[摘要]目的:了解0.05%地奈德乳膏聯(lián)合三重滋潤霜治療秋冬季節(jié)嬰幼兒面部干燥性濕疹的療效及安全性。方法:采用隨機(jī)對照開放試驗，治療組給予地奈德乳膏和三重滋潤霜外用，均為2次/天，錯時使用，待皮疹痊愈后改用三重滋潤霜2次/天維持;對照組僅給予0.05%地奈德乳膏外用，2次/天，待皮疹痊愈后地奈德乳膏改為1次/天，連用3天。于就診的當(dāng)日，用藥的第3、5、7、10天，皮疹痊愈后7天復(fù)診，記錄皮疹變化，對紅斑、丘疹、鱗屑及瘙癢的總積分進(jìn)行評價。結(jié)果:治療組在治療的第3、5、7天的顯效率均高于對照組;治療組在治療的第10天顯效率與對照組相當(dāng)，在痊愈后7天復(fù)查時的痊愈率高于對照組。結(jié)論:三重滋潤霜針對嬰幼兒面部干燥性濕疹的皮損和瘙癢具有較好的輔助治療作用，在臨床有一定的推廣價值。

[關(guān)鍵詞]地奈德;三重滋潤霜;面部濕疹;嬰幼兒

[中圖分類號]R758.23 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)02-0238-03

Clinical observation of Desonide cream combined with Triple emollient cream in treatment of infantile xerotic eczema in face

YANG Ting， PU Jie， SHI He-jian

(Department of Dermatology， Wuxi People′sHospital，Wuxi 214023，Jiangsu，China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of 0.05% Desonide cream combined with Triple emollient cream in treatment of infantile xerotic eczema in face in autumn and winter. Methods A randomized controlled open trial was performed. The treatment group was applied with desonide cream and triple emollient cream twice per day alternatively， and the later was maintained after the rash cured. The control group was treated with 0.05% desonide cream twice per day only and the therapy was switched to once every day for three days after the rash cured. The variations of the rash were recorded and the total scores of erythema， papule ，scale and pruritus were evaluated in the return visit of the same day visiting ，3，5，7，10days after medication and 7 days after recovery. Results The obvious effective rate of treatment group was significantly higher than control group on 3，5，7 day of therapy and equivalent on 10 day. The cure rate of treatment group was higher than control group on 7 day after recovery. Conclusions Triple moisture cream has a better adjuvant therapeutic effect on facial xerotic eczema in infants and itching of the skin lesions. It was of a certain spreading value in clinical.

Key words:Desonide; Triple emollient cream; facialeczema; infant

秋冬季節(jié)天氣較干燥，嬰幼兒面部皮膚屏障功能較差，較易發(fā)生干燥性濕疹，臨床表現(xiàn)以面部的紅斑、丘疹、鱗屑、皸裂為主，可有滲出、結(jié)痂，境界不清，伴有瘙癢。2008年10月～2009年3月，我們應(yīng)用地奈德乳膏聯(lián)合三重滋潤霜治療嬰幼兒面部干燥性濕疹，同時觀察其療效及安全性，現(xiàn)就結(jié)果報道如下。

1一般資料

1.1入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡≤2周歲;②皮損局限于顏面部，臨床符合干燥性濕疹的診斷;③征得患兒家長同意，并能堅持至隨訪結(jié)束。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn):①皮疹局部合并明顯的細(xì)菌、真菌等感染者;②皮疹局部有破潰滲出者;③皮疹部位伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張者;④入組前4周內(nèi)系統(tǒng)應(yīng)用過糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，或治療前2周局部應(yīng)用過糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥，或治療前2周使用過抗組胺藥物;⑤已知對地奈德乳膏或三重滋潤霜所含成分及其化學(xué)結(jié)構(gòu)類似藥物有過敏史;⑥合并有發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等兒內(nèi)科疾病癥狀者。

1.3入選病例:均為到我院兒童皮膚科門診就診患兒，明確診斷為秋冬季節(jié)嬰幼兒面部干燥性濕疹。臨床表現(xiàn)為顏面部對稱的紅斑丘疹伴有干性或粘性鱗屑及細(xì)小裂隙，可伴瘙癢。共262例入選，其中男143例，女119例，年齡1月～24月，平均8.3月。病程5天～3月，平均0.9月。按就診單雙日分為治療組135例，對照組127例。兩組在年齡、性別、治療前病情等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2方法

