楊德慧 謝 敏 李伯森 王永闊

（1.民政部一零一研究所,北京 100070;2.中國防衛(wèi)科技學(xué)院,北京 101601）

我國殯葬服務(wù)中差錯事故的調(diào)查剖析
——以媒體披露的 43例典型差錯事故為例

楊德慧1謝 敏2李伯森1王永闊1

（1.民政部一零一研究所,北京 100070;2.中國防衛(wèi)科技學(xué)院,北京 101601）

文中對 43例殯葬差錯事故進行剖析,發(fā)現(xiàn)殯葬差錯事故產(chǎn)生主要原因。在此基礎(chǔ)上,提出了減少差錯事故的主要方法與措施。

殯葬;殯葬服務(wù);差錯事故

殯葬服務(wù)是一項社會性、公益性較強的特殊服務(wù)。目前,殯葬行業(yè)已連續(xù)五年被稱為“暴利”行業(yè),社會各界對殯葬服務(wù)不滿之詞越來越多,因違規(guī)、違紀(jì)、發(fā)生差錯事故等被媒體曝光的事件也屢見不鮮。群眾對殯葬服務(wù)的不滿意以及引起的法律糾紛日益增多。這使得我們不得不思索:殯葬服務(wù)過程中的差錯事故是如何發(fā)生的?差錯事故給喪屬造成了怎樣的傷害?如何杜絕差錯事故的發(fā)生?怎樣提高殯葬公共服務(wù)水平?本文選取從 1993年～2009年期間我國媒體公開報道的 43例典型案例進行分類比較,剖析了差錯事故產(chǎn)生原因、表現(xiàn)及預(yù)防對策。

一、43例典型差錯事故的基本情況

1.1993 年～2009年期間我國媒體公開報道的 43例典型差錯事故分布情況

43例典型差錯事故在殯葬服務(wù)過程中分布數(shù)量見下表。

2.殯葬服務(wù)中差錯事故在遺體處置各環(huán)節(jié)的具體體現(xiàn)

殯葬差錯事故在遺體處置服務(wù)中主要體現(xiàn)在以下五個環(huán)節(jié)。

（1）遺體接運

遺體接運過程中的差錯事故有 6起,主要表現(xiàn)為拖尸、墜尸、損傷遺體外表、誤傷群眾等。如在接運過程中收尸不當(dāng)導(dǎo)致尸體多處受損;殯葬職工請家屬幫忙抬棺而誤傷他人致殘;殯葬車違規(guī)載人引發(fā)交通事故;殯葬職工在運送遺體過程中不慎致遺體墜地等。

表 43例典型差錯事故在殯葬服務(wù)過程中分布數(shù)量

（2）遺體保存

遺體保存過程中的差錯事故有 12起,主要表現(xiàn)在冷藏與保存兩方面:一是遺體在冷藏過程中,由于冷藏設(shè)備出現(xiàn)故障,冷藏溫度上升造成遺體腐敗。二是遺體在保存過程中遭受損壞,如器官丟失、被鼠損壞、人為損壞等。

（3）遺體告別服務(wù)中的事故差錯有 9起,占研究總數(shù)的 20.93%。主要表現(xiàn)在悼念、更衣、姓名錯誤等幾方面。其中以錯悼最為嚴(yán)重,表現(xiàn)為:有的殯儀館弄錯遺體致喪家哭錯親人;有的甚至是千人參加追悼會,接近尾聲發(fā)現(xiàn)遺體非死者本人;有的殯儀館未照約定給死者穿戴整齊,導(dǎo)致遺體裸露;有的是將死者衣服倒錯;有的未依約給遺體覆蓋黨旗;有的將死者姓名搞錯、出現(xiàn)錯別字,甚至將活人的名字出現(xiàn)在悼念廳的電子條幅上等。

