何有華，王謙，吳道珠，陳映鶴，竺海波

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325027，1.泌尿外科；2.超聲科）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起老年男性排尿障礙最常見(jiàn)的病因，是否合并膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）與BPH的臨床表現(xiàn)、治療方法的選擇和術(shù)后癥狀的改善密切相關(guān)。尿動(dòng)力學(xué)檢查是診斷BOO的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床上部分患者因不能排尿或排尿量少而無(wú)法應(yīng)用尿動(dòng)力學(xué)來(lái)判斷梗阻及其程度。我們對(duì)109例有完整尿動(dòng)力學(xué)資料的BPH患者進(jìn)行了有關(guān)膀胱內(nèi)前列腺超聲學(xué)參數(shù)的測(cè)量，并對(duì)超聲學(xué)參數(shù)與BOO程度進(jìn)行相關(guān)性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組109例，均來(lái)源于2006年3月至今本院泌尿外科門(mén)診和病房，年齡55～91歲，平均68.8歲，病程0.5～28年，平均6.2年。因尿頻、排尿困難或尿潴留等下尿路癥狀就診，依據(jù)病史、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分、直腸指診、血清前列腺特異性抗原和超聲檢查等資料臨床診斷為BPH，排除前列腺癌、尿道狹窄、膀胱結(jié)石、糖尿病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，所有病例均未接受過(guò)針對(duì)BPH的藥物及手術(shù)治療。

1.2 尿動(dòng)力學(xué)檢查 采用Janus-V型尿動(dòng)力檢查儀（美國(guó)Life-Tech公司），由固定1位專人進(jìn)行完全性膀胱壓力測(cè)定，按照國(guó)際規(guī)范化操作步驟進(jìn)行操作[1]，尿潴留者檢查前留置尿管至少一周。膀胱測(cè)壓管為F7雙腔測(cè)壓導(dǎo)管，每位患者重復(fù)檢查2次，取排尿較好的一次作壓力/流率分析，根據(jù)完全性膀胱壓力測(cè)定時(shí)的最大尿流率及此時(shí)的逼尿肌壓計(jì)算AG數(shù)，作為BOO程度的指標(biāo)。

1.2 超聲學(xué)檢查采用Sequoia 512超聲診斷儀（美國(guó)Acuson公司），由固定1位專人進(jìn)行。先行經(jīng)直腸超聲檢查，取得前列腺的冠狀切面、矢狀切面、橫切面。在冠狀切面上以內(nèi)腺動(dòng)脈為取樣容積， 取樣容積<3 mm，聲束與血流夾角< 60°，取得清晰并連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上多普勒頻譜后測(cè)量收縮期血流峰值速度和舒張期血流速度，計(jì)算血流阻力指數(shù)（resistive index，RI），測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。在各切面進(jìn)行前列腺整個(gè)腺體和內(nèi)腺的橫徑、厚徑、長(zhǎng)徑的測(cè)量，并計(jì)算內(nèi)腺與整個(gè)腺體的體積、各徑線之比及體積之比。完成經(jīng)直腸超聲檢查后，改仰臥位行經(jīng)腹超聲檢查，在超聲核實(shí)膀胱內(nèi)尿液充盈量約在200～300 mL左右時(shí)進(jìn)行膀胱內(nèi)前列腺突入程度（intravesical prostatic protrusion，IPP）的測(cè)量[2]，矚患者排尿后立即通過(guò)超聲測(cè)量殘余尿。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 兩因素之間相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

除殘余尿量外，本研究所涉及的其他超聲學(xué)參數(shù)均與AG數(shù)呈正相關(guān)，以內(nèi)腺動(dòng)脈RI與AG數(shù)的相關(guān)性最好，其相關(guān)性從小到大依次為前列腺體積、前列腺橫徑、前列腺厚徑、移行帶體積、前列腺長(zhǎng)徑、移行帶厚徑、移行帶與整個(gè)前列腺的厚徑比、長(zhǎng)徑比、移行帶橫徑、橫徑比、移行帶長(zhǎng)徑、TZI、IPP、內(nèi)腺動(dòng)脈RI（見(jiàn)表1）。利用內(nèi)腺動(dòng)脈的RI≥0.70作為BPO的判斷標(biāo)準(zhǔn)，以尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果做參照，其判斷BOO的敏感性達(dá)94.2%，特異性達(dá)95.0%，用IPP≥10 mm來(lái)判斷BPO，其敏感度為89.9%，特異度為97.5%。

