馮 杰,吳梓苗,呂劍杰

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬慈溪醫(yī)院,浙江 慈溪 315300)

1 對象和方法

1.1 研究對象

2009年 3月～2009年 9月在我院急診科就診并由醫(yī)學(xué)院五年級實習(xí)生參與問診和體檢的成年患者。排除需進搶救室急救的重危患者。研究期間在急診科有多次就診記錄的患者只采用第一次就診資料。

1.2 患者分組

以 60歲為界,將患者分為成年組 (<60歲,129例,86%)和老年組 (≥60歲,21例,14%);研究期間有 12名實習(xí)生參與此項調(diào)查,根據(jù)實習(xí)生是否第一次提出調(diào)查要求,將患者分為首次組(12例,8%)和經(jīng)驗組 (138例 ,92%)。

1.3 方法

首先,讓患者參加一項關(guān)于實習(xí)生參與醫(yī)學(xué)操作的問卷調(diào)查;然后,由實習(xí)生向患者介紹自己是在醫(yī)院實習(xí)的五年級醫(yī)學(xué)生,再向患者解釋這是一所教學(xué)醫(yī)院,說明醫(yī)學(xué)教育過程中醫(yī)學(xué)實踐的重要性以及醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的內(nèi)容;最后,詢問患者是否允許實習(xí)生進行問診和體檢。如果患者同意則在帶教醫(yī)師的現(xiàn)場監(jiān)督下由實習(xí)生進行問診和體檢,帶教醫(yī)師作適當補充;如果不同意則由帶教醫(yī)師直接問診。帶教醫(yī)師不干預(yù)患者的選擇。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析,率的差異采用四格表和配對四格表資料卡方檢驗,P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究期間 12名實習(xí)生共接觸 150名符合要求的患者,其中男 81例,女 69例,年齡 16～79歲,平均 38±15歲。

在問卷調(diào)查中,86%(129/150)的患者表示不清楚是否有實習(xí)生參與自己的診療活動,76.7%(115/150)的患者表示當有帶教醫(yī)師在場時不會介意實習(xí)生參與對自己的醫(yī)學(xué)操作,但有 48%(72/150)的患者表示當有實習(xí)生參與時自己應(yīng)該被告知。

當被要求由實習(xí)生進行問診和體檢時,85.3%(128/150)的患者表示同意,同意率高于問卷調(diào)查結(jié)果,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=5.33,P<0.05),見表 1。根據(jù)年齡分組,10.9%(14/129)的成年組患者拒絕實習(xí)生的參與要求,老年組患者的拒絕率為 38.1%(8/21),組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=8.64,P<0.05);根據(jù)實習(xí)生的調(diào)查經(jīng)歷,首次組患者的拒絕率為 41.7%(5/12),經(jīng)驗組患者的拒絕率為 12.3%(17/138),組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=5.43,P<0.05)。

表1 問卷調(diào)查和實際參與同意率的比較

3 討論

急診醫(yī)學(xué)具有急危重癥多、病種雜、病情變化快等特點,通過急診實習(xí)不僅能讓學(xué)生熟悉各類急危重癥的臨床特征和急救處理,還能培養(yǎng)對突發(fā)事故的應(yīng)急協(xié)調(diào)能力,提高與患者的溝通技巧,因而越來越受到醫(yī)方重視。

知情同意是醫(yī)學(xué)倫理的重要內(nèi)容。知情同意要求患者了解包括診療過程、作用及風(fēng)險在內(nèi)的所有內(nèi)容。沒有多少臨床經(jīng)驗的實習(xí)生的參與可能會增加操作風(fēng)險,降低成功率,特別對于急診問診和體檢來說,會增加誤診率以及體檢帶來的疼痛。很多患者認為自己應(yīng)該被告知在診療過程中是否有實習(xí)生參與,以及實習(xí)生進行的是主要操作還是作為助手。[1]在我們的研究中,一部分患者(48%)表示當有實習(xí)生參與時自己應(yīng)該被告知。但在實際操作中,實習(xí)生和醫(yī)院都沒有遵循這個要求。[2]一些醫(yī)師認為,醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的社會價值與患者及家屬的知情同意權(quán)存在不一致。[3]而患者對于實習(xí)生的培訓(xùn)過程也了解甚少。當患者在沒有被告知的情況下發(fā)現(xiàn)有實習(xí)生參與自己的醫(yī)療操作時常會感到不高興,[4]并因此增加醫(yī)療糾紛。

實習(xí)生沒有主動表明自己身份的一個重要原因是擔(dān)心當患者了解這些信息后,可能會拒絕自己參與醫(yī)療活動。另外,當實習(xí)生完成規(guī)定的醫(yī)學(xué)理論課后,認為自己已滿足醫(yī)師的條件,而不愿意向患者特意說明自己的學(xué)生角色。[5]我們的調(diào)查結(jié)果顯示 76.7%的患者愿意讓實習(xí)生參與醫(yī)學(xué)操作。說明雖然有部分患者不愿意參與到醫(yī)學(xué)教育中來,但并不是壓倒性的。

除了問卷調(diào)查,在實習(xí)生將自己的學(xué)生身份主動告訴患者后,我們讓患者選擇是否允許實習(xí)生進行問診和體檢。結(jié)果發(fā)現(xiàn),在了解實習(xí)生的學(xué)生身份及醫(yī)學(xué)培訓(xùn)過程后,大部分患者 (85.3%)都允許學(xué)生問診和體檢,同意率高于問卷調(diào)查結(jié)果。醫(yī)患溝通是實習(xí)生需要學(xué)習(xí)和掌握的一項重要技能,良好的溝通可以讓患者了解整個操作過程,特別是當實習(xí)生主動說明自己身份時,可以進一步增加患者信任度,從而愿意參與醫(yī)學(xué)培訓(xùn)過程。當實習(xí)生第一次接觸患者時,由于缺乏經(jīng)驗,信心不足,導(dǎo)致醫(yī)患交流不暢,與以后提出此類要求的經(jīng)驗組相比,患者拒絕率明顯升高(41.7%vs 12.3%,P<0.05)。患者拒絕實習(xí)生參與的最大障礙是擔(dān)心學(xué)生經(jīng)驗不足會導(dǎo)致誤診,當有帶教醫(yī)師現(xiàn)場參與時可以減少這種擔(dān)心。另外,老年患者對學(xué)生的拒絕率要高于成年人(38.1%vs 10.9%,P<0.01),這可能與老年患者對學(xué)生的信任度相對不足有關(guān)。

[1] Benson J,Quince T,Hibble A,et al.Impact on patients of expanded,general practice based,student teaching:observational and qualitative study[J].BMJ,2005,331(7508):89.

[2] Gaeta T,Torres R,Kotamraju R,et al.The need for emergency medicine resident training in informed consent for procedures[J].Acad Emerg Med,2007,14(9):785-789.

[3] Lowe M,Kerridge I,McPhee J,et al.Do patients have an obligation to participate in student teaching[J]?Med Educ,2008,42(3):237-241.

[4] Beca JP,Browne F,Valdebenito C,et al.[Student patient relationship from the patient′spoint of view][J].Rev Med Chil,2006,134(8):955-959.

[5] Santen SA,Hemphill RR,Spanier CM,et al.′Sorry,it′s my first time!′Will patients consent to medical students learning procedures[J]?Med Educ,2005,39(4):365-369.