（4）遺體火化

火化服務(wù)的差錯事故有 14起,占研究總數(shù)的32.56%。主要表現(xiàn)在提前火化和錯燒遺體兩個方面:一是未經(jīng)家屬簽字確認(rèn)而強行火化遺體或是殯儀館未通知死者家屬就火化,引發(fā)侵權(quán)訴訟。二是遺體被錯燒。因火化工辨別失誤,將遺體錯燒;或因喪屬悲傷過度,辨認(rèn)死者時粗心大意盲目在火化確認(rèn)單上簽字,導(dǎo)致遺體燒錯;或因巧遇同姓名、同性別、年齡相近的死者同一日被送進殯儀館保存,又在同一日火化而被錯燒等。

（5）其它環(huán)節(jié)

除了遺體接運、保存、告別、火化環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的差錯事故外,服務(wù)過程中發(fā)生的其它差錯事故有 9起,主要表現(xiàn)在葬禮背景音樂播放錯誤,骨灰整理過程中致使骨灰散落,骨灰盒交接、搬運、安置等過程中致使骨灰盒跌落,多收費、收錯費、強行搭買亂收費等。

二、導(dǎo)致殯葬差錯事故的主要原因

1.殯葬管理和服務(wù)中存在制度缺陷

主要表現(xiàn)為殯葬部門內(nèi)部管理不嚴(yán)格、規(guī)章制度不健全、操作缺乏規(guī)范性,未建立殯葬差錯事故上報管理制度,對殯葬差錯事故的管理缺少有效的制約防范機制。如殯葬車在拉遺體的同時又承載了家屬和其他工作人員發(fā)生交通事故一例就屬于典型的管理制度不嚴(yán)。殯葬車是殯儀館配備的專門用于運送死者遺體的特殊車輛,而不是客運車輛,殯儀館應(yīng)嚴(yán)格按照車輛核準(zhǔn)的乘員乘車,而不應(yīng)另外搭乘其他人員。如殯儀館的殯葬車允許死者家屬搭乘,致使被同向行駛在后的車輛追尾,導(dǎo)致 5名死者家屬不同程度受傷的案例。殯葬車搭乘死者家屬的行為,違背了我國機動車輛安全運行規(guī)定,也就是說違背了除核準(zhǔn)乘坐人員之外,不準(zhǔn)搭乘他人的規(guī)定［1］。又如“殯儀館未通知死者家屬就火化,尸體火化引發(fā)侵權(quán)訴訟”的一案,是因為殯儀館缺乏規(guī)范操作,應(yīng)該明知是代喪主宋某保管其子曉杰 （化名）的尸體,該館無處分權(quán)。但殯儀館違反保管合同約定,在未通知曉杰親屬的情況下,擅自將尸體火化的行為構(gòu)成侵權(quán)。

2.殯葬職工缺乏責(zé)任意識

主要表現(xiàn)為工作責(zé)任意識不強,個人行為不規(guī)范,遺體核查不嚴(yán)格等。殯葬職工每天生活在接觸遺體、耳聽哀樂、目睹悲傷的情形中。終日面對一幕幕的生離死別,久而久之就容易產(chǎn)生一種職業(yè)性麻木心理。這種麻木心理一旦產(chǎn)生,便會不思進取、缺乏愛心、喪失自己的職業(yè)道德［2］。如“告別儀式上遺體不翼而飛”,是廣西玉林市殯儀館工作人員由于工作疏忽,錯把一死者的尸體火化。而“重慶綦江縣殯儀館燒錯人賠償兩萬五千元”也是因火化工工作粗心造成。在冷凍間冷藏時,兩具遺體存放在相鄰的兩個冰棺內(nèi),里面放有用復(fù)印紙打印的標(biāo)明其各自身份的遺體標(biāo)識牌。在火化前,由于標(biāo)識牌上的字跡因冷凍而模糊不清,造成火化工辨別失誤,將遺體燒錯。又如陜西省蒲城縣人民法院執(zhí)行局綜合科科長劉宇,因車禍殉職。在縣殯儀館舉行追悼會,省、市、縣各級法院的領(lǐng)導(dǎo)及劉宇生前友好、家屬 1000余人與遺體告別。遺體火化后,骨灰被送往縣公墓安葬。誰知第二天殯儀館領(lǐng)導(dǎo)突然登門告訴劉宇的家屬,劉宇的遺體還在殯儀館。原來殯儀館還有一名因車禍死亡的死者,家屬來拉遺體回家土葬時不見了遺體,殯儀館這才發(fā)現(xiàn),準(zhǔn)備土葬的遺體被錯當(dāng)成劉宇的遺體火化了,而劉宇的遺體還安安穩(wěn)穩(wěn)地停放在那里［3］。這種情況的發(fā)生絕不僅僅是個案。

