，華平安，李麗伶

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325003）

鼻內(nèi)窺鏡施行鼻腔及鼻竇手術(shù)是近年開展的新技術(shù)，但患者術(shù)中出血較多。術(shù)者用腎上腺素棉片填塞鼻腔止血可引起患者心率增快,控制性降壓是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的常用技術(shù)。瑞芬太尼和七氟醚具有起效恢復(fù)快，對人體干擾小的特點。本研究觀察七氟醚復(fù)合瑞芬太尼用于鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的安全性和可行性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇60例雙側(cè)慢性鼻息肉、鼻竇炎患者，ASA I～I(xiàn)I級，年齡20～50歲，體重45～70 kg。無高血壓病史、心肺疾患。隨機(jī)分為S組（七氟醚組）和P組（丙泊酚組）。兩組患者性別、年齡、體重等一般情況差異無顯著性，具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者入麻醉準(zhǔn)備室，常規(guī)開放上肢靜脈，監(jiān)護(hù)無創(chuàng)血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度，誘導(dǎo)前靜注阿托品0.5 mg。S組采用半緊閉麻醉，七氟醚誘導(dǎo)吸入濃度為8%，氧流量5 L/min，至意識消失（睫毛反射消失），之后進(jìn)行氣管內(nèi)插管。麻醉維持采用緊閉法，2%～3%七氟醚維持，氧流量0.5～1 L/mim，維持呼出氣七氟醚濃度1.0～1.2最低肺泡有效濃度（MAC），手術(shù)結(jié)束后停止吸入七氟醚，并調(diào)節(jié)氧流量至4 L/min；P組靜推丙泊酚2 mg/kg誘導(dǎo)，術(shù)中維持以靶效應(yīng)濃度3.0～4.0μg/mLTCI泵注，手術(shù)結(jié)束后停止輸注丙泊酚。術(shù)中平均動脈壓下降超過30%或心率低于50次/min時分別給予麻黃素和阿托品適量對癥處理。兩組誘導(dǎo)均以瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度3.5 ng/mL TCI泵入，患者入睡后給予維庫溴銨0.1 mg/kg靜注后經(jīng)氣管插管，麻醉維持期根據(jù)血壓心率（波動超過基礎(chǔ)值的20%）調(diào)節(jié)瑞芬太尼以2.0～4.0 ng/mL泵入。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 常規(guī)監(jiān)測ECG，SPO2，MAP，RR，HR，PETCO2；記錄誘導(dǎo)時間（從清醒至氣管插管時間）、蘇醒時間（停止吸入麻醉藥到呼之睜眼時間）、手術(shù)時間；術(shù)中出血量；誘導(dǎo)時，插管時，術(shù)前、術(shù)中息肉摘除時及術(shù)后30 min內(nèi)BP、HR；記錄麻醉性鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼的用量；觀察有無惡心、嘔吐，躁動的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 非連續(xù)的計量資料組間比較采用t檢驗；重復(fù)測量資料應(yīng)用方差成分的混合模型進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用x2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者誘導(dǎo)時間、蘇醒時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、瑞芬太尼用量見表1。兩組患者術(shù)后均無惡心嘔吐、躁動發(fā)生。

兩組患者各個時間點的血壓心率變化見表2。插管時血壓心率較術(shù)前略有升高，但為一過性。兩組患者術(shù)中均無使用阿托品和麻黃素。

表1 兩組患者誘導(dǎo)時間、蘇醒時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、瑞芬太尼用量比較（±s，n＝30）

表1 兩組患者誘導(dǎo)時間、蘇醒時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、瑞芬太尼用量比較（±s，n＝30）

與P組比： *P<0.05，**P<0.01

手術(shù)時間（min）79±31**113±40組別S組P組誘導(dǎo)時間（min）3.1±0.8*2.7±0.6蘇醒時間（min）5.2±2.3**7.6±3.5術(shù)中出血量（mL）102±48**214±45瑞芬用量（μg）4.2±3.7**10.2±4.1

