郝 杰,蔣電明,胡偵明,權(quán)正學(xué),歐云生,唐 可

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科,重慶 400016)

椎體壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松癥患者最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,引起的疼痛是很多老年人喪失獨(dú)立生活能力的重要原因。近年來,隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,如經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)[1]和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)的應(yīng)用,可達(dá)到迅速緩解疼痛和穩(wěn)定脊柱的目的;同時(shí) PKP還可以使椎體壓縮骨折部分復(fù)位、矯正后凸畸形[2,3]。我科自 2007年11月 ～2009年 1月完成 PKP術(shù) 45例共 99個(gè)椎體,臨床效果滿意,報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組男性 14例,女性 31例;年齡 55～94歲,平均 74.5歲。病史 1周 ～1年不等,主要癥狀為腰背部疼痛,翻身、坐立時(shí)加重,平臥休息時(shí)減輕,生活需要家人照顧。查體:患椎棘突叩擊痛明顯,18例有明顯的后凸畸形,均無脊髓神經(jīng)損害體征。經(jīng)臥床休息、口服止痛藥,癥狀無明顯緩解。術(shù)前攝 X線片、MRI檢查,結(jié)合查體確定責(zé)任椎,做碘過敏試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)室及全身檢查無明顯手術(shù)禁忌證。具體病變椎體如下:T53椎,T65椎,T75椎,T82椎,T94椎,T108椎,T1113椎 ,T1217椎,L115椎 ,L211椎 ,L38椎 ,L45椎,L53椎 。

2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

局部麻醉或氣管插管全身麻醉,患者取俯臥位,墊好上胸部和盆部,腹部懸空。采用山東冠龍公司生產(chǎn)的經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成行術(shù)器械。經(jīng)椎弓根(腰椎)或旁椎弓根(胸椎)穿刺,單側(cè)或雙側(cè)入路。在 3D-C型臂 X線機(jī)透視下經(jīng)皮將穿刺針尖端置于椎弓根的外上緣,左側(cè) 9點(diǎn)或 10點(diǎn)位置,右側(cè)2點(diǎn)或 3點(diǎn)位置。根據(jù)正側(cè)位透視結(jié)果調(diào)整進(jìn)針的角度和方向。正確的進(jìn)針標(biāo)志為側(cè)位透視針尖位于椎體后緣,正位透視針尖位于椎弓根內(nèi)側(cè)。逐漸推進(jìn)穿刺針至椎體前中部,拔出針芯,插入導(dǎo)針,拔出穿刺針,置入工作套管,將精細(xì)鉆通過套管插入,在透視下于椎體內(nèi)鉆出 1條骨隧道,取出精細(xì)鉆。將球囊置入骨隧道內(nèi),側(cè)位透視顯示其理想位置為椎體前 3/4處。在 C型臂 X線機(jī)的透視下,將碘海醇注入球囊內(nèi) (約 3～4m l,壓力 ＜300psi),使球囊膨脹,抬升椎體終板,部分恢復(fù)椎體高度,糾正后凸畸形,并在椎體內(nèi)形成一個(gè)供骨水泥填充的空腔。抽出碘海醇,拔出球囊。調(diào)和骨水泥,待固化呈“牙膏”狀時(shí),在 C型臂 X線機(jī)嚴(yán)密監(jiān)視下低壓緩慢注入椎體內(nèi),每個(gè)椎體注入骨水泥:胸椎約 4.0ml,腰椎約 6.0m l。術(shù)后平臥 24小時(shí),逐漸坐起,下地行走。術(shù)后靜滴抗生素 3天預(yù)防感染,繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。隨訪時(shí)間 3～12個(gè)月,平均 7.6個(gè)月。

3 評估指標(biāo)

3.1 視覺模擬評分 視覺模擬評分(VAS)是劃 1條長 10cm直線,左端代表無疼痛(0分),右端代表劇烈疼痛(10分),評分時(shí)先讓患者在直線上劃點(diǎn),然后測量無疼痛端至劃點(diǎn)間的距離,該距離即為實(shí)際得分。

3.2 活動(dòng)能力評分 1分,行動(dòng)無明顯困難;2分,行走困難;3分,需使用輪椅或只能坐立;4分,被迫臥床。

3.3 使用止痛藥物評分 0分:不使用止痛藥;1分:使用非甾體類消炎止痛藥;2分:不定時(shí)服用麻醉止痛藥;3分:定時(shí)服用麻醉止痛藥;4分:靜脈或肌肉注射麻醉止痛藥。

