毛崢嶸，徐英含

（浙江大學(xué) 醫(yī)學(xué)院病理學(xué)與法醫(yī)學(xué)研究所 浙江大學(xué)司法鑒定中心，浙江 杭州310058）

1 案例

死者，女性，65歲。9年前因膽囊結(jié)石在某市級(jí)醫(yī)院行膽囊切除術(shù)，3年前因腹脹在某大學(xué)附屬醫(yī)院診斷為：肝硬化伴腹水。經(jīng)護(hù)肝利尿治療好轉(zhuǎn)。2年前反復(fù)出現(xiàn)腹脹、嘔血、黑便及意識(shí)障礙，先后4次在省立醫(yī)院住院，檢測肝炎病毒（甲、乙、丙、丁、戊、庚）指標(biāo)均為陰性，診斷為肝硬化失代償期，食道及胃底靜脈曲張破裂出血，慢性肝功能衰竭。2007年3月23日第5次住省立醫(yī)院治療。經(jīng)止血、護(hù)肝、對(duì)癥及支持治療，病情反復(fù)。1個(gè)月前出現(xiàn)頑固性腹水，4天前出現(xiàn)嗜睡，經(jīng)杜秘克精氨酸等治療無效，軀干出現(xiàn)大片瘀點(diǎn)、瘀斑，呼吸道出血，呼吸、心跳逐漸停止，經(jīng)搶救無效于2007年11月12日死亡。死者在多家醫(yī)院住院治療期間，多次CT掃描均發(fā)現(xiàn)肝門區(qū)見小片高密度影（圖1），疑為膽囊切除術(shù)時(shí)殘留金屬夾子，故家屬要求行尸體解剖查明真相。

圖1 CT檢查可見肝門區(qū)小片高密度影（白色箭頭所指）

尸體檢驗(yàn)所見：女性尸體，尸長165cm。發(fā)育中等，消瘦。鞏膜黃染，兩眼瞼結(jié)膜蒼白。皮膚黃染不明顯。右季肋部見一長約13cm手術(shù)瘢痕。腹部膨隆，呈蛙狀腹，腹水征陽性，腹腔內(nèi)見澄清淺黃色腹水約3 600mL。在腹腔內(nèi)側(cè)相當(dāng)于外科切口處脂肪組織中可見結(jié)扎線頭殘留。胃與結(jié)腸肝曲、壁層腹膜及橫隔有粘連。肝右葉未突出肋弓，左葉未突出劍突下。肝臟體積縮小，表面及切面可見多個(gè)小結(jié)節(jié)，切面質(zhì)較硬。膽囊已切除，膽總管處觸之有質(zhì)硬結(jié)節(jié)，剪開可見棕色結(jié)石5枚，綠豆大小，呈“串珠狀”排列。另有灰白色鈣化結(jié)石一枚，米粒大小。未見金屬夾子（圖2a、b）。脾臟重292g，大小19cm×9.5cm×2.5cm。質(zhì)軟，切面糊狀。食道下端靜脈曲張明顯，未見明顯破裂口。胃內(nèi)含紅色糊狀物，未見明顯積血。腹主動(dòng)脈可見粥樣硬化斑塊。心、肺、腦無殊。

病理組織學(xué)檢驗(yàn)：肝內(nèi)可見假小葉形成，假小葉周圍纖維結(jié)締組織增生，并見較多淋巴細(xì)胞及小膽管增生。假小葉內(nèi)肝細(xì)胞明顯脂肪變。鏡下見膽總管為致密纖維結(jié)締組織組成，上皮細(xì)胞脫落，未見出血及炎細(xì)胞浸潤。脾包膜增厚，脾竇擴(kuò)張充血，竇壁纖維組織增生，可見散在小灶性出血。左冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，可見粥糜樣物質(zhì)，伴鈣鹽沉積及斑塊內(nèi)出血，管腔明顯狹窄約50%。心、肺及腦無殊。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：（1）小結(jié)節(jié)性肝硬化（失代償期），食道靜脈曲張，淤血性脾腫大，腹水，皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑；（2）膽囊切除術(shù)后，膽總管結(jié)石；（3）左冠狀動(dòng)脈粥樣硬化伴鈣鹽沉積及斑塊內(nèi)出血，管腔中度狹窄；腹主動(dòng)脈粥樣硬化。

2 討論

本例經(jīng)病理學(xué)檢驗(yàn)，現(xiàn)死因明確，主要病變?yōu)樾〗Y(jié)節(jié)性肝硬化（失代償期）伴食道靜脈曲張，腹水，淤血性脾腫大，皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑。最終因肝硬化門靜脈系統(tǒng)高壓（門脈高壓）及肝功能衰竭而死亡。

圖2a：尸體檢驗(yàn)可見小結(jié)節(jié)性肝硬化及擴(kuò)張膽總管（白色箭頭所指）

圖2b：從擴(kuò)張膽總管中取出之棕色結(jié)石（白色箭頭所指）

本例爭議焦點(diǎn)在于肝門區(qū)是否有異物殘留，因多次CT檢查發(fā)現(xiàn)局部有小片高密度影，形態(tài)上與金屬夾子相似（圖1），故死者家屬懷疑膽囊切除術(shù)時(shí)殘留金屬夾子。最后經(jīng)解剖發(fā)現(xiàn)可疑區(qū)膽總管內(nèi)見多個(gè)結(jié)石，且結(jié)石沿膽總管呈“串珠狀”排列，造成CT片上“金屬夾子”的假象。那么死者的肝硬化是否與膽總管內(nèi)發(fā)現(xiàn)相關(guān)？從病理學(xué)檢驗(yàn)來看，本例肝硬化為小結(jié)節(jié)性肝硬化即門脈性肝硬化，有異于膽道阻塞引起的膽汁性肝硬化，其發(fā)生應(yīng)與膽總管內(nèi)發(fā)現(xiàn)無直接關(guān)系。

膽道系統(tǒng)結(jié)石按成份性質(zhì)可分為色素性結(jié)石、膽固醇結(jié)石和混合性結(jié)石。按結(jié)石含鈣量多少可分為不透X線結(jié)石（陽性結(jié)石）與可透X線膽結(jié)石（陰性結(jié)石）兩類。與尿路結(jié)石不同，膽道結(jié)石含鈣量較少，只有10%～20%膽結(jié)石是含鈣的混合結(jié)石，而80%～90%為陰性結(jié)石，普通X線平片不能見到，需造影才能顯示。膽總管或肝內(nèi)膽管結(jié)石則多為色素性結(jié)石，不含或僅含極少量鈣，X線平片顯示率僅有2%。近年來隨著先進(jìn)的無創(chuàng)檢測技術(shù)如B超、CT及磁共振的廣泛應(yīng)用，膽管結(jié)石的檢出率明顯提高，據(jù)報(bào)道以內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影為確診膽管結(jié)石的 “金標(biāo)準(zhǔn)”，比較B超、CT及核磁胰膽管成像三種方法其檢出率分別為41.7%、55.6%及81.5%[1]。該例雖經(jīng)多次CT檢查發(fā)現(xiàn)肝門區(qū)小片高密度影，但幾次胸、腹部X線片未發(fā)現(xiàn)陰影，可排除金屬類殘留物。由此認(rèn)為，臨床上懷疑體內(nèi)有金屬類物殘留的病例，常規(guī)X線攝片仍然不失為簡單易行的好方法。

[1]牛應(yīng)林，冀明，張澍田，等.腹部B超、CT和核磁胰膽管成像檢查診斷肝外膽管結(jié)石的對(duì)比研究[J].臨床內(nèi)科雜志，2009，26（1）：36-37.