習(xí)予祥 盛子靜

甲亢伴發(fā)肌肉病變稱為甲亢肌病。1835年 Graves首次描述甲亢肌病,臨床上依據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)和病變涉及部位不同分為急性甲亢性肌病、慢性甲亢性肌病、甲亢性周期麻痹、甲亢性眼肌麻痹和甲亢伴重癥性肌無(wú)力等五種。甲亢性周期麻痹(TPP)是甲亢患者較為常見的神經(jīng)、肌肉合并癥,有時(shí)甚至是甲亢患者的主要癥狀和就診原因。現(xiàn)將我科 2000年 1月至 2010年 6月收治的 38例資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 38例患者,男 35例,女 3例。年齡在 25～49歲。均符合以下標(biāo)準(zhǔn):對(duì)稱性遲緩性癱瘓,排除家族性周期性麻痹及其他低鉀麻痹。血鉀 ＜3.5mmol/L。周期性麻痹初次發(fā)作后就診時(shí)間 1～24 h,病程 2 h～19年,肌無(wú)力持續(xù)時(shí)間 2 h～5 d。發(fā)作頻率每周 2次 ～每年 1次。

1.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)病時(shí)間:晨起 19例,日間發(fā)作11例。3例出現(xiàn)呼吸肌麻痹?；颊呔鶡o(wú)眼征及甲狀腺腫大表現(xiàn),僅 2例患者有怕熱、多汗、食欲增加,大便次數(shù)增加,心慌等高代謝癥狀。20例(53%)甲亢癥狀與周期性麻痹幾乎同時(shí)出現(xiàn);7例(18%)周期性麻痹首發(fā),1例肌無(wú)力發(fā)作 9年后確診甲亢;從肌無(wú)力發(fā)作到甲亢確診平均 5月;先有甲亢后診甲亢 17例(45%);1例甲亢確診 6年才出現(xiàn)肌無(wú)力;從甲亢確診到出現(xiàn)周期性麻痹平均 9月。第 1次發(fā)病者 6例;第 2次發(fā)病者 3例;3次以上發(fā)病者 29例。28例(74%)無(wú)明顯誘因,10例(26%)存在誘發(fā)因素,依次為疲勞、飲食、飽餐、輸含糖液體、感染、寒冷及精神刺激等。肌無(wú)力發(fā)作表現(xiàn):23例(61%)四肢癱;13例(36%)雙下肢癱,5例伴呼吸肌無(wú)力;鍵反射減弱8例;消失 14例;活躍 2例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 38例患者均有血清鉀 1.9～3.0mmol/L。血鈉、氯、鈣均正 常。甲 狀腺功能 測(cè)定 (T3、 T4、FT3、FT4、TSH),31例 T3和(或)T4升高,25例 TSH降低,3例正常。肌電圖:16例正常,1例肌源性損害,21例未查。心電圖表現(xiàn)見表1。

表1 心電圖表現(xiàn)(例數(shù))

1.4 治療方法 根據(jù)臨床表現(xiàn)和有關(guān)檢查初診為周期性麻痹,甲狀腺功能檢查后確診為甲亢性周期性麻痹。低鉀者每天給予 0.9%氯化鈉注射液 500ml,加 10%氯化鉀 15ml,總量為 3～6 g,靜脈滴注,隨時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀,同時(shí)均給予抗甲治療,包括甲巰咪唑(他巴唑)和鹽酸普萘洛爾(心得安)及對(duì)癥處理。

2 結(jié)果

四肢肌力完全恢復(fù)時(shí)間為 24h～5 d,住院時(shí)間為 5～15 d。36例痊愈,2例死亡。出院后 12例單獨(dú)使用他巴唑治療,2例他巴唑和心得安聯(lián)合治療,全部患者治療一年半,隨訪無(wú)復(fù)發(fā),僅 1例仍有怕熱表現(xiàn),9例患者復(fù)查 T3、T4、FT3、FT4、TSH恢復(fù)正常,1例未復(fù)查。

3 討論

自 1902年 Rosenfeld報(bào)告第l例周期性麻痹合并突眼性甲狀腺腫以后,甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)與周期性麻痹兩者的關(guān)系引起了臨床重視。陸續(xù)有臨床及發(fā)病機(jī)制等方面的報(bào)道。

甲亢性周期麻痹(TPP)為甲亢性肌病的一種常見類型[1],多見于亞洲國(guó)家,尤其在我國(guó)及日本。發(fā)病率為 3.8%～6%,西方國(guó)家較少見,好發(fā)于 20～40歲的青壯年男性,男女之比約為 70∶1。發(fā)作前,多無(wú)前驅(qū)癥狀,常在一定誘因如飽餐、疲勞、精神緊張、高糖飲食、進(jìn)食高鈉、寒冷、注射葡萄糖及胰島素等情況下發(fā)作,發(fā)作時(shí)間呈多樣性,由數(shù) 10min至數(shù)天不等,發(fā)作頻率可一天數(shù)次,也可數(shù)年一次。主要表現(xiàn)為發(fā)作性肌無(wú)力,呈對(duì)稱性、弛緩性癱瘓,以下肢肌肉多見,很少累及頸部以上肌肉,無(wú)感覺及顱神經(jīng)受損,嚴(yán)重者呼吸肌麻痹。