3.4 Cobb角測量 在側(cè)位 X線片上,于患椎上位椎體的上緣和下位椎體的下緣各畫 1條平行于椎體終板的直線,與這兩條線各畫 1條垂直線,兩條垂直線的夾角 Cobb角度數(shù)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

45例均順利完成手術(shù),術(shù)中均未發(fā)生脊髓、神經(jīng)、血管損傷,每個(gè)椎體的手術(shù)時(shí)間約 30分鐘。單個(gè)椎體出血 2～5ml,平均 3.5m l。有 10個(gè)椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏,滲漏率 10.1%,其中骨水泥滲漏入椎間盤內(nèi) 3例,椎體前側(cè) 1例,椎體側(cè)方 2例,椎體后側(cè) 2例,沿穿刺通道滲漏 2例。上述患者均無臨床癥狀出現(xiàn)。

術(shù)后及隨訪時(shí) VAS評分、活動(dòng)能力評分及使用止痛藥物評分均較術(shù)前明顯改善,疼痛緩解和功能改善顯著(表 1)。手術(shù)前后椎體高度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,Cobb角明顯矯正,至隨訪時(shí)角度無明顯丟失(表 2,圖 1 ～ 3)。

表1 手術(shù)前后及隨訪時(shí) VAS評分、活動(dòng)能力評分及使用止痛藥物評分(±s,n=45)

表1 手術(shù)前后及隨訪時(shí) VAS評分、活動(dòng)能力評分及使用止痛藥物評分(±s,n=45)

與術(shù)前組比較:*P＜0.05

時(shí)間 VAS評分 活動(dòng)能力評分 使用止痛藥物評分術(shù)前 7.8±1.1 3.3±0.5 1.6±0.5術(shù)后 2.3±0.8* 1.2±0.3* 0.3±0.1*隨訪 2.5±0.6* 1.3±0.4* 0.4±0.2*

表2 手術(shù)前后及隨訪時(shí) Cobb角(±s,n=45,P＜0.05)

表2 手術(shù)前后及隨訪時(shí) Cobb角(±s,n=45,P＜0.05)

與術(shù)前組比較:*P＜0.05

時(shí)間 Cobb角(°)術(shù)前 30±5.3術(shù)后 21±3.6*隨訪 23±3.8*

圖1 術(shù)前胸腰椎正(a)側(cè)(b)位 X線片示 T12 L1椎嚴(yán)重壓縮性骨折

圖2 手術(shù)完成后 3D-C型臂正(a)側(cè)(b)位 X線片示椎體前中柱高度恢復(fù)滿意,后凸畸形明顯矯正,骨水泥于椎體內(nèi)充填良好,少量骨水泥通過穿刺通路滲漏

圖3 術(shù)后 6個(gè)月復(fù)查胸腰椎正(a)側(cè)(b)位 X線片示椎體高度及后凸畸形無明顯丟失

討 論

由于劇烈的腰背部疼痛和功能障礙,骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者需要臥床休息,佩戴支具,服用止痛藥,生活難以自理,嚴(yán)重影響患者的生存和生活質(zhì)量,給社會(huì)及家庭帶來負(fù)擔(dān)。開放手術(shù)創(chuàng)傷大,往往因?yàn)榛颊呷砬闆r欠佳不能耐受手術(shù),多個(gè)椎體壓縮骨折使手術(shù)方案設(shè)計(jì)困難,疏松骨質(zhì)對螺釘把持力不夠致內(nèi)固定失敗。PVP和 PKP是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的有效方法,止痛率達(dá)90%以上[4]。

我們對 45例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者施行了 PKP治療,并進(jìn)行了臨床隨訪評估。術(shù)后及隨訪時(shí) VAS評分、活動(dòng)能力評分及使用止痛藥物評分均較術(shù)前明顯改善,脊柱后凸角度較術(shù)前明顯矯正,部分恢復(fù)了脊柱生物力線。止痛效果滿意,術(shù)后第 2天即可下地活動(dòng),預(yù)防臥床并發(fā)癥,減少鈣的進(jìn)一步丟失,大大提高了患者生活質(zhì)量。

