摘要：在政府與市場的二維平面上考量社會問題的經(jīng)濟意義并探索其解決之道，是民生經(jīng)濟學(xué)的基本分析范式。醫(yī)療問題屬于典型的民生經(jīng)濟學(xué)范疇，醫(yī)療衛(wèi)生市場有著其偏離完全競爭狀態(tài)的諸多產(chǎn)業(yè)特性，需要政府與市場力量的協(xié)同作用。“看病難”，難在醫(yī)療消費具有不可逆性和現(xiàn)代社會中健康的極端稀缺性，更難在醫(yī)療資源和醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施布局上嚴(yán)重的城鄉(xiāng)非對稱性；“看病貴”，在于藥價貴，體制根源則是“以藥養(yǎng)醫(yī)”。但簡單的醫(yī)藥分離政策于事無補，關(guān)鍵在于放開處方藥銷售權(quán)，逐步打破醫(yī)院在藥品供銷市場上的雙重壟斷地位。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療改革；民生經(jīng)濟學(xué)；以藥養(yǎng)醫(yī)

中圖分類號：F061.4 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1000-176X(2010)03-0003-07

一、民生經(jīng)濟學(xué)的基本分析范式

有一類問題始終是讓人棘手的難題，它們所指涉的對象，無論一個國家行進到文明發(fā)展過程的哪一點位，都具有普遍性意義。這類問題往往超越了單一的學(xué)科界限而成為一個社會經(jīng)濟問題，或說是民生問題。醫(yī)療、教育、住房，它們明顯不同于通貨膨脹、失業(yè)和經(jīng)濟增長等隸屬于經(jīng)濟研究的傳統(tǒng)定義域內(nèi)的課題，這類問題被歸納匯總為社會問題經(jīng)濟學(xué)，也可稱之為民生經(jīng)濟學(xué)。討論民生問題，又注定回避不掉對政府與市場這一對傳統(tǒng)的政治經(jīng)濟學(xué)范疇的審視。這是因為，一個現(xiàn)代政府必定要遵循治權(quán)民授、人民主權(quán)的基本政治原則，通過代議制政府組織形式，代表人民并為捍衛(wèi)人民的基本權(quán)利和擴展人民的普遍福祉而行使權(quán)力。即便是一個前現(xiàn)代形式的政府，為了守住自己的執(zhí)政權(quán)，也必須盡可能維持其治下人民的體面生存的基本權(quán)利，惟其如此，方能保有合法性而不被推翻。因此，政府介入社會領(lǐng)域，推出社會政策，對社會經(jīng)濟活動進行一定程度的干預(yù)，并不是什么稀罕事，也不是凱恩斯革命以后才出現(xiàn)。遠(yuǎn)者不說，《劍橋歐洲經(jīng)濟史》中世紀(jì)卷就描述了大量的國家干預(yù)經(jīng)濟的實例。

政府進行社會干預(yù)的總目標(biāo)已如前所述，理論上說是為了擴展人民的普遍福祉，進而鞏固執(zhí)政合法性根基。具體而言，無非是效率和公平兩個基準(zhǔn)。促進效率是為了在資源稀缺狀態(tài)和技術(shù)約束條件下達到福利產(chǎn)品(服務(wù))供給的最大化也是最優(yōu)化，促進公平是為了在社會成員間以一種公正的方式分配這些產(chǎn)品和服務(wù)。