2.1治療方法:治療組患兒初診時給予0.05%地奈德乳膏(重慶華邦制藥股份有限公司，商品名力言卓，規(guī)格15g/支)外用，2次/天，三重滋潤霜(法國皮爾法伯雅漾護(hù)膚化妝品研制公司，50ml/支，成分含Ca2+/Mg2+值均衡的活泉水、神經(jīng)酰胺、必需脂肪酸、植物固醇、甘氨酸、椰子油和甘油等)外用，2次/天，錯時使用，將乳膏或霜劑薄薄涂于患處至完全吸收，待皮疹痊愈后改用三重滋潤霜每日兩次維持;對照組患兒初診時僅給予0.05%地奈德乳膏，2次/天，待皮疹痊愈后改為1次/天，連用3天。療程10天，10天內(nèi)痊愈者可先改換用法。兩組患兒均不給予口服藥物。

2.2觀察方法:于就診的當(dāng)日，用藥的第3、5、7、10天，皮疹痊愈后7天復(fù)診，記錄患兒面部皮疹表現(xiàn)，判斷療效并觀察不良反應(yīng)。觀察指標(biāo)包括主觀癥狀和皮損情況，前者為瘙癢程度，后者為皮疹的變化，如紅斑、丘疹、鱗屑。

2.3療效判定及標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)改進(jìn)的EASI四級評分法[2]進(jìn)行評價，計算療效指數(shù)。皮損面積初診時定為4分，每縮小25%為下降1分;紅斑、丘疹、鱗屑和瘙癢等臨床癥狀和體征分別按0=無、1=輕、2=中、3=重，進(jìn)行評分，療效指數(shù)=(初診時總積分-每次隨訪時的總積分)/初診時總積分×100%，療效判定以總積分值減少的百分?jǐn)?shù)作為療效指數(shù)來判斷療效。痊愈:療效指數(shù)≥90%;顯效:療效指數(shù)為60%～89%;有效:療效指數(shù)為20%～59%;無效:療效指數(shù)<20%。痊愈率=痊愈/總例數(shù)×100%，顯效率=(痊愈+顯效)/總例數(shù)×100%。

2.4不良反應(yīng)評估:每次隨訪記錄患兒可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，若發(fā)生則記錄其發(fā)生時間、表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸等，并予治療，退出試驗且分析不良反應(yīng)原因。

2.4統(tǒng)計學(xué)方法:采用χ2檢驗，P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3結(jié)果

3.1療效比較:經(jīng)過10天治療后，治療組與對照組的第3、5、7、10天顯效結(jié)果比較見表1。

經(jīng)χ2檢驗，治療的第3、5、7天顯效率比較，χ2分別為8.00，15.50，13.11，P值均小于0.05，有顯著性差異，表明治療組在治療的第3、5、7天顯效率均高于對照組。治療的第10天顯效率比較，χ2=1.70，P>0.05，無顯著性差異，表明治療組在治療的第10天顯效率與對照組相當(dāng)。痊愈后7天復(fù)診，治療組有2例復(fù)發(fā)，痊愈率為98.5%，而對照組有15例復(fù)發(fā)，痊愈率為88.2%，兩組比較，χ2=9.89，P<0.05，有顯著性差異，表明治療組在痊愈后7天復(fù)查時的痊愈率高于對照組，即治療組的復(fù)發(fā)率低于對照組。

3.2不良反應(yīng):試驗中2例患兒外用地奈德乳膏后即刻出現(xiàn)哭鬧(可能患兒對地奈德或乳膏基質(zhì)原發(fā)刺激有關(guān)，或皸裂較深的部位外用乳膏后可能會有刺痛感)，洗去殘余乳膏并予3%硼酸水冷濕敷后哭鬧停止，并退出試驗。2例患兒(分別為1歲8個月和1歲6個月)在單用0.05%地奈德乳膏第10天濕疹明顯好轉(zhuǎn)時出現(xiàn)輕微的毛細(xì)血管擴(kuò)張，追問病史，2例患兒既往(2周前)都有局部反復(fù)外用糖皮質(zhì)激素的病史(累計超過6周)，患兒停用地奈德乳膏，改用非甾體類抗炎藥(丁苯羥酸乳膏)及三重滋潤霜2周皮損痊愈，隨訪3個月，毛細(xì)血管擴(kuò)張有消退趨勢，并退出試驗;1例患兒單用0.05%地奈德乳膏第10天濕疹痊愈，濕疹部位出現(xiàn)色素減退斑，分析原因可能是濕疹后色素減退，但不能完全排除地奈德副作用，停藥后隨訪3個月，面部色澤趨于一致。試驗中未發(fā)現(xiàn)色素沉著等副作用，未發(fā)現(xiàn)三重滋潤霜的副作用。