PKP是 20世紀(jì) 90年代初在 PVP的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的脊柱微創(chuàng)技術(shù)[5]。是經(jīng)皮穿刺通過工作套管在椎體內(nèi)置入可擴(kuò)張球囊,向病椎內(nèi)注入低黏度的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥而達(dá)到止痛的目的。通過打入造影劑使球囊膨脹,復(fù)位壓縮骨折,恢復(fù)椎體高度并在椎體內(nèi)形成一個(gè)空腔,可以低壓注入骨水泥,減少了骨水泥滲漏,提高了手術(shù)的安全性。其止痛機(jī)制目前仍未完全闡明,多認(rèn)為與以下幾個(gè)方面有關(guān):(1)骨水泥固化后增加了椎體的強(qiáng)度和剛度,穩(wěn)定壓縮骨折的椎體;(2)骨水泥聚合過程中釋放熱量損傷了痛覺神經(jīng)末梢;(3)骨水泥單體具有細(xì)胞毒性,損傷了痛覺神經(jīng)末梢;(4)骨水泥承擔(dān)了部分軸向應(yīng)力,減小了對椎體內(nèi)神經(jīng)的刺激[6];(5)恢復(fù)椎體的高度,改善脊柱的生物力線;(6)矯正后凸畸形,緩解腰背肌緊張。

PKP最常見的并發(fā)癥為骨水泥肺栓塞和骨水泥滲漏(包括椎間盤內(nèi)、椎體前側(cè)、椎體兩側(cè)、椎管內(nèi)及周圍靜脈)。本組無 1例發(fā)生肺栓塞;10個(gè)椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏,滲漏率為 10.1%,其中 2例滲漏至椎體后側(cè),均無臨床癥狀。骨水泥滲漏主要與椎體皮質(zhì)的完整性、操作技巧、骨水泥黏稠度及填充量有很大關(guān)系。椎體皮質(zhì)不完整增加了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn),尤其是椎體后側(cè)皮質(zhì)不完整,為相對禁忌[7]。球囊放置位置應(yīng)于椎體前中部,減少對椎體后壁的破壞。擴(kuò)張球囊時(shí)如發(fā)現(xiàn)囊壁接近上下終板或椎體側(cè)壁,應(yīng)停止擴(kuò)張。正確掌握骨水泥注入時(shí)機(jī),應(yīng)在骨水泥固化呈“牙膏”狀時(shí)注入,太早注入骨水泥會(huì)因骨水泥流動(dòng)性強(qiáng)而出現(xiàn)滲漏或肺栓塞。注入骨水泥時(shí)應(yīng)在 C型臂 X線機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行,緩慢、壓力注入,一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏,應(yīng)改變注入方向或停止注入;推注壓力過大時(shí),應(yīng)停止注入。注入骨水泥量不能太多,應(yīng)根據(jù)骨折壓縮情況、球囊擴(kuò)張情況、注入時(shí)手感決定,一般胸椎 4.0ml,腰椎 6.0ml。盡可能采用局部麻醉,不但對患者的損害小,而且在穿刺及注入骨水泥時(shí)可以及時(shí)了解患者的自我感覺,觀察患者下肢的感覺及運(yùn)動(dòng)情況。

本組患者每個(gè)椎體的手術(shù)時(shí)間約 30分鐘。單個(gè)椎體出血平均約 3.5ml。手術(shù)時(shí)間短,出血量少,即使身體虛弱的患者也可以接受這種微創(chuàng)手術(shù)。因此,PKP是一種有效的治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的方法,創(chuàng)傷小,安全性好,能有效緩解疼痛,矯正后凸畸形。

[1]李龍,李兵,茍凌云,等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(7):621-622.

[2]Rhyne A 3rd,Banit D,Laxer E,et al.Kyphoplasty:report of eighty-two thoracolumbar osteoporotic vertebral fractures[J].JOrthop Trauma,2004,18(5):294-299.

[3]趙剛,胡偵明,郝杰,等.椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折臨床療效觀察[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,29(2):136-140.

[4]Berlemann U,Franz T,Orler R,etal.Kyphoplasty for treatmentof osteoporotic vertebral fractures:a prospective non-randomized study[J].Eur Spine J,2004,13(6):496-501.

[5]KobayashiK,Shimoyama K,Nakamura K,etal.Percutaneous vertebroplasty immediately relieves pain of osteoporotic vertebral compression fractures and prevents prolonged immobilization of patients[J].Eur Radiol,2005,15(2):360-367.

[6]Belkoff SM,Mathis JM,Erbe EM,et al.Biomechanical evaluation of a newbone cement for use in vertebroplasty[J].Spine,2000,25(9):1061-1064.

[7]唐海,戴賀,陳浩.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的療效[J].中國脊柱脊髓雜志,2007,17(11):833-837.