[摘要]目的:通過對下頜角區(qū)域解剖結構的逐層研究，確定出耳后入路下頜角截骨術操作的安全層次和范圍，為該術式的順利實施提供可靠的參考。方法:選用成人頭顱標本11具(男8，女3)22側。大體進行肉眼解剖，微細結構在10倍手術放大鏡下解剖，使用游標卡尺(精確到0.02mm)測量相關數(shù)據(jù)。結果:耳后入路歷經(jīng)的層次由淺入深依次是皮膚、皮下脂肪、頸闊肌及耳后筋膜淺層、腮腺咬肌筋膜、腮腺和咬肌及胸鎖乳突肌、下頜骨骨膜、下頜骨。絕大多數(shù)標本在皮膚、皮下脂肪、頸闊肌及耳后筋膜淺層未見重要血管神經(jīng)走行。在頸闊肌深層，面神經(jīng)頸支平下頜角處與下頜角頂點距離最短，為(0.993±0.179)cm;頸外靜脈平下頜角處、腮腺下緣、面神經(jīng)下頜緣支與下頜角頂點距離較近，分別為(1.223±0.298)cm、(1.211±0.735)cm、(1.354±0.338)cm;耳大神經(jīng)平下頜角處、面動/靜脈跨下頜骨下緣處至下頜角頂點的距離較遠，分別為(2.047±0.339)cm、(2.612±0.511)cm。結論:耳后入路下頜角截骨術有其安全操作層次和范圍可循，下頜角區(qū)域的逐層應用解剖及數(shù)據(jù)測量對該手術入路有指導意義。

[關鍵詞]下頜角截骨術;耳后入路;應用解剖

[中圖分類號]R322[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)02-0212-03

Applied anatomical research on mandibular angle osteotomy from post aurem approach

CHENG Wei，SONG Jian-xing

(Department of Plastic Surgery， Changhai Hospital，the Second Military Medical University，Shanghai，200433，China)

Abstract:ObjectiveThe purpose of this research was to determine the anatomic layers and distances of the mandibular angle region， and to assess mandibular angle osteotomy from post aurem approach in prominent mandibular angle.MethodsDissections of the mandibular angle region were performed in 11 adult cadaveric heads (22 laterals). Distances ranged between mandibular angle vertex and important anatomic structures nearby were measured in each lateral with 10 times operating loupe and vernier caliper.ResultsThe way from post aurem has been through a progressive approach followed by skin， subcutaneous fat， platysma and superficial fascia of post aurem， fascia parotidea masseterica， parotid gland， masseter muscle and sternocleidomastoid muscle， mandibular periosteum and the mandible. Mostly there were no important vessels and nerves in the skin， subcutaneous fat， platysma and superficial fascia layers. Deep in the platysma， the distance between cervical branch of the facial nerve even with the mandibular angle and the mandibular angle vertex was short， mainly(0.993 ± 0.179)cm. The distances from jugular vein even with the mandibular angle， the lower edge of the parotid gland andmarginal mandibular branch of the facial nerve to the mandibular angle vertex were longer， which were (1.223 ± 0.298)cm，(1.211 ± 0.735)cm，(1.354 ± 0.338)cm， respectively. The even longest distances were from great auricular nerve even with the mandibular angle， the point that facial artery and facial vein cross the margin of mandible to the mandibular angle vertex， which were (2.047 ± 0.339)cm，(2.612 ± 0.511)cm， respectively. Conclusion Our findings suggest that the post aurem approach is feasible for mandibular angle osteotomy. Besides， the preopration anatomy guidance is helpful.

Key words:the mandible osteotomy;the approach from post aurem; applied anatomy

在東方人的審美觀念中，女性以卵圓形的面部輪廓為美。然而，下頜角肥大會導致面部輪廓呈現(xiàn)方形，往往使女性失去溫柔、嫵媚的特征。目前臨床最常用的矯治方法為下頜角截骨術，其手術入路主要有口外、口內(nèi)、口內(nèi)與口外聯(lián)合及耳后入路四種。其中耳后入路術式由于具有完全為無菌操作，切口隱蔽但暴露良好等優(yōu)點[1]，逐漸受到國內(nèi)、外整形外科學者的關注。但是，該術式所涉及的重要結構多，且以往對這一入路的安全操作層次和范圍的應用解剖研究相對較少，造成術者對該入路的應用解剖不熟悉，術中可能損傷重要解剖結構，導致嚴重的手術并發(fā)癥[2]。針對這一問題，我們在2009年2月至6月期間對11具頭顱標本進行解剖觀察，總結出耳后入路下頜角截骨術的手術安全操作層次和范圍，提出可供參考的解剖學標志，為耳后入路下頜角截骨術的實施提供應用解剖學依據(jù)。