4討論

地奈德乳膏是一種合成的非鹵化中弱效糖皮質(zhì)激素，具有抗炎，抗過敏、止癢及減少滲出作用;能消除局部非感染性炎癥引起的發(fā)熱、發(fā)紅及腫脹，從而減輕炎癥的表現(xiàn);具有抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)作用。Lucky等[2]用0.05%地奈德軟膏治療兒童特應(yīng)性皮炎4周未見有HPA軸的抑制作用，幾乎無皮膚刺激及過敏反應(yīng)，外用安全性高。地奈德自上世紀(jì)70年代應(yīng)用以來，迄今未發(fā)現(xiàn)有系統(tǒng)性副反應(yīng)的報道[3]。Freeman等[4]用0.05%地奈德洗劑治療面部脂溢性皮炎及特應(yīng)性皮炎，3周達(dá)治愈及基愈的患者為88%，認(rèn)為短期應(yīng)用該藥治療面部皮炎是適宜的。以上研究表明地奈德療效可靠，臨床常用于嬰幼兒面部濕疹，但其治療效應(yīng)與其系統(tǒng)副作用相背離的機(jī)制有學(xué)者提出可能與快速的肝臟代謝而使血循環(huán)中藥物失活有關(guān)[5]，尚需進(jìn)一步研究證實。

秋冬季節(jié)嬰幼兒面部干燥性濕疹的臨床表現(xiàn)類似早期或較輕的異位性皮炎患者的局部表現(xiàn)，伴有皮膚屏障功能受損，其最關(guān)鍵的通透性屏障功能是由通過表皮角質(zhì)層介導(dǎo)的。長期使用皮質(zhì)類固醇激素、過度使用肥皂或洗滌劑以及外源性的屋塵螨或金葡菌均可增加角質(zhì)層糜蛋白酶(stratum corneum chymotryptic enzyme，SCCE)的產(chǎn)生，皮膚屏障功能可被該酶損傷，造成角化橋粒未成熟崩解導(dǎo)致表皮屏障受損，隨之增加過敏原進(jìn)入的危險性以及隨后的炎癥反應(yīng)，同時使受損表皮中的神經(jīng)酰胺等脂質(zhì)成分水平降低，導(dǎo)致角質(zhì)層儲水功能減弱，增加對外界刺激的敏感性[6]。這些病理生理學(xué)改變在臨床上表現(xiàn)為表皮變薄，皮膚干燥，脫屑，易敏狀態(tài)及對皮質(zhì)類固醇激素的依賴。三重滋潤霜所含的神經(jīng)酰胺、必需脂肪酸和植物固醇可有效補(bǔ)充皮膚屏障功能受損時正常脂質(zhì)的丟失，恢復(fù)角質(zhì)層儲水功能，減少過敏原進(jìn)入的危險性，增加對外界刺激的耐受性，阻止?jié)裾钸M(jìn)一步加重。

三重滋潤霜含有甘氨酸，有研究結(jié)果顯示甘氨酸受體與皮膚穩(wěn)態(tài)的恢復(fù)密切相關(guān)，甘氨酸與其受體結(jié)合，增加氯離子內(nèi)流，令胞膜除極化，從而阻止胞膜外向移動，加速胞膜與板層小體融合，隨之加速板層小體胞吐，加快屏障修復(fù)，減少過敏原進(jìn)入的危險性[7]。三重滋潤霜含Ca2+/Mg2+值均衡的活泉水(50%)，鈣離子含量42.7mg/L，在皮膚屏障受損時能及時從受損角質(zhì)層向基底層補(bǔ)充鈣離子，有效維持鈣離子濃度梯度穩(wěn)態(tài)，維持皮膚屏障穩(wěn)態(tài)。鎂離子能否維持皮膚屏障穩(wěn)態(tài)有待進(jìn)一步研究。三重滋潤霜含有椰子油和甘油成份，椰子油屬于封閉性保濕劑，甘油屬于潤濕性保濕劑，參與角質(zhì)層水合作用，保持皮膚的柔順，在皮膚屏障受損時可減少經(jīng)皮失水量。

本研究結(jié)果顯示，地奈德乳膏聯(lián)合三重滋潤霜治療秋冬季節(jié)嬰幼兒面部干燥性濕疹較單用地奈德乳膏有如下優(yōu)點(diǎn):①起效更快，依從性更強(qiáng);②在獲得同等療效的前提下，可減少地奈德乳膏使用次數(shù)和使用量，減少副作用的發(fā)生率;③可明顯減少面部干燥性濕疹的復(fù)發(fā);④三重滋潤霜針對皮損和瘙癢具有較好的輔助治療作用。