表2 兩組患者各個時間點血壓心率變化（±s，n＝30）

表2 兩組患者各個時間點血壓心率變化（±s，n＝30）

與同組術(shù)前比：*P<0.05，**P<0.01；與P組比：#P<0.05，##P<0.01

項目MAP（mmHg）HR（次/min）誘導(dǎo)時77±16*81±18#74±9**72±7**組別P組S組P組S組術(shù)前87±17 89±20 82±7 79±11插管時96±13*93±16#90±10**84±8*#＃術(shù)中78±16*73±17**##69±10**62±9**##術(shù)后89±11 87±17 77±11*75±9

3 討論

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)出血較多，常在200～300 mL左右，這樣既影響手術(shù)醫(yī)生操作，延長手術(shù)時間，也增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，所以鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)通常需要控制性降低血壓，以利于手術(shù)操作，提高手術(shù)精確性[1]。

七氟醚血氣分配系數(shù)低，體內(nèi)無蓄積作用，不產(chǎn)生后遺降壓效應(yīng)，起效及停藥后作用迅速消失，低血壓水平易于控制[2]，較適合用于控制性降壓。Ne mark等[3]報道,七氟醚麻醉較丙泊酚麻醉對血流動力學(xué)影響更小。本研究中，兩組患者誘導(dǎo)后心率血壓都較術(shù)前降低，插管后血壓心率均增高，但是七氟醚組較丙泊酚組患者血壓和心率沒有較大波動。Sepulveda等[4]發(fā)現(xiàn)全麻誘導(dǎo)七氟醚的誘導(dǎo)時間比丙泊酚的誘導(dǎo)時間長。本實驗麻醉誘導(dǎo)丙泊酚組較七氟醚組快，可能和患者不能很好接受面罩，配合欠佳有關(guān)。

瑞芬太尼是短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，與全麻藥合用，可以提高痛閾，不僅可以減少七氟醚的用量[5]，還能加快七氟醚達(dá)到血腦平衡的速度[6]。臨床研究證明，靜吸復(fù)合麻醉是較理想的控制性降壓麻醉方法，吸入性麻醉藥在維持一定的麻醉深度時，可協(xié)同降壓。本研究中，瑞芬太尼復(fù)合七氟醚兩者半衰期均短，聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)勢更為明顯，更有利于控制性降壓，能迅速調(diào)節(jié)血壓，降壓平穩(wěn)，同時心率減慢，有利于增加心肌血供，降低氧耗，并可減少兩者的用藥量。兩者復(fù)合能明顯減少藥物的毒副作用，減少出血量，縮短手術(shù)時間。

總之，瑞芬太尼復(fù)合七氟醚用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)控制性降壓快速平穩(wěn)，復(fù)壓迅速，易于控制，是一種安全可行、值得采用的控制性降壓方法。

[1] 吳昌竹,孫樹巖,于搏,等. 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)并發(fā)癥及相關(guān)因素分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2002,16(8):396.

[2] Kanaya N,Hirata N,Ku rosawa S,et al. Differential effects of propofol and sevoflurane on heart rate variability[J]. Anesthesiology,2003,98(1):34-40.

[3] Ne mark MI, Shmelev VV, Simagin VIu. Comparative assessment of inhalation anesthesia with sevofluran and intravenous anesthesia with propofol for carotid endarterectomy[J]. Vestn Khir Im II Grek, 2009,168(6):66-71.

[4] Sepulveda P, Nunez G, Ramos M, et al. Comparison of rapid anesthesic induction with sevoflurane vs target-con-trolled infusion of propofol [J]. Rev Esp Anestdsiol Reanim, 2008,55(8):461-467.

[5] Sztark F, Chopin F, Bonnet A, et al. Connecyion of remifentanil needed for tracheal intubation with sevoflurane at 1 MAC in adult patients [J]. Eur J Anaesthesiol,2005,22(12):919-924.

[6] Olofsen E, Sleigh JW, Dahan A. The influence of remifentanil on the dynamic relationship between sevoflurane and surrogate anesthetic effect measures derived from the EEG[J].Anesthesiology, 2002,96(3):555-564.