1標本和方法

1.1 標本:選用經(jīng)10%甲醛溶液固定、改良氧化鉛-明膠經(jīng)頸總動脈灌注的成人頭顱標本11具(男7，女4)22側。

1.2 設計切口及解剖:于常規(guī)耳后切口位置分別向上、下延長:自顱耳溝上緣起經(jīng)顱耳溝向下，繞過耳垂后繼續(xù)沿下頜支后緣及下頜骨下緣走行至頦部;為清楚暴露本區(qū)域解剖結構加做耳前切口:自耳垂下方繞過耳垂沿耳前向上，與顱耳溝上緣切口會合后轉向枕部發(fā)際邊緣，并延伸至乳突附近。以實際手術入路為依據(jù)，由耳后皮膚至下頜角骨質逐層、以顱耳溝上緣為起點由近及遠地進行肉眼解剖，微細結構在10倍手術放大鏡下解剖。

1.3 觀測相關指標:觀察耳后、下頜角區(qū)域的解剖層次，行經(jīng)每一層次的重要血管、神經(jīng)的分布、走行特點及其與下頜角的位置關系。用游標卡尺(精確到0.02mm)分別測量下頜角頂點至耳大神經(jīng)、頸外靜脈、腮腺下緣、面神經(jīng)頸支、面動靜脈跨下頜骨下緣處、面神經(jīng)下頜緣支的直線距離，記錄測量結果。

1.4 數(shù)據(jù)處理:所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，均以x±s表示。

2結果

2.1 下頜角區(qū)域的解剖層次:由淺入深依次是皮膚、皮下脂肪、頸闊肌及耳后筋膜淺層、腮腺咬肌筋膜、腮腺和咬肌及胸鎖乳突肌、下頜骨骨膜、下頜骨。

2.2 各層次的血管、神經(jīng)的分布、走行及毗鄰關系

2.2.1 皮膚與皮下脂肪層:該層未見重要血管、神經(jīng)走行(圖1)。

2.2.2 頸闊肌及耳后筋膜淺層:4.55%(1側/22側，左側)可見耳大神經(jīng)分支由耳后筋膜淺層表面穿出，穿出點位于乳突附近，沿耳后筋膜淺層表面斜向前上走行至耳垂及耳廓后方。其余標本在該層次未見重要的血管、神經(jīng)走行。

2.2.3 頸闊肌深層:在該層次，與下頜角毗鄰、易受損傷的重要解剖結構眾多，由后上向前下依次有:耳大神經(jīng)主干及分支、頸外靜脈、腮腺、面神經(jīng)頸支、下頜緣支、面動靜脈(圖2、圖3)。

2.2.3.1 各結構分布、走行特點及其與下頜角的位置關系:耳大神經(jīng)主干位于下頜角的后方，大致平行于同側下頜骨平面，由后下至前上方向走行于頸闊肌深面，一般可見2～3支分支，偶見有分支穿出至頸闊肌淺面(如前所述)。耳大神經(jīng)與下頜角的距離隨頭部體位變化而改變，舉頦、頭部轉向對側時變遠、變深，頦部貼近胸部、頭部轉向同側時變近、變淺。

頸外靜脈位于下頜角處附近的后方深處，由前上斜向后下方走行于頸闊肌深面，方向與下頜骨下緣向后的延長線基本垂直。頸外靜脈與下頜角的距離也隨頭部體位變化而改變，其方式與耳大神經(jīng)相同。

腮腺大部分腺體與同側下頜骨骨面處于同一平面，位于下頜角后上方。腮腺的下緣與下頜角位置關系不一，大部分位于下頜角水平之上，13.64%(3側/22側，左一右二，2具不同標本)腮腺下緣達到或超過了下頜角水平。

面神經(jīng)頸支位于下頜角后方，由腮腺下緣穿出時與下頜角幾乎在同一平面，向前下方走行逐漸進入同側下頜骨平面深部，偶可見其分支及與耳大神經(jīng)、面神經(jīng)下頜緣支的交通支，最終進入頸闊肌深面。

