馮 杰,吳梓苗,呂劍杰

(溫州醫(yī)學院附屬慈溪醫(yī)院,浙江 慈溪 315300)

1 對象和方法

1.1 研究對象

2009年 3月～2009年 9月在我院急診科就診并由醫(yī)學院五年級實習生參與問診和體檢的成年患者。排除需進搶救室急救的重?；颊?。研究期間在急診科有多次就診記錄的患者只采用第一次就診資料。

1.2 患者分組

以 60歲為界,將患者分為成年組 (<60歲,129例,86%)和老年組 (≥60歲,21例,14%);研究期間有 12名實習生參與此項調(diào)查,根據(jù)實習生是否第一次提出調(diào)查要求,將患者分為首次組(12例,8%)和經(jīng)驗組 (138例 ,92%)。

1.3 方法

首先,讓患者參加一項關于實習生參與醫(yī)學操作的問卷調(diào)查;然后,由實習生向患者介紹自己是在醫(yī)院實習的五年級醫(yī)學生,再向患者解釋這是一所教學醫(yī)院,說明醫(yī)學教育過程中醫(yī)學實踐的重要性以及醫(yī)學培訓的內(nèi)容;最后,詢問患者是否允許實習生進行問診和體檢。如果患者同意則在帶教醫(yī)師的現(xiàn)場監(jiān)督下由實習生進行問診和體檢,帶教醫(yī)師作適當補充;如果不同意則由帶教醫(yī)師直接問診。帶教醫(yī)師不干預患者的選擇。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用 SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析,率的差異采用四格表和配對四格表資料卡方檢驗,P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

研究期間 12名實習生共接觸 150名符合要求的患者,其中男 81例,女 69例,年齡 16～79歲,平均 38±15歲。

在問卷調(diào)查中,86%(129/150)的患者表示不清楚是否有實習生參與自己的診療活動,76.7%(115/150)的患者表示當有帶教醫(yī)師在場時不會介意實習生參與對自己的醫(yī)學操作,但有 48%(72/150)的患者表示當有實習生參與時自己應該被告知。

當被要求由實習生進行問診和體檢時,85.3%(128/150)的患者表示同意,同意率高于問卷調(diào)查結(jié)果,差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=5.33,P<0.05),見表 1。根據(jù)年齡分組,10.9%(14/129)的成年組患者拒絕實習生的參與要求,老年組患者的拒絕率為 38.1%(8/21),組間差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=8.64,P<0.05);根據(jù)實習生的調(diào)查經(jīng)歷,首次組患者的拒絕率為 41.7%(5/12),經(jīng)驗組患者的拒絕率為 12.3%(17/138),組間差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=5.43,P<0.05)。

表1 問卷調(diào)查和實際參與同意率的比較

3 討論

急診醫(yī)學具有急危重癥多、病種雜、病情變化快等特點,通過急診實習不僅能讓學生熟悉各類急危重癥的臨床特征和急救處理,還能培養(yǎng)對突發(fā)事故的應急協(xié)調(diào)能力,提高與患者的溝通技巧,因而越來越受到醫(yī)方重視。

知情同意是醫(yī)學倫理的重要內(nèi)容。知情同意要求患者了解包括診療過程、作用及風險在內(nèi)的所有內(nèi)容。沒有多少臨床經(jīng)驗的實習生的參與可能會增加操作風險,降低成功率,特別對于急診問診和體檢來說,會增加誤診率以及體檢帶來的疼痛。很多患者認為自己應該被告知在診療過程中是否有實習生參與,以及實習生進行的是主要操作還是作為助手。[1]在我們的研究中,一部分患者(48%)表示當有實習生參與時自己應該被告知。但在實際操作中,實習生和醫(yī)院都沒有遵循這個要求。[2]一些醫(yī)師認為,醫(yī)學培訓的社會價值與患者及家屬的知情同意權存在不一致。[3]而患者對于實習生的培訓過程也了解甚少。當患者在沒有被告知的情況下發(fā)現(xiàn)有實習生參與自己的醫(yī)療操作時常會感到不高興,[4]并因此增加醫(yī)療糾紛。

實習生沒有主動表明自己身份的一個重要原因是擔心當患者了解這些信息后,可能會拒絕自己參與醫(yī)療活動。另外,當實習生完成規(guī)定的醫(yī)學理論課后,認為自己已滿足醫(yī)師的條件,而不愿意向患者特意說明自己的學生角色。[5]我們的調(diào)查結(jié)果顯示 76.7%的患者愿意讓實習生參與醫(yī)學操作。說明雖然有部分患者不愿意參與到醫(yī)學教育中來,但并不是壓倒性的。

除了問卷調(diào)查,在實習生將自己的學生身份主動告訴患者后,我們讓患者選擇是否允許實習生進行問診和體檢。結(jié)果發(fā)現(xiàn),在了解實習生的學生身份及醫(yī)學培訓過程后,大部分患者 (85.3%)都允許學生問診和體檢,同意率高于問卷調(diào)查結(jié)果。醫(yī)患溝通是實習生需要學習和掌握的一項重要技能,良好的溝通可以讓患者了解整個操作過程,特別是當實習生主動說明自己身份時,可以進一步增加患者信任度,從而愿意參與醫(yī)學培訓過程。當實習生第一次接觸患者時,由于缺乏經(jīng)驗,信心不足,導致醫(yī)患交流不暢,與以后提出此類要求的經(jīng)驗組相比,患者拒絕率明顯升高(41.7%vs 12.3%,P<0.05)?；颊呔芙^實習生參與的最大障礙是擔心學生經(jīng)驗不足會導致誤診,當有帶教醫(yī)師現(xiàn)場參與時可以減少這種擔心。另外,老年患者對學生的拒絕率要高于成年人(38.1%vs 10.9%,P<0.01),這可能與老年患者對學生的信任度相對不足有關。

[1] Benson J,Quince T,Hibble A,et al.Impact on patients of expanded,general practice based,student teaching:observational and qualitative study[J].BMJ,2005,331(7508):89.

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[3] Lowe M,Kerridge I,McPhee J,et al.Do patients have an obligation to participate in student teaching[J]?Med Educ,2008,42(3):237-241.

[4] Beca JP,Browne F,Valdebenito C,et al.[Student patient relationship from the patient′spoint of view][J].Rev Med Chil,2006,134(8):955-959.

[5] Santen SA,Hemphill RR,Spanier CM,et al.′Sorry,it′s my first time!′Will patients consent to medical students learning procedures[J]?Med Educ,2005,39(4):365-369.