一般認(rèn)為，市場有助于社會效率目標(biāo)的實現(xiàn)。在微觀經(jīng)濟學(xué)的若干經(jīng)典教材中，在價格一產(chǎn)量二維坐標(biāo)平面上，由于市場需求反映的是消費者效用，市場需求曲線遂由邊際收益(邊際效用)曲線演變而來；同樣地，市場供給反映的是生產(chǎn)者成本，市場供給曲線遂由邊際成本曲線演變而來。將此框架置于社會問題分析中，則社會邊際成本曲線等于社會邊際收益曲線時，社會效率水平實現(xiàn)最優(yōu)，此時的社會福利產(chǎn)品供給量為最優(yōu)量。這是一個理想狀態(tài)，也是一個理想的基準(zhǔn)模型。但社會邊際收益曲線與市場需求曲線的一致性這一事實的成立，有賴于下面三條默認(rèn)的邏輯假設(shè)：(1)個人作為消費者享有完備信息，能判斷所消費的商品的質(zhì)量，并依此判斷行事。(2)個人是理性的，對其需求有最佳判斷能力。(3)個人邊際收益等于社會邊際收益。若前兩個條件成立，則個人對某一商品的需求就能準(zhǔn)確反映其對該商品的個人邊際收益；若第三個條件成立，則一商品的個人需求之加總，即市場需求，就能夠與社會邊際收益曲線重合。針對上述完全競爭市場的理想狀態(tài)，我們遍觀社會問題領(lǐng)域不無遺憾地發(fā)現(xiàn)，這三個邏輯假設(shè)都很難得到滿足：在醫(yī)療、教育、住房市場都存在信息不對稱和知識的專業(yè)化壁壘，消費者的購買行為在現(xiàn)今的消費主義場域內(nèi)受到很多非理性因素的擾動，而由于這類社會產(chǎn)品都多少具有一定程度的外部性，因而個人需求加總也就失去了意義。同理，社會成本曲線與市場供給曲線的一致性之成立，也必須滿足：(1)生產(chǎn)者充分知情。(2)個人邊際成本等于社會邊際成本。(3)相關(guān)市場不存在壟斷因素和競爭障礙。若前兩個條件不成立，則個人的生產(chǎn)與消費決定就不能準(zhǔn)確反映其社會成本；若第三個條件不成立，則生產(chǎn)者就有操縱產(chǎn)品價格以獲取超額利潤的空間。現(xiàn)實中，道德風(fēng)險、逆向選擇、外部成本、沉沒成本和自然壟斷等等都普遍存在于社會各個領(lǐng)域。

市場在實際提高社會效率方面是存在缺憾的，又由于市場一貫不被認(rèn)為在實現(xiàn)公平目標(biāo)上能夠有大的作為，政府的社會干預(yù)就有了看上去比較充分的理由了。政府對社會領(lǐng)域的干預(yù)主要是政府直接供給(壟斷)、稅收和補貼、監(jiān)管這三種政策形式。政府壟斷的情況下，沒有破產(chǎn)威脅，管理層激勵因素弱化，無效率供給就會出現(xiàn)。政府補貼會抬高實際需求，產(chǎn)生過度需求，解決過度需求的辦法要么是配給制——這里面很容易滋生腐敗，要么就是排隊——這種貌似一視同仁的辦法實際上也不公平，因為它夷平了所有人時間價值上的差異和對同一產(chǎn)品的非同質(zhì)的需求程度；如果一種服務(wù)是免費提供的，那么它的生產(chǎn)者的收入就不取決于能否滿足消費者的愿望。以醫(yī)療為例，在公費醫(yī)療(也就是政府出資補貼患者)的背景下，醫(yī)生的計薪方式無論是與其診病人數(shù)相關(guān)還是與其治療量相關(guān)，都會偏離效率——前者促使其盡可能增加治療記錄上的人數(shù)進而壓縮每個人得到診斷和治療的時間，這造成了醫(yī)療供給不足；后者促使其盡可能鼓動患者延長其治療時間，與患者合謀增大治療劑量和品質(zhì)，這造成了醫(yī)療供給過度。政府監(jiān)管在理論上需要更加純凈的動機，既要全知全能，又要道德高尚，這種假設(shè)在新政治經(jīng)濟學(xué)和公共選擇學(xué)派里已經(jīng)被明確否定了，而現(xiàn)實中各類監(jiān)管機構(gòu)在其與被監(jiān)管對象的交往過程中“監(jiān)管者被俘獲”現(xiàn)象也時有發(fā)生。

市場提供和政府干預(yù)都可能出現(xiàn)效率和公平的失靈，在關(guān)涉民生的許多重要領(lǐng)域所實施的改革，就多表現(xiàn)為準(zhǔn)市場、混合經(jīng)濟的特征。

