[摘要]目的:探討腹直肌肌皮瓣在乳癌放射性治療(以下簡(jiǎn)稱放療)后放射性潰瘍修復(fù)中的應(yīng)用。方法:2007年以來(lái)應(yīng)用健側(cè)單蒂腹直肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)乳癌放療后放射性潰瘍16例。9例采用縱行腹直肌肌皮瓣，其中3例合并臂叢神經(jīng)損傷的患者為其行臂叢神經(jīng)松解術(shù)并局部注射間充質(zhì)干細(xì)胞;7例采用橫行腹直肌肌皮瓣修復(fù)，其中4例同時(shí)行乳房再造術(shù)。結(jié)果:1例患者皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，清創(chuàng)術(shù)后采用局部皮瓣修復(fù);2例術(shù)后出現(xiàn)皮瓣下滲出積液，手術(shù)予以再次清創(chuàng)。其余皮瓣成活良好，創(chuàng)面修復(fù)滿意。結(jié)論:腹直肌肌皮瓣血運(yùn)可靠，是修復(fù)乳癌放療后放射性潰瘍的一種較為有效、簡(jiǎn)單和安全的方法，應(yīng)根據(jù)具體的病變程度、范圍設(shè)計(jì)適宜的肌皮瓣轉(zhuǎn)移方式。

[關(guān)鍵詞]放射性潰瘍;腹直肌肌皮瓣;乳腺癌;臂叢神經(jīng);間充質(zhì)干細(xì)胞

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455(2010)02-0158-03

Rectus abdominis flap repairing radiation ulcer after radiationtherapy for breast cancer

MA Xiao1， JIN Zeng-qiang1，YANG Wen-feng1，SHI Wei-qing2，YANG Zhi-xiang1

(1.Department of Plastic Surgery; 2. Department of Anaesthesia， 307 Hospital Affiliated to Academy of Military Medical Scienses， Beijing 100071，China)

Abstract: ObjectiveTo explore the application and significance of the rectus abdominis flap on chronical ulcer after radiationtherapy for breast cancer. MethodsThe uni-pedical rectus abdomis flap of uninjured side was applied to restore the radiation ulcer in16 patients. 9 cases were performed with longitudinal rectus abdominis flap. 3 cases with radiationinduced-brachial plexus nerve of them were performed with neurolysis and injected with mesenchymal stem cells(abbr. for MSC)simultaneously. 7 cases were performed with transverse rectus abdominis flap(abbr. for TRAM). Of them， 4 csses were breast reconstructed. ResultsAll the flaps were survived successfull except one with little necrosis on edge， which were cured with local flap after debridement and the other 2 cases with hydrops and exudation under flap， which were cured with debridement once again.ConclusionRectus abdominis flap is effective and simplereconstructive option for radiation ulcer. And eligible mode of flap transposition should vary with practical characteristic of lesion.

Key words: radiation ulcer ; rectus abdominis flap; breast cancer; brachial plexus nerve ; mesenchymal stem cells(MSC)

乳腺癌是女性乳房最常見(jiàn)的腫瘤。近年來(lái)，我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率逐年上升，而且發(fā)病年齡趨于年輕化。放射性治療(下簡(jiǎn)稱放療)是治療乳腺癌癌癥的常用有效方法之一，但是由于放療本身所固有的副作用或應(yīng)用不當(dāng)，臨床上放射性潰瘍、放射性骨炎和放射性臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥較為常見(jiàn)。2007年以來(lái)，我們應(yīng)用腹直肌肌皮瓣治療放射性潰瘍16例，取得了良好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

本組共16例，均為女性，年齡42～65歲，均因乳腺癌切除術(shù)后放療遺留放射性潰瘍。病程長(zhǎng)約4～23年不等;同時(shí)合并有患側(cè)臂叢神經(jīng)麻痹導(dǎo)致上肢功能障礙伴上肢淋巴水腫3例。伴有放射性骨損傷6例，范圍涉及鎖骨、肋骨及胸骨。潰瘍最大面積為22cm×15cm。

2方法

2.1 手術(shù)設(shè)計(jì):術(shù)前取站立位。

2.1.1 首先設(shè)計(jì)切除范圍:切除范圍不應(yīng)局限在潰瘍區(qū)，應(yīng)設(shè)計(jì)在放射損傷區(qū)周?chē)鄬?duì)正常皮膚組織內(nèi)，將潰瘍及周?chē)じ飿永w維化受損皮膚整體切除。