結(jié)合臨床，分析地奈德乳膏和三重滋潤霜聯(lián)合應(yīng)用的作用機(jī)制，有以下三方面體會:第一，在干燥性濕疹早期，地奈德乳膏較易通過受損表皮，在真皮淺層吸收較多，發(fā)揮抗炎作用，減少伴發(fā)于炎癥的白細(xì)胞趨化性以及毛細(xì)血管擴(kuò)張;三重滋潤霜作用于表皮，及時補(bǔ)充丟失的皮脂，有效修復(fù)皮膚屏障功能，減輕過敏原刺激，避免濕疹的加重。隨著濕疹好轉(zhuǎn)，炎癥減輕，皮膚屏障功能逐步恢復(fù)，地奈德乳膏通過表皮的量減少，表現(xiàn)為濕疹好轉(zhuǎn)后地奈德吸收逐步減量的過程，附合激素控制皮損后逐步減量的用藥規(guī)律，減少副作用的發(fā)生。而在對照組，濕疹早期地奈德較易通過受損表皮吸收，隨著濕疹皮損好轉(zhuǎn)而皮膚屏障功能未改善且有可能進(jìn)一步損傷(地奈德通過增加SCCE、抑制板層小體的胞吐作用及減少有絲分裂損傷皮膚屏障功能)，地奈德吸收無減少，整個病期地奈德吸收呈較高水平的維持或緩慢上升，而在疾病后期僅通過人為地較機(jī)械地減少激素使用次數(shù)，使地奈德吸收呈階梯狀的驟降，較易引起濕疹的復(fù)發(fā)，且日后再發(fā)濕疹時對地奈德的耐受或需增加用量。第二，皮質(zhì)類固醇能附著于組織受體，而使組織膜滲透性降低和阻止炎癥介質(zhì)的釋放，同時也阻止板層小體的胞吐作用，使?jié)裾畈课桓呌诟稍?而三重滋潤霜中的甘氨酸可使甘氨酸受體離子通道開放，加速板層小體胞吐，加快屏障修復(fù)，中和皮質(zhì)類固醇的副作用。第三，包括地奈德在內(nèi)的皮質(zhì)類固醇能減少有絲分裂和DNA合成，抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增殖;而三重滋潤霜中的鈣離子能誘導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞向角質(zhì)層分化、增生、角化鞘形成和表皮脂質(zhì)合成，兩者合用有互補(bǔ)作用。

嬰幼兒面部濕疹易復(fù)發(fā)，劉冰等[7]對2298例嬰兒濕疹進(jìn)行觀察，累及面部者占39.1%，隨訪患兒半年，復(fù)發(fā)率占42.6%。由于糖皮質(zhì)激素外用療效確切，醫(yī)生及患兒家屬更能接受激素外用，相當(dāng)數(shù)量的患兒面部累計糖皮質(zhì)激素外用時間超過6周，增加了外用糖皮質(zhì)激素副作用的發(fā)生率。建議如果患兒面部既往有反復(fù)外用糖皮質(zhì)激素病史(累計超過6周)，再發(fā)面部濕疹時應(yīng)注意患兒面部有無皮膚變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著或減退等糖皮質(zhì)激素外用的副作用，謹(jǐn)慎考慮是否繼續(xù)使用糖皮質(zhì)激素(用量、用法及使用時間)，或使用非甾體類抗炎藥，或使用保濕劑，或聯(lián)合使用。另外，此試驗未進(jìn)行單用三重滋潤霜對照研究，僅從上述機(jī)理推測:三重滋潤霜對真皮淺層炎癥無明顯作用，僅靠減輕過敏原刺激使?jié)裾钭杂?，達(dá)到痊愈或顯效可能需要更長的時間，好處就是不用擔(dān)心皮質(zhì)類固醇類藥物外用可能引發(fā)的副作用。我們在臨床上也進(jìn)行了小樣本的單用三重滋潤霜治療嬰幼兒面部干燥性濕疹的觀察，但由于起效較慢，患兒家長依從性較差，影響試驗的進(jìn)行。

通過本次臨床觀察證實，三重滋潤霜針對嬰幼兒面部干燥性濕疹的皮損和瘙癢具有較好的輔助治療作用，在臨床有一定的推廣價值。

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[收稿日期]2009-12-02[修回日期]2010-02-02

編輯/李陽利