二、醫(yī)療保?。河啦幌У膯栴}

健康是一種財富，是能夠帶來未來收益的人力資本。健康的身體是構(gòu)成個人福利的最重要因素之一，也是享受生活的其他任何方面所需的基本前提，決定著個人能否有質(zhì)量的生活、工作，順利地走完一生。對于長期患病者而言，高收入或良好的教育都不如一個健康的身體所帶來的滿足感更大。普遍強健的體魄也對國家的發(fā)展、興衰起著不可估量的作用，且不說歷史上動輒發(fā)生的一場疫病扭轉(zhuǎn)戰(zhàn)爭局勢甚至滅絕一個民族的舊事，便是6年前“非典”時期的社會恐慌，也是不堪回首。現(xiàn)代社會，人們的生活工作越來越繁忙，心理上承受著越來越大的壓力，疾病的發(fā)生也就在所難免了。一個國家如何能以一種高效率，同時又不失公平的方式提供醫(yī)療服務(wù)，成了公眾普遍關(guān)心的問題。這個問題是如此之大，以至于它已經(jīng)超出醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，成為一個經(jīng)典的社會問題。也許是因為醫(yī)療涉及情感化和倫理上的敏感性很強的領(lǐng)域，經(jīng)濟學(xué)家從前認(rèn)為不適合于對醫(yī)療做經(jīng)濟分析。這種看法隨著Arrow在1963年發(fā)表的經(jīng)典論文《不確定性與衛(wèi)生保健的福利經(jīng)濟學(xué)》而逐漸消失，衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)也開始與農(nóng)業(yè)經(jīng)濟學(xué)、環(huán)境經(jīng)濟學(xué)等經(jīng)濟學(xué)帝國主義在各個歷史時期的不同產(chǎn)物一道，作為一種部門經(jīng)濟學(xué)而漸成體系。經(jīng)濟學(xué)對具體技術(shù)領(lǐng)域的涉足的理由其實很充分，只要存在稀缺性的地方，只要存在多目標(biāo)的地方，就有經(jīng)濟學(xué)發(fā)揮的空間；只有資源豐富或目標(biāo)單一的情況下，由于不需要做出權(quán)衡和選擇(trade off)，當(dāng)然經(jīng)濟學(xué)就多此一舉了。

1970年的諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎得主保羅·薩繆爾森已經(jīng)年逾九旬，其《經(jīng)濟學(xué)》是滋養(yǎng)了幾代學(xué)人的經(jīng)典巨著，至今仍在不斷再版。在最近的第17版后面的告別辭中，出現(xiàn)了一個生動又意味深長的變動，薩繆爾森寫道：“在物競天擇的達爾文經(jīng)濟中，顯然并不是每個人都能成為駕馭命運的大師……有鑒于此，在本書掩卷之際，讓我們提議向市場歡呼兩次，而不是三次，最后那一次，我們認(rèn)為應(yīng)當(dāng)保留到未來的某一天，即，我們的國家乃至世界上每一個角落的人都能有好的工作、高的收入，健康的生活和安全的環(huán)境”。這是一個睿智老人的審慎的修正，這當(dāng)然不是從自由市場的退卻，而是承認(rèn)市場的局限和界限。經(jīng)濟學(xué)以問題為導(dǎo)向，為了解決問題，應(yīng)當(dāng)摒棄一切教條，包括市場原教旨主義的教條。就是在這本書中，在從微觀經(jīng)濟學(xué)進入宏觀經(jīng)濟學(xué)之前，他專門安排了四章內(nèi)容組成一篇，討論政府在經(jīng)濟中的作用。在談到醫(yī)療改革的部分，薩繆爾森給這一領(lǐng)域下了一個“魔咒”——“永不消失的問題”(the problem that won't go away)。

作為社會問題之一，醫(yī)療保健隨著一個經(jīng)濟體的快速發(fā)展而逐漸成為社會福利政策的焦點。美國在20世紀(jì)90年代初克林頓政府剛剛執(zhí)政不久，民主黨和共和黨在1994年中期選舉中就以醫(yī)療改革作為論題，各自彰顯特色，克林頓提出要在全國建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度，共和黨則提出小政府、個人自愿參保的醫(yī)改綱領(lǐng)，最終由于多數(shù)人擔(dān)心政府財政承受能力(當(dāng)時美國醫(yī)療費用占GDP的14％)而讓民主黨在國會選舉中敗北。

醫(yī)療衛(wèi)生市場是典型的不完全競爭市場，它對理想狀態(tài)的偏離表現(xiàn)在：(1)存在市場進入壁壘，包括資質(zhì)許可、國家對醫(yī)療價格的控制以及設(shè)備結(jié)構(gòu)的控制。(2)存在信息不對稱。(3)廠商數(shù)量在一定范圍內(nèi)相對較少，擁有較強的壟斷力量。(4)針對同一對象、同一癥狀的醫(yī)療服務(wù)在質(zhì)量和屬性上是差異化甚至可能是高度差異化的。(5)外部性在醫(yī)療領(lǐng)域特別是疫病防控方面非常普遍。(6)醫(yī)療衛(wèi)生的公益事業(yè)性質(zhì)決定了這一行業(yè)普遍存在利潤外的其他動機。(7)完全競爭模型中的市場運作處于確定性條件之下，而人的健康問題顯然不可避免地存在相當(dāng)大的不確定性，由此而引入的醫(yī)療保險機制改變了被保險人所面對的醫(yī)療服務(wù)價格，在風(fēng)險分布平均化的同時也在一定程度上扭曲了價格信號的傳導(dǎo)機制，而保險的平均覆蓋面過大也可能會抑制生產(chǎn)者進行有效生產(chǎn)的動機。