2.1.2 術(shù)前用血管超聲儀于劍突下、肋弓緣處探測(cè)腹壁上動(dòng)脈的位置及變異情況。根據(jù)組織缺損狀況選取不同的肌皮瓣類(lèi)型:對(duì)于缺損區(qū)呈縱行并切除范圍廣泛者，設(shè)計(jì)成以健側(cè)腹壁上動(dòng)脈為蒂的島狀或半島狀轉(zhuǎn)移。對(duì)于缺損區(qū)呈橫行或范圍不大的縱行或不規(guī)則缺損，設(shè)計(jì)成TRAM 皮瓣。設(shè)計(jì)皮瓣切取范圍邊緣應(yīng)大于組織缺損區(qū)2～3cm。并對(duì)年輕有較高美學(xué)要求及局部條件許可的患者實(shí)行乳房再造術(shù)。

2.2.3 臂叢神經(jīng)松解:在患側(cè)鎖骨上1.5～2cm處，設(shè)計(jì)斜行切口與胸部清創(chuàng)切口相連。

2.2 手術(shù)方法

2.2.1 胸壁潰瘍清創(chuàng):沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚、皮下直達(dá)肋骨表面。對(duì)于存在骨髓炎的肋、胸骨或者鎖骨應(yīng)一并清除。病變的骨質(zhì)一般呈蠟樣，質(zhì)地松軟，盡可能的切除干凈。如果病變損傷較深，清創(chuàng)應(yīng)控制在胸膜以外，并將基底部白色纖維化組織刮至有有密集出血點(diǎn)。同時(shí)嚴(yán)防鎖骨下動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈等重要血管的損傷。周?chē)ぐ陸?yīng)行廣泛游離，以利于肌皮瓣的縫合。

2.2.2肌皮瓣切取轉(zhuǎn)移

2.2.2.1 縱行腹直肌皮瓣以健側(cè)腹直肌為中心。沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚、皮下筋膜及腹直肌前鞘。在遠(yuǎn)端橫斷腹直肌，結(jié)扎、切斷腹壁下動(dòng)靜脈，在腹直肌深面與腹直肌后層間疏松結(jié)締組織中分離，將分離起的肌肉組織與皮膚暫時(shí)縫合避免肌皮穿支受損。為增加皮瓣血運(yùn)，可將健側(cè)部分腹外斜肌腱膜與患側(cè)部分腹直肌前鞘帶入肌皮瓣。保護(hù)腹壁上動(dòng)、靜脈不受損傷，根據(jù)轉(zhuǎn)移的難易程度及缺損區(qū)的狀況，采用島狀或半島狀轉(zhuǎn)移方式。弓狀線以上將兩側(cè)腹直肌前鞘用7號(hào)絲線褥式拉攏縫合，弓狀線以下將滌綸補(bǔ)片縫合固定于下腹部腹直肌缺失以及腹直肌前鞘缺損處，以加強(qiáng)腹壁。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合關(guān)閉。腹部及胸部切口各放置一根引流管進(jìn)行負(fù)壓引流。術(shù)后用腹帶適當(dāng)加壓包扎腹部。

2.2.2.2 橫行下腹直肌皮瓣(TRAM):切口上緣線位于臍平，下緣線中點(diǎn)在恥骨聯(lián)合陰毛邊界上方，根據(jù)組織缺損量和下腹部皮膚的松緊度決定皮瓣的下緣切口線，形成橫梭形切口。制備方法與縱行腹直肌皮瓣相似。在肌皮瓣供區(qū)與胸部創(chuàng)面之間形成隧道，將TRAM皮瓣通過(guò)皮下隧道轉(zhuǎn)移至胸部創(chuàng)面。如果利用TRAM皮瓣行乳房再造術(shù)，還要根據(jù)健側(cè)乳房大小修剪多余的皮瓣，將皮瓣適當(dāng)折疊塑形，使再造的乳房位置大小合適，并與健側(cè)乳房對(duì)稱。最后在腹部正中線髂前上嵴連線上5cm處設(shè)計(jì)新的臍孔位置，將原臍部拉出固定縫合，行臍眼再造術(shù)。