另外,有的地區(qū)受地域、民族、封建迷信和舊的喪葬習(xí)俗的影響,個別職工害怕“鬼怪纏身”而擅自對遺體的身體、衣物進行毀壞;有的職工已經(jīng)發(fā)現(xiàn)錯誤但擔(dān)心受到懲處,思想上存在僥幸心理,企圖蒙蔽過關(guān)等,最終造成了殯葬差錯事故的發(fā)生。

3.殯葬設(shè)施設(shè)備落后,信息化程度不高

主要表現(xiàn)為殯葬設(shè)備落后、遺體處理量大、殯葬職工人員少、以電腦信息系統(tǒng)為主要輔助手段的遺體識別、監(jiān)管、控制系統(tǒng)在這些殯儀館內(nèi)還沒有條件得到廣泛推廣應(yīng)用等。如“殯葬中心保管遺體不善,死者家屬獲 3萬精神撫慰金”一案就是如此。按照規(guī)定,遺體冷藏柜的溫度控制范圍應(yīng)在零下 5.3℃至零下 4℃。而該案的遺體冷藏柜柜體溫度計顯示的溫度為 6℃,由于唐先生女兒的遺體在太平間內(nèi)因溫高腐敗,唐先生夫婦將北京海淀區(qū)殯葬服務(wù)中心告上法院。法院認(rèn)定死者親屬有權(quán)對遺體受損主張精神損害賠償,判令海淀區(qū)殯葬服務(wù)中心賠償唐先生夫婦 3萬元［4］。

在一些經(jīng)濟落后地區(qū)的殯儀館,每具遺體要經(jīng)過接運、保存、防腐、整容、告別、火化、發(fā)放骨灰等諸多環(huán)節(jié),這些業(yè)務(wù)的每一環(huán)節(jié)基本上依舊是手寫記錄、人工操作。面對眾多的遺體和種種繁瑣的手續(xù),難免會出現(xiàn)記錄單字跡模糊不清、甚至與遺體分離現(xiàn)象發(fā)生,導(dǎo)致差錯事故的發(fā)生。

三、減少和杜絕殯葬差錯事故的有效對策

1.喪戶至上,在服務(wù)水平上下功夫

殯葬服務(wù)非常特殊,一個葬禮絕不僅僅是火化一具遺體的簡單事情,既要為逝者提供規(guī)范化服務(wù),還要悉心、照料、撫慰參加葬禮的喪葬群眾,以細致、周到、人性化、親情化的服務(wù)來減輕喪屬的痛苦悲傷。殯葬單位要把過去以死者為中心轉(zhuǎn)移到以喪戶為中心的服務(wù)中來,樹立“以人為本,喪戶至上”的服務(wù)宗旨,堅持“喪主至上,服務(wù)第一”的原則十分必要。要嚴(yán)格執(zhí)行民政部門規(guī)定的接尸、火化、骨灰寄存等基本服務(wù)項目的收費標(biāo)準(zhǔn),實行“陽光服務(wù)”,嚴(yán)禁巧立名目亂收費、多收費,增加群眾的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。殯葬職工也要從思想上敬業(yè),從行為上敬業(yè)。以“俯首甘為孺子?！钡木?傳承老一輩殯葬職工“不怕臟、不怕累、無私奉獻”的光榮傳統(tǒng),嚴(yán)守職業(yè)道德規(guī)范,為群眾提供多層次、高質(zhì)量的服務(wù),讓逝者安息,讓生者慰藉。