表1 尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與超聲學(xué)參數(shù)的相關(guān)性分析

3 討論

良性前列腺增生癥主要表現(xiàn)為前列腺體積增大、下尿路癥狀和尿動(dòng)力學(xué)上的BOO，三者可單獨(dú)存在，也可相互交錯(cuò)，前列腺增大同時(shí)合并尿動(dòng)力學(xué)證實(shí)的BOO在臨床上稱為良性前列腺梗阻（benign prostatic obstruction，BPO），所以在治療BPH前明確是否存在BPO對(duì)選擇治療方法和評(píng)估預(yù)后具有重要的臨床意義。對(duì)各種原因無(wú)法應(yīng)用尿動(dòng)力學(xué)來(lái)判斷BPO的BPH患者，尋找與BPO程度相關(guān)的其他非尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)具有重要的臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)整個(gè)前列腺及移行帶的橫徑、厚徑、長(zhǎng)徑及體積均與AG數(shù)呈正相關(guān)，各徑線參數(shù)與AG數(shù)的相關(guān)性較體積參數(shù)好，其中以前列腺移行帶長(zhǎng)徑的相關(guān)性最好。根據(jù)流體力學(xué)的原理，排尿阻力與尿道長(zhǎng)度成正相關(guān)，前列腺移行帶長(zhǎng)徑值越大提示前列腺部尿道越長(zhǎng)，尿道阻力即越大。體積參數(shù)因綜合或部分抵消了各徑線參數(shù)對(duì)梗阻的影響，超聲測(cè)得的體積是運(yùn)用橢球公式求得的，對(duì)前列腺形態(tài)不規(guī)則或中葉明顯突入膀胱內(nèi)者，超聲求得的體積不能準(zhǔn)確地反映前列腺真實(shí)體積，故前列腺體積參數(shù)與BPO之間的相關(guān)性比起各徑線參數(shù)相對(duì)較差。

部分BPH患者前列腺體積增大不明顯但存在明顯的排尿梗阻，此類患者的前列腺移行帶常有不同程度的增大，移行帶直接影響著后尿道的形態(tài)和阻力。移行帶形態(tài)學(xué)參數(shù)與整個(gè)前列腺形態(tài)學(xué)參數(shù)的比值反映了移行帶在各個(gè)方向上相對(duì)于整個(gè)前列腺的改變程度，對(duì)后尿道的影響可能大于移行帶形態(tài)學(xué)參數(shù)本身。本研究發(fā)現(xiàn)移行帶與整個(gè)前列腺的橫徑比、厚徑比、長(zhǎng)徑比及移行帶指數(shù)與AG數(shù)均呈顯著的正相關(guān)，其中以移行帶指數(shù)相關(guān)性最好。橫徑比、厚徑比、長(zhǎng)徑比各自反映了移行帶在各個(gè)方向上的增生程度及增生腺體對(duì)后尿道的影響程度，移行帶指數(shù)則反映了整個(gè)移行帶的影響程度，移行帶指數(shù)越大，內(nèi)腺占整個(gè)前列腺體積的比值越大，外科包膜內(nèi)的壓力越高，內(nèi)腺對(duì)尿道的壓迫越明顯，前列腺部尿道的阻力越大。

BPH患者前列腺腺體內(nèi)壓力升高，血流阻力增加，內(nèi)腺動(dòng)脈的阻力指數(shù)RI增高，經(jīng)尿道切除手術(shù)后RI下降[3]。前列腺梗阻的產(chǎn)生不僅與前列腺增大對(duì)尿道的擠壓有關(guān),還與前列腺增生組織的成分有關(guān)，增生組織中平滑肌成分比例的增高和張力的增大也會(huì)導(dǎo)致出口梗阻。內(nèi)腺動(dòng)脈的RI也與前列腺增生的組織成分有關(guān)，增生組織內(nèi)平滑肌的比例高者RI值增高[4]。由于內(nèi)腺動(dòng)脈的RI能夠反映增生組織中平滑肌的比例和前列腺外科包膜內(nèi)的壓力，所以理論上內(nèi)腺動(dòng)脈的RI與BPO具有相關(guān)性。