2.2.3臂叢神經(jīng)松解術(shù):術(shù)前10天行骨髓穿刺術(shù)提取并分離培養(yǎng)間充質(zhì)干細(xì)胞。術(shù)中切開(kāi)皮膚、皮下組織及頸闊肌，顯露胸鎖乳突肌下部。在胸鎖乳突肌表面作潛行分離，顯露前、中斜角肌和臂叢的上干部分。顯露前斜角肌后，將臂叢神經(jīng)周?chē)袄w維化組織徹底松解，局部注射間充質(zhì)干細(xì)胞，并用纖維膜包裹臂叢神經(jīng)主干，關(guān)閉切口。

3結(jié)果

1例患者由于皮瓣過(guò)大血運(yùn)不佳，皮瓣遠(yuǎn)端用于修復(fù)腋窩處約4cm×3cm壞死，清創(chuàng)后采用局部皮瓣修復(fù);2例由于深面組織清創(chuàng)不徹底，術(shù)后出現(xiàn)皮瓣下滲出積液，經(jīng)換藥不能愈合，均1個(gè)月后再次手術(shù)予以擴(kuò)創(chuàng)。其余皮瓣成活良好，創(chuàng)面修復(fù)滿意。隨訪半年~2年潰瘍無(wú)復(fù)發(fā)。3例術(shù)前臂叢神經(jīng)麻痹患者1例術(shù)后自覺(jué)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，2例無(wú)效。另外，有2例出現(xiàn)腹部切口脂肪液化，經(jīng)換藥后愈合。

4典型病例

某女，59歲，因右胸壁放射性潰瘍5年入院，入院診斷為右側(cè)胸壁皮膚放射性潰瘍?；颊哂?年前因右側(cè)乳腺癌行右側(cè)乳癌根治術(shù)，隨后作放射治療，總量達(dá)到70Gy。放療結(jié)束4年以后，右側(cè)胸部局部皮膚開(kāi)始出現(xiàn)潰爛，周?chē)：坌纬?，?jīng)反復(fù)換藥不愈。右側(cè)第三、四肋骨暴露，表面有較厚的黃白色壞死組織，有膿性分泌物滲出，潰瘍周?chē)：劢M織。右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限。入院后行右側(cè)胸部放射性潰瘍切除術(shù)，術(shù)中切除明顯壞死的部分胸骨、右側(cè)第三、四肋骨，采用左側(cè)腹直肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)胸部創(chuàng)面，術(shù)后愈合良好(圖1、2)。

5討論

5.1 乳癌放療后放射損傷的特點(diǎn):乳癌放療后放射損傷具有繼發(fā)性、進(jìn)行性、不可逆性的特點(diǎn)。一旦形成潰瘍，則很難愈合，同時(shí)往往合并放射性骨髓炎、放射性肺炎、臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，治療較為困難[1-2]。臨床上可見(jiàn)在外院換藥達(dá)3年之久，由于創(chuàng)面進(jìn)一步加深方來(lái)求治的患者，說(shuō)明有的醫(yī)護(hù)人員與患者并不了解放射損傷的特點(diǎn)。由于潰瘍基底和周?chē)鶠槌世w維化、血運(yùn)極差的放射性瘢痕組織，需用血運(yùn)良好的皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋方能修復(fù)創(chuàng)面。