面動脈由下頜角后方深部逐漸向淺部走行，方向大約與下頜骨下緣垂直，于咬肌止點前緣跨過下頜骨下緣進入面部，走行于頸闊肌深面與下頜骨骨膜的淺面之間。面靜脈與面動脈伴行，大多位于面動脈后方。在靠近咬肌前緣處，面動靜脈之上有面神經(jīng)下頜緣支跨過。

面神經(jīng)下頜緣支大多位于下頜角前方，沿咬肌筋膜淺面，由下頜骨后緣附近斜向前下方走行，在咬肌前緣處越過面動靜脈淺面，最后分支進入頸闊肌、下唇諸肌和頦肌。4.55%(1側/22側，左側)下頜緣支位于下頜角后下方，出腮腺后由下頜角后方深部繞過下頜角，跨過下頜骨下緣進入面部

2.2.3.2 測量數(shù)據(jù)結果:下頜角頂點與各解剖結構之間的距離見表1、圖4。面神經(jīng)頸支平下頜角處與下頜角頂點距離最近，為(0.993±0.179)cm;頸外靜脈平下頜角處、腮腺下緣、面神經(jīng)下頜緣支與下頜角頂點距離較近，分別為(1.223±0.298)cm、(1.211±0.735)cm、(1.354±0.338)cm;耳大神經(jīng)平下頜角處、面動/靜脈跨下頜骨下緣處至下頜角頂點的距離較遠，分別為(2.047±0.339)cm、(2.612±0.511)cm。其中，面神經(jīng)頸支平下頜角處與下頜角頂點距離數(shù)據(jù)變異程度最小，腮腺下緣、面動靜脈跨下頜骨下緣處與下頜角頂點距離數(shù)據(jù)變異程度較大，其余數(shù)據(jù)變異程度居中。

2.2.4 下頜骨骨面:在咬肌覆蓋的范圍內(nèi)，未見重要血管、神經(jīng)走行(圖3)。

3討論

3.1 研究的意義:下頜角肥大是由于雙側下頜角明顯后突或外翻所致的一種面部輪廓缺陷，在東方人群中很常見， 其主要矯正方法為下頜角截骨術[3-5]。經(jīng)口內(nèi)入路是目前下頜角截骨術常用的手術入路，具有術后不遺留瘢痕、不易損傷神經(jīng)等優(yōu)勢[6]。但口內(nèi)入路非無菌手術，術野暴露欠佳，有引起相關并發(fā)癥的風險。歸來等報道407例口內(nèi)入路下頜角截骨術患者術后發(fā)生的與口內(nèi)入路相關并發(fā)癥有下唇麻木、張口受限、口角撕裂、彌漫性滲血和面動脈出血等[7]。金尚訓等報道76例口內(nèi)入路手術中3例發(fā)生面動脈出血，另有1例發(fā)生下頜支劈裂[6]。為避免上述風險和并發(fā)癥，近年來部分學者開始嘗試采用耳后入路實施下頜角截骨術[1，8-9]。該術式完全為無菌操作，切口隱蔽且術野暴露相對較好，術后效果令人滿意。張金等報道26例病例術后表示非常滿意者23例，滿意者3例[10]，趙珍珍等報道21例經(jīng)耳后入路下頜角截骨術后滿意度平均9.0分[11]，并發(fā)癥為頜面部血腫1例。但是，耳后入路途經(jīng)多個重要組織結構，對明確該入路解剖層次和結構標志的要求更高。以往對下頜角肥大整形術的解剖學研究多局限于下頜骨本身固有解剖數(shù)據(jù)的測量[12-13]，而對下頜角與周圍組織結構關系的應用解剖報道甚少[14]。本研究按照耳后入路實際手術進程進行解剖，總體上圍繞解剖層次展開，依次觀察各層中重要解剖結構的走行、分布特點及其與下頜角的位置關系，進行相關數(shù)據(jù)測量，總結出術中操作的安全層次和范圍，為術者提供可靠參考。