本研究顯示內(nèi)腺動(dòng)脈RI和AG數(shù)呈顯著的正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)達(dá)0.799，RI值越大BPO程度就越嚴(yán)重。若利用內(nèi)腺動(dòng)脈RI≥0.70作為BPO的判斷標(biāo)準(zhǔn)，以尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果做參照，RI診斷梗阻有很高的符合率，其敏感度達(dá)94.2%，特異度達(dá)95.0%，我們認(rèn)為經(jīng)直腸超聲多普勒測(cè)定的前列腺內(nèi)腺動(dòng)脈RI對(duì)BPO具有很高的診斷價(jià)值。

雖然內(nèi)腺動(dòng)脈RI＜0.70的BPH患者合并BOO的可能性很小，但并不能排除梗阻，前列腺中葉明顯突入膀胱內(nèi)的患者常有較重的梗阻，但其外科包膜內(nèi)壓力的增加可能不明顯，內(nèi)腺動(dòng)脈RI可能也無(wú)明顯增高。本研究顯示AG數(shù)與前列腺突入膀胱內(nèi)程度IPP呈顯著的正相關(guān)，證明IPP與BPO程度有密切的相關(guān)性。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，IPP還可作為合并急性尿潴留的BPH患者脫離尿管后能否排尿的預(yù)測(cè)因子，從另一方面證明了IPP與BOO的相關(guān)性[5]。我們用IPP≥10 mm判斷BPO也有很高的診斷符合率，其敏感度為89.9%，特異度為97.5%，準(zhǔn)確性僅次于內(nèi)腺動(dòng)脈RI。

前列腺突入膀胱的程度與BPO密切相關(guān)有其解剖和病理生理學(xué)基礎(chǔ)[6]，正常膀胱頸呈微凹狀，這種形狀有利于排尿時(shí)膀胱頸、后尿道形成漏斗狀，膀胱內(nèi)突起的前列腺形成了“球狀瓣”，阻止了“漏斗”的形成，導(dǎo)致排尿梗阻甚至尿潴留。從流體力學(xué)的觀點(diǎn)分析，排尿阻力與尿道長(zhǎng)度呈正相關(guān)，膀胱內(nèi)突起的前列腺也增加了后尿道長(zhǎng)度，導(dǎo)致排尿阻力增加。

正常的逼尿肌功能是膀胱排空的基礎(chǔ)，長(zhǎng)期梗阻引起逼尿肌組織結(jié)構(gòu)發(fā)生損害,收縮強(qiáng)度減弱，不能完全克服增加的尿道阻力出現(xiàn)膀胱殘余尿。BPH患者殘余尿的產(chǎn)生提示逼尿肌收縮功能出現(xiàn)失代償，可能是出口梗阻的結(jié)果，也可能是逼尿肌功能原發(fā)損害所致，但不能對(duì)兩者進(jìn)行鑒別。BOO與殘余尿并非簡(jiǎn)單的因果關(guān)系,文獻(xiàn)報(bào)道膀胱殘余尿量的增加僅有36%體現(xiàn)了患者BOO程度加重[10]。本研究發(fā)現(xiàn)殘余尿與AG數(shù)沒(méi)有相關(guān)性，因此無(wú)法應(yīng)用殘余尿來(lái)反映梗阻情況。

綜上所述，超聲測(cè)量BPH患者前列腺的形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與前列腺梗阻程度具有不同程度的相關(guān)性，以內(nèi)腺動(dòng)脈RI、膀胱內(nèi)前列腺突入程度的相關(guān)性較好，對(duì)判斷BPO有較高的價(jià)值，超聲檢查可以作為尿動(dòng)力學(xué)檢查之外診斷BPO的補(bǔ)充手段。

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