TPP的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,可能與自身免疫鉀代謝失調(diào)有關(guān),發(fā)作時(shí)常出現(xiàn)低血鉀而尿鉀并不增高,測(cè)定肌細(xì)胞內(nèi)鉀濃度正?；蚱?補(bǔ)鉀治療后癥狀可緩解,故其發(fā)生可能由于鉀代謝及分布異常所致 。對(duì)甲亢患者細(xì)胞膜 Na+-K+-ATP酶活性進(jìn)行測(cè)定證實(shí),甲亢患者 Na+-K+-ATP酶活性,治療前較治療后增高,故有作者認(rèn)為過(guò)多的甲狀腺激素直接刺激 β細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶活性,并提高受體數(shù),促進(jìn)細(xì)胞外鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,進(jìn)而出現(xiàn)血鉀濃度降低和肌膜電位過(guò)度極化,而導(dǎo)致周期性麻痹[2]。另外有學(xué)者認(rèn)為本病是由于鉀的代謝與分布異常所致。增多的甲狀腺激素還使糖的氧代、分解、利用加速及激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),使醛固酮分泌增多,促進(jìn)細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移而發(fā)生對(duì)稱性軟癱,它與周期性麻痹的發(fā)生機(jī)制不盡相同。甲亢時(shí)自主神經(jīng)功能紊亂,醛固酮、胰島素分泌增多,組織對(duì)兒茶酚胺的敏感性增強(qiáng),加速鉀的利用,導(dǎo)致低血鉀。低血鉀是甲亢性周期性麻痹的直接原因[3],也有學(xué)者認(rèn)為甲亢是一種自身免疫性疾病,此類患者血中長(zhǎng)效甲狀腺刺激素,T3、T4增高可使鉀降低。因此低血鉀的發(fā)生與甲狀腺激素的合成和釋放過(guò)多有關(guān)[4]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為甲亢性周期性麻痹的發(fā)作是由于甲亢患者糖負(fù)荷或飽餐后血糖水平升高,糖氧化分解利用加快,促使細(xì)胞外鉀離子迅速轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi),使血鉀分布異常。另外甲亢時(shí)大腦皮層對(duì)下丘腦的調(diào)節(jié)功能減弱,致下丘腦功能紊亂,發(fā)生低鉀及植物神經(jīng)功能紊亂的臨床癥狀和體征,因此認(rèn)為可能與下丘腦調(diào)節(jié)功能異常有關(guān)[5]。

本組患者均具有以下特點(diǎn):①青壯年男性多見;②無(wú)甲亢病史或甲亢表現(xiàn)不明顯;③首發(fā)或唯一癥狀為周期性麻痹;④家族中無(wú)類似發(fā)作;⑤抗甲亢治療無(wú) 1例復(fù)發(fā)。我們觀察對(duì)嚴(yán)重低鉀(導(dǎo)致呼吸衰竭及心律失常)患者早期大劑量靜脈補(bǔ)鉀是搶救成功的關(guān)鍵,有報(bào)道 42%患者可出現(xiàn)反彈性高血鉀[6],處理不及時(shí)有一定的危險(xiǎn),應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀。從 2例死亡病例中吸取教訓(xùn):出現(xiàn)呼吸機(jī)麻痹,呼吸先停,15m in后心跳停止。有認(rèn)為低鉀性周期性麻痹發(fā)作時(shí),心肌本身可能麻痹,或有一過(guò)性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯而引起心搏驟停。據(jù)我們觀察循環(huán)衰竭系繼發(fā)于呼吸衰竭,是由于呼吸肌麻痹后嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致而心臟衰竭。

本組 38例提示,凡遇中青年男性患者出現(xiàn)不明原因的肢體癱瘓,均應(yīng)作甲狀腺功能測(cè)定,排除家族性周期性麻痹及其他低鉀麻痹。盡早診斷和治療,TPP一經(jīng)確診,應(yīng)立即給予口服和(或)靜脈補(bǔ)鉀,盡快糾正低血鉀狀態(tài),以防病情進(jìn)一步惡化。積極治療甲亢是此病治療的關(guān)鍵。

[1] 王莉英,俞茂華,朱震,等.Graves病合并周期性麻痹 14例分析.中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué),2003,11(4):412-414.

[2] 周龍平,陳漢華.甲亢性周期性麻痹 36例分析.中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2006,13(4):256.

[3] 彭超英,蒲傳強(qiáng),沈定國(guó).低鉀性周期性麻痹 150例臨床分析.腦與神經(jīng)疾病雜志,2003,11(5):292-294.

[4] 王家馳.彌漫性甲狀腺腫伴甲亢與低鉀血癥.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2001,21(9):515.

[5] 劉新民,白耀,夏玉亭,等.臨床內(nèi)科急癥學(xué).人民軍醫(yī)出版社,2002:547.

[6] 謝樂坤,王柏成,王芝茂.急性低鉀性麻痹 76例臨床分析.臨床薈萃,2001,16(7):301.