2.完善制度,在管理細節(jié)上下功夫

殯葬管理水平的高低,是決定殯葬服務(wù)質(zhì)量的主要因素之一。加強科學(xué)管理是防止殯葬差錯發(fā)生的根本前提,規(guī)范殯葬服務(wù)是杜絕殯葬差錯發(fā)生的有效保障。殯葬單位要加強殯葬差錯管理組織機構(gòu)建設(shè),健全各項規(guī)章制度,建立崗位責(zé)任制度和有效的防范機制,加大對殯葬差錯事故獎懲的力度,加強殯葬職工預(yù)防差錯事故專業(yè)知識和相關(guān)法律、條例培訓(xùn)工作等。

（1）殯葬單位要建立殯葬差錯事故管理報告制度。殯葬差錯事故登記報告由組長或指定專人負(fù)責(zé),各業(yè)務(wù)組備有差錯事故登記本,認(rèn)真作好登記報告工作;發(fā)生事故差錯時,當(dāng)事責(zé)任人要立即向組長報告差錯事故的發(fā)生經(jīng)過、原因和結(jié)果;組長報告給業(yè)務(wù)館長,重大事故要立即報告館長,由館長統(tǒng)籌安排,采取積極的補救措施,并指定專人負(fù)責(zé)與家屬的溝通協(xié)調(diào)工作,努力將差錯事故對喪屬造成的損害降至最低限度;對于事故責(zé)任人需提交書面材料,填寫事故差錯發(fā)生的經(jīng)過,業(yè)務(wù)組長核實后,及時報館里;事故處理完畢,再追究當(dāng)事人的責(zé)任。

（2）分析事故的原因,提出防范措施。對己發(fā)生的殯葬差錯要認(rèn)真做好調(diào)查,組織職工討論、分析差錯事故發(fā)生的原因,并提出處理意見和有針對性的改進措施,強化職業(yè)教育與責(zé)任意識,使相關(guān)人員吸取教訓(xùn)。對差錯事故做到四個不放過:未查清原因、經(jīng)過不放過;沒有處理結(jié)果不放過;當(dāng)事人未吸取教訓(xùn)不放過;未訂立防范措施不放過。

各組應(yīng)制訂切實可行的防范措施:組長根據(jù)人員狀況、業(yè)務(wù)多少合理分配工作任務(wù);重視“兩核對一確認(rèn)”制度,即與前、后班組之間交接遺體進行核對,對遺體處置前與記錄單進行核對,請家屬對死者確認(rèn);建議職工建立工作記錄本,以防遺忘性差錯;每位職工主動查找事故隱患;重視殯葬差錯事故高危因素防范要點:對新職工、實習(xí)學(xué)生、情緒狀況不良、業(yè)務(wù)能力欠缺的高危人群進行培訓(xùn);對遺體接運、保存、告別、火化等高危環(huán)節(jié)進行控制;在繁忙、下班前、交接班、節(jié)假日等高危時段提出警示。

（3）制定獎懲細則,嚴(yán)格獎懲措施。單位根據(jù)差錯事故的性質(zhì)、情節(jié)、嚴(yán)重程度、本人態(tài)度,結(jié)合有關(guān)規(guī)定,做出相應(yīng)的處理。輕者通報批評、扣罰獎金,并與年度考核、晉升等掛鉤,重者予以待崗或開除處理。對單位制定的差錯獎懲細則,要組織大家認(rèn)真學(xué)習(xí),使每個職工都明確自己的工作與經(jīng)濟利益直接相連,從而促進殯葬職工自覺加強責(zé)任意識,減少差錯事故發(fā)生。