3.2 安全操作層次和范圍:本研究結果表明:皮膚與皮下組織層未見重要血管、神經(jīng)走行;在頸闊肌及耳后筋膜淺層，僅有部分標本可見耳大神經(jīng)分支由耳后筋膜淺層表面穿出，未見其它重要血管、神經(jīng)走行。在頸闊肌深層，依次遇到的重要結構有耳大神經(jīng)主干及分支、頸外靜脈、腮腺、面神經(jīng)頸支、下頜緣支、面動靜脈。面神經(jīng)頸支平下頜角處與下頜角頂點距離最短，為(0.993±0.179)cm;頸外靜脈平下頜角處、腮腺下緣、面神經(jīng)下頜緣支與下頜角頂點距離較近，分別為(1.223±0.298)cm、(1.211±0.735)cm、(1.354±0.338)cm;耳大神經(jīng)平下頜角處、面動/靜脈跨下頜骨下緣處至下頜角頂點的距離較遠，分別為(2.047±0.339)cm、(2.612±0.511)cm。

由此，我們可以總結出耳后入路的安全操作層次及范圍:在由切口剝離軟組織至下頜角的過程中，由于耳大神經(jīng)、頸外靜脈、腮腺及面神經(jīng)頸支、下頜緣支、面動靜脈等結構均位于頸闊肌及耳后筋膜的深面，在頸闊肌及耳后筋膜淺層內(nèi)進行操作，可避免上述結構的損傷，故安全層次為頸闊肌及耳后筋膜淺層。但在切口處剝離軟組織時，需要注意耳大神經(jīng)分支的變異情況，以避免其損傷。在從頸闊肌淺層到達下頜骨骨膜、暴露下頜骨時，腮腺、面神經(jīng)下頜緣支的容易被損傷，這是因為它們距離下頜角近，且與下頜角幾乎處在同一平面;頸外靜脈、面神經(jīng)頸支距下頜角也很近，但由于它們處在下頜角深部，與下頜角的距離主要與深度不同有關，只要操作層側不超過同側下頜骨平面，一般不會損傷到頸外靜脈和面神經(jīng)頸支。所以在暴露下頜骨的過程中，安全層次為下頜骨骨面，安全范圍是咬肌所覆蓋范圍。術中應從下頜角頂點進入深層直至骨膜，然后在下頜骨表面、咬肌覆蓋范圍內(nèi)進行剝離及截骨操作，基本可避免腮腺和面神經(jīng)下頜緣支的損傷。操作時應當避免距離咬肌前緣過近，以防傷及面動靜脈。

3.3需要注意的問題

3.3.1 本研究結果中，腮腺下緣與下頜角頂點距離數(shù)據(jù)變異程度最大(圖4)。其原因可能是:有13.64%(3側/22側，左一右二，2具不同標本)腮腺下緣達到或超過了下頜角水平。在這種情況下，無論腮腺下緣超出下頜角頂點距離為多少，對于手術而言都是危險的，所以它們的距離均以0記。這樣，使得腮腺下緣與下頜角頂點距離數(shù)據(jù)變異程度增大。在術中暴露下頜骨時，應仔細辨認、操作，對腮腺加以保護，避免其損傷。

面神經(jīng)頸支與下頜角頂點距離數(shù)據(jù)變異程度最小(圖4)。所以，盡管其距離下頜角最近，但位置相對固定，術中易于保護，不易損傷。這可能是沒有關于面神經(jīng)頸支損傷報道[14]的原因之一。

3.3.2 本研究中未統(tǒng)計面動脈與面靜脈的位置關系，而將它們一同記為“面動靜脈”。原因是:面動脈、面靜脈相互伴行，無論它們之間位置關系如何，對于手術而言，都必須以距離下頜角最近的血管的后方為安全范圍。在術中，這一安全范圍可用咬肌來定位，其覆蓋的范圍內(nèi)是安全的。

3.3.3 耳大神經(jīng)主干、頸外靜脈與下頜角的距離隨頭部位置的變化而變化。其可能的原因為:耳大神經(jīng)主干、頸外靜脈走行于胸鎖乳突肌表面，位置相對固定，而下頜角的位置可隨頭位變化而改變;故當頭位改變時，耳大神經(jīng)主干、頸外靜脈與下頜角的距離隨之改變。所以，手術最好采用舉頦位，并轉向對側，使耳大神經(jīng)主干、頸外靜脈等與下頜角的距離最大化，以避免其損傷。

總之，耳后入路下頜角截骨術有其安全層次和范圍可循，下頜角區(qū)域的逐層應用解剖及數(shù)據(jù)測量對該手術入路有指導意義。

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[收稿日期]2009-10-25 [修回日期]2010-01-11

編輯/張惠娟