5.2 清創(chuàng)原則:手術(shù)中應(yīng)遵循廣度大、深度控制的原則。所謂廣度大，就是手術(shù)切除范圍要足夠大，不能僅將潰瘍切除，切除范圍還應(yīng)包括潰瘍周?chē)黠@呈放射性改變的皮膚組織，否則由于其血運(yùn)貧乏造成轉(zhuǎn)移來(lái)的肌皮瓣與之縫合后無(wú)法愈合，所以切口應(yīng)設(shè)計(jì)在放射損傷區(qū)周?chē)鄬?duì)健康皮膚組織內(nèi)。同時(shí)應(yīng)將明顯呈放射性骨髓炎改變的胸骨、鎖骨或者肋骨切除干凈。病變的骨質(zhì)表現(xiàn)為灰黑色，質(zhì)地松軟或呈蠟質(zhì)感，無(wú)骨髓腔內(nèi)無(wú)出血點(diǎn)等。而深度控制是指清創(chuàng)深度控制在胸膜腔以外、重要血管的淺面。一般來(lái)說(shuō)，胸膜對(duì)放療具有較大的耐受力，同時(shí)清創(chuàng)進(jìn)入胸腔有將感染帶入的可能。放療區(qū)血管由于被已纖維化的組織固定，血管壁沒(méi)有彈性，一旦破裂，處理則極為棘手[3]。因此，對(duì)于接近上述結(jié)構(gòu)的纖維化組織，我們只用刀片將基底刮至有少量出血點(diǎn)即可。轉(zhuǎn)移來(lái)的肌皮瓣血運(yùn)豐富，可為深部組織提供血運(yùn)，改善放療后組織的三低狀態(tài)并增加其代謝能力。

5.3 腹直肌肌皮瓣設(shè)計(jì):腹直肌肌皮瓣因血管蒂恒定、組織量豐富、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，還可以利用之同期對(duì)年輕、條件適合的女性實(shí)施乳房再造術(shù)，因而成為我們臨床上最常采用的修復(fù)方法。由于放療極有能損傷胸廓內(nèi)動(dòng)脈、同側(cè)的腹壁上動(dòng)脈，增大了游離移植的風(fēng)險(xiǎn)，因此我們所有病例都采用了帶蒂的對(duì)側(cè)腹直肌肌皮瓣。由于放射性潰瘍愈合的困難性，腹直肌皮瓣設(shè)計(jì)更應(yīng)考慮成活的問(wèn)題，一旦在肌皮瓣轉(zhuǎn)移過(guò)程中出現(xiàn)蒂部存在張力或者患者體型較胖時(shí)要考慮將蒂部皮膚切開(kāi)，使肌皮瓣在明視下轉(zhuǎn)移。設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)根據(jù)組織缺損具體情況采用不同的轉(zhuǎn)移方式，總的原則是保證肌皮瓣血運(yùn)良好。對(duì)于年輕要求高以及放射損傷范圍相對(duì)小的患者可以同時(shí)行乳房再造術(shù)，提高其生活質(zhì)量。具體操作時(shí)應(yīng)注意:①術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒超聲探測(cè)腹直肌周?chē)芊植技把魉俣?②應(yīng)保護(hù)好腹壁下動(dòng)靜脈的內(nèi)外側(cè)皮膚血管穿支，必要時(shí)可將對(duì)側(cè)的腹直肌前鞘帶入肌皮瓣以增加血運(yùn);③肌皮瓣轉(zhuǎn)移過(guò)程中避免蒂部血管的扭曲受壓，必要時(shí)將蒂部皮膚切開(kāi)明視轉(zhuǎn)移，術(shù)后防止蒂部受壓;④保持頸胸部、腹部的切口引流通暢，適當(dāng)加壓。對(duì)于潰瘍組織未能全部清除者要延長(zhǎng)引流的時(shí)間。

5.4 臂叢神經(jīng)損傷的治療:臂叢神經(jīng)的損傷機(jī)制在于放射線直接導(dǎo)致的脫髓鞘、變性作用以及后期周?chē)鷩?yán)重瘢痕化導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)障礙[4]，也同樣具有繼發(fā)性、進(jìn)行性的特點(diǎn)。基于以上原因，我們采用了首先松解臂叢神經(jīng)，然后采用自體干細(xì)胞局部注射治療臂叢神經(jīng)放射損傷的思路。MSC是另一種多能干細(xì)胞，它們具有向損傷和炎癥部位遷移的特性，有研究顯示其能夠分化為少突膠質(zhì)細(xì)胞[5]。臨床上，我們發(fā)現(xiàn)在3例采用此術(shù)式的患者中1例自覺(jué)癥狀明顯好轉(zhuǎn)。但由于例數(shù)太少，因此對(duì)其療效評(píng)價(jià)為時(shí)尚早，同時(shí)我們臨床上也應(yīng)注意對(duì)臂叢神經(jīng)放射損傷的嚴(yán)重性做出客觀系統(tǒng)的評(píng)價(jià)。

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[收稿日期]2009-10-15 [修回日期]2010-01-29

編輯/張惠娟