3.制定標(biāo)準(zhǔn),在操作程序上下功夫

殯葬管理部門應(yīng)盡快制定和完善殯葬服務(wù)的各項標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范,使殯葬行業(yè)在服務(wù)中有標(biāo)可循,有規(guī)可依,嚴(yán)格執(zhí)行遺體接運、防腐、整容、告別、火化、骨灰發(fā)放等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程,重視遺體核對制度,認(rèn)真做好核查工作,預(yù)防差錯事故發(fā)生。遺體接運車、冷藏柜、火化機等殯葬設(shè)備要符合國家標(biāo)準(zhǔn),保證性能。尤其在火化和遺體告別兩個環(huán)節(jié)是出現(xiàn)差錯事故最多的環(huán)節(jié),在整容和防腐這個環(huán)節(jié)是最容易發(fā)生糾紛的環(huán)節(jié),因此要規(guī)定清楚服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格執(zhí)行服務(wù)規(guī)范與查對制度。減少與喪戶在服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知上發(fā)生的糾紛,杜絕差錯事故的發(fā)生,提高整體服務(wù)質(zhì)量。

4.依法治理,在規(guī)范經(jīng)營上下功夫

目前殯葬市場經(jīng)營比較混亂。一方面國家對殯葬管理壟斷,另一方面市場經(jīng)濟又把殯葬服務(wù)的利益最大化。在殯葬服務(wù)市場對社會敞開大門之后,經(jīng)營殯葬服務(wù)項目的人數(shù)逐漸增多,而殯葬領(lǐng)域的服務(wù)市場又非常有限,容易使商家產(chǎn)生“半年不開張,開張吃半年”的心理。商家不合理的收費,對殯儀館內(nèi)的殯葬用品和服務(wù)收費產(chǎn)生了很大的影響。由于殯葬領(lǐng)域的特殊性,僅靠工商物價部門對殯葬服務(wù)行業(yè)的經(jīng)營行為進行管理力不從心。所以仍需要各級民政部門進一步規(guī)范殯葬行業(yè)管理,加強對市場的監(jiān)督指導(dǎo)作用,切實按照法律法規(guī)處理好殯葬服務(wù)與市場經(jīng)濟之間的關(guān)系,在加強殯葬管理的同時,為喪家提供多層次的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。按照市場規(guī)律,理順現(xiàn)行殯葬工作管理體制和殯儀服務(wù)體制,使殯葬殯儀服務(wù)市場形成良性有序競爭,不斷滿足人民群眾不同層次需求［5］。

5.推廣科技,在硬件設(shè)施上下功夫

隨著社會的進步,人們對殯葬行業(yè)的要求越來越高。為了更好地為喪戶提供服務(wù),殯葬部門也應(yīng)該對其硬件進行改造,加快殯葬設(shè)施逐步實現(xiàn)現(xiàn)代化的步伐,充分利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù),為社會各界和人民群眾提供方便快捷的服務(wù)［6］。如添置自動化程度更高的火化設(shè)備;利用信息化技術(shù),實行計算機網(wǎng)絡(luò)信息傳遞和控制系統(tǒng)管理。在遺體存放、防腐、整容、告別、火化、發(fā)放骨灰等環(huán)節(jié)設(shè)置電腦條形碼識別裝置,建立起遺體 -骨灰之間嚴(yán)格對應(yīng)的編碼方式。利用骨灰防錯編碼產(chǎn)品,一具遺體配發(fā)兩個相同的編碼號牌,一個號牌隨遺體入爐內(nèi)焚燒,火化結(jié)束后隨骨灰一同出爐,另一個號牌交予喪戶,最終有喪戶與骨灰中的號牌核對,以此杜絕殯葬錯化、錯悼、錯發(fā)骨灰現(xiàn)象的發(fā)生。