世界上大量資源被廣泛用于醫(yī)療服務(wù)。但這種服務(wù)供給也顯然服從邊際報酬遞減律，如果選擇了可行集中的最高水平保健目標(biāo)，盡管技術(shù)上是能夠達到的，但這也就意味著下一個邊際單位對健康的貢獻程度接近于零。因此，一個社會在醫(yī)療保健方面的資源投入量并不只是衛(wèi)生醫(yī)療一個部門的事，而是必須服從于社會福利的總體進展這一更高目標(biāo)。一個合理的社會健康水平目標(biāo)還必須考慮社會經(jīng)濟約束和社會價值觀。要確定社會為達到任何給定的目標(biāo)而愿意放棄的其他目標(biāo)，需要一個政治選擇過程。

面對“永不消失的難題”，純粹的市場化解決方案產(chǎn)生的高額的治療費用將主要攤在患者身上，使其不堪重負(fù)；更主要的是，由于政府對帶有公共產(chǎn)品性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)撤除支持，在純市場條件下很難激勵對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和疾病防控技術(shù)上的創(chuàng)新，也會造成傳染病防治等公共產(chǎn)品的短缺。而另一個極端即醫(yī)療服務(wù)國家化方案會刺激過度需求和加劇道德風(fēng)險，國家企圖同時控制醫(yī)療價格和醫(yī)療供給的情形，又會推動非價格配給制出現(xiàn)，屆時醫(yī)療問題就轉(zhuǎn)化為前面提到的排隊問題，全民免費醫(yī)療服務(wù)不僅會造成醫(yī)療資源的過度消耗，也可能造成“有病要排隊等死”的怪象。實際上，世界各國在醫(yī)療衛(wèi)生體制上，既不存在一個純粹的市場體制，也不存在一個純粹的政府體制，而都是政府和市場在某種程度上的結(jié)合。以政府的集中計劃為導(dǎo)向的體制，便于實現(xiàn)社會公平和宏觀效率；而以競爭市場為導(dǎo)向的體制，便于實現(xiàn)生產(chǎn)的微觀效率和增進消費者的滿意度。近年來世界各國在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，都根據(jù)本國的特點，力圖充分利用這兩種體制的長處，并使其有機結(jié)合起來，從而形成各具特色，但又反映共同規(guī)律的醫(yī)療衛(wèi)生體制。

三、醫(yī)療過程異化：行醫(yī)不如賣藥

醫(yī)療行為與醫(yī)療過程是在醫(yī)生與病人的關(guān)系中發(fā)生和進行的，這種關(guān)系不是兩個陌生人之間的關(guān)系，而是一種特殊的專業(yè)關(guān)系，這是無論倫理學(xué)還是經(jīng)濟學(xué)都無法用簡單的幾種模式或模型就可以抽象和刻畫出來的。從外延上看，醫(yī)患關(guān)系在當(dāng)代已經(jīng)被延展、擴大，往往將與醫(yī)患雙方有所關(guān)聯(lián)的更多的利益相關(guān)方牽扯進來，比如病人的家庭成員、病人所屬的單位和團體以及與病人治療費用有關(guān)的、擁有和管理治療所需資源的機構(gòu)，他們的利益都將因醫(yī)患關(guān)系內(nèi)發(fā)生的事而受到影響。理論上講，醫(yī)生的決策應(yīng)當(dāng)首要地立足于患者的角度，但在特定情境下，家庭成員的利益也應(yīng)考慮在內(nèi)。

醫(yī)患關(guān)系具有這樣一些特點：(1)病人在這種關(guān)系中，由于存在著專業(yè)知識占有量上的巨大鴻溝，始終處于不平等、被動、脆弱的不利地位。(2)病人在求醫(yī)過程中，出于醫(yī)療的需要，很可能要暴露一些隱私，這構(gòu)成了與醫(yī)生(醫(yī)務(wù)人員)一種特殊親密關(guān)系。(3)病人的求醫(yī)行為本身就預(yù)設(shè)了對醫(yī)生的信任，醫(yī)生(醫(yī)務(wù)人員)對其進行診斷救治則表明其接受了病人的托付，這構(gòu)成了一種以健康甚至生命為標(biāo)的物的特殊信托關(guān)系。(4)這種信托關(guān)系強調(diào)將病人利益放在首位，并且因為是兩個獨立的人之間自愿發(fā)生的關(guān)系，因而也被認(rèn)為具有合同契約的性質(zhì)。但是這種契約又不同于一般契約，它永遠(yuǎn)處于未完成的狀態(tài)，是一種不完全契約；同時，由于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)所內(nèi)涵的社會救助、救死扶傷的人道主義精神，醫(yī)患關(guān)系就又具有高于“契約”這一法律性質(zhì)的更深的倫理維度?？傊?，醫(yī)患關(guān)系是一種較為復(fù)雜的、具有契約性質(zhì)的、包含經(jīng)濟倫理和法律內(nèi)容的不對稱的專業(yè)關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜性導(dǎo)致醫(yī)患糾紛在世界各國都是一個常見現(xiàn)象。然而最近幾年，我國的醫(yī)患糾紛的嚴(yán)重程度遠(yuǎn)超出想象，由此引發(fā)的爭議、訴訟乃至殺人行兇等惡性暴力事件頻繁見諸報端。