6.專業(yè)培訓(xùn),在職工素質(zhì)上下功夫

提高殯葬職工整體素質(zhì)是減少差錯事故的關(guān)鍵。殯葬管理部門必須加強對殯葬職工專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和提高,定期檢查與考核。鼓勵殯葬職工參加繼續(xù)教育,為職工的進修學(xué)習(xí)提供條件。還要通過開展文明治喪環(huán)境,規(guī)范服務(wù)操作、專業(yè)技術(shù)競賽、喪戶滿意度調(diào)查等活動,提高殯葬整體服務(wù)水平。

殯葬職工個人也要認(rèn)真學(xué)習(xí),更新業(yè)務(wù)知識,錘煉技術(shù),不斷提高技術(shù)水平和服務(wù)水準(zhǔn),減少事故差錯。其次,加強殯葬職工職業(yè)道德教育。要從新職工崗前培訓(xùn)抓起,樹立“喪主至上、服務(wù)第一”的理念,時刻提醒殯葬職工要吸取以往差錯事故的教訓(xùn),樹立強烈的責(zé)任心,培養(yǎng)良好的職業(yè)道德,采取積極的防范措施,將不良苗頭消滅在萌芽狀態(tài),開展“百日無差錯”、“全年無差錯”等系列活動,最大限度地減少和杜絕殯葬差錯的發(fā)生,切實保障喪戶的合法權(quán)益。

四、結(jié)束語

殯葬差錯事故的發(fā)生,不僅給喪戶精神上造成一定程度的傷害,而且也影響了殯葬服務(wù)單位的聲譽,甚至還要承擔(dān)一定的法律責(zé)任。逝者理應(yīng)得到足夠的尊重,遺體的處理過程應(yīng)該是莊嚴(yán)、審慎的。像錯悼遺體、錯燒遺體、保管不當(dāng)、發(fā)錯骨灰等均是嚴(yán)重的失職行為,私自對遺體進行毀壞更是法律所不允許的。所以,殯葬服務(wù)單位要加強科學(xué)管理,規(guī)范殯葬服務(wù),嚴(yán)格操作標(biāo)準(zhǔn),制定檢查核對制度,努力避免差錯事故的發(fā)生。殯葬職工也要不斷加強自身政治學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),樹立強烈的責(zé)任心,培養(yǎng)良好的職業(yè)道德,強化公益背景下殯葬行業(yè)的社會形象、殯葬服務(wù)的社會效益,增強殯葬公共服務(wù)的綜合能力,提高人民群眾對殯葬服務(wù)的滿意度。

［1］馮云虎 .殯葬車違規(guī)載人出事故應(yīng)當(dāng)賠償 ［EB/OL］.大河網(wǎng)法制頻道,2009-01-06.

［2］楊德慧 .撫慰喪戶遠離悲傷［J］.社會福利,2008,（5）:25.

［3］陜西一科長因公殉職殯儀館搞錯千人哭錯人［N］.京華時報,2009-07-17.

［4］王陽 .殯葬中心保管遺體不善死者家屬獲 3萬精神撫慰金［EB/OL］.千龍網(wǎng),2008-06-06.

［5］楊德慧 .推進殯葬業(yè)科學(xué)發(fā)展必須樹立五種觀念［J］.中國民政,2009,（10）:50.

［6］楊根來 .殯葬管理［M］.北京:中國社會出版社,2009.

D 632.9 < class="emphasis_bold">［文章標(biāo)識碼］ A［文章編號］

1671-5136（2010）01-0029-04

2010-02-10

楊德慧 （1967-）,女,河南輝縣人,民政部一零一研究所副研究員;謝 敏 （1981-）,女,河南新鄉(xiāng)人,中國防衛(wèi)科技學(xué)院助教;李伯森 （1965-）,男,山東諸城人,民政部一零一研究所研究副所長;王永闊 （1981-）,男,山東冠縣人,民政部一零一研究所研究實習(xí)員、醫(yī)學(xué)碩士。