很多患者抱怨，如今的醫(yī)生只信賴機器，卻懶得理睬人——常常是進得門來，說不上幾句話，就被打發(fā)去做CT檢查。如果撇開利益價值鏈，純粹從醫(yī)學(xué)方法論或醫(yī)學(xué)哲學(xué)出發(fā)，那么可以說這是與近代醫(yī)學(xué)方法的哲學(xué)根源即機械唯物主義密不可分的。最典型的是18世紀(jì)的法國醫(yī)生拉美特里，他在其名著《人是機器》中提到，胃、心臟、動脈、肌肉都是機械地伸縮，肺就像鼓風(fēng)機一樣機械地操作，膀胱、直腸等的括約肌也是機械地運動?！叭耸且患軙约喊l(fā)動自己的機器，一架永動機的活生生的模型。體溫推動它，食料支持它”。甚至到了20世紀(jì)相對論革命的時代，沖決了機械論經(jīng)典力學(xué)束縛的愛因斯坦，仍然主張物理學(xué)機械論和還原論能夠擴展到生命領(lǐng)域，生命現(xiàn)象也因而能被歸結(jié)為物理過程：“作為理論物理學(xué)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)的普遍定律，應(yīng)當(dāng)對任何自然現(xiàn)象都有效。有了它們，就有可能借助于單純的演繹得出一切自然過程(包括生命)的描述”。如果考慮到醫(yī)療體制中的醫(yī)、藥倒掛的現(xiàn)狀，對這一現(xiàn)象的解釋則會更為確切。假如醫(yī)生是一個高度功利主義的經(jīng)濟理性人，他就要力爭在相同的工作時間內(nèi)最大限度地接待病人。他在個人的勞動供給方面的收入并不多，因而他就沒有必要傾聽病人對病情的自我描述、反思和判斷，因為醫(yī)生并不是按勞動時間付酬的，一個病人多講10分鐘可能會耽誤給另外兩個病人看病，而另外兩個人可能開出100元錢的藥，假如醫(yī)生提成10％，這就會減少他10元錢的收入。為了達到醫(yī)生自身的效用最大化，他顯然要減少對增收無意義的交談時間，而更樂于開出大處方藥、大檢測，小題大做，小病大治。

現(xiàn)實生活中，我們更常見到的是許多醫(yī)學(xué)名家走向藥品市場，走到大眾媒體的前臺，直接以自己的信譽為新藥的推廣演講、解讀、造勢。在當(dāng)下這個時代，下至街頭電線桿上與各種辦證廣告夾雜在一起的性病廣告，上至醫(yī)學(xué)界名家在電視媒體上的狂轟濫炸，醫(yī)療廣告早已充斥著各個層面，滲入人的生活。

醫(yī)療行業(yè)是知識高度密集型行業(yè)，醫(yī)務(wù)人員絕大部分是5年制本科生、甚至研究生，護理人員也大都是中專學(xué)歷以上，因而整個行業(yè)的技術(shù)人員及學(xué)歷層次非常類似于科技教育界而高于其他行業(yè)。從勞動價值的角度看，醫(yī)務(wù)勞動具有高投入、高技術(shù)、高協(xié)作、高風(fēng)險的特征。首先，醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)費用顯著高于其他專業(yè)學(xué)生，且其在校期間所承擔(dān)的課業(yè)任務(wù)、為完成學(xué)業(yè)而耗費的精力一般也高于非醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生。其次，醫(yī)務(wù)人員的職稱評聘除要滿足通行程序外，還需每年參加業(yè)務(wù)考試，合格者方可續(xù)聘，在崗一天就要活到老學(xué)到老。再次，醫(yī)務(wù)勞動的完成往往需要多人的有效配合，分工明確，協(xié)作默契。最后，醫(yī)務(wù)勞動所針對的對象是活生生的人，甚至可能是在病人的死亡線上通過醫(yī)護人員的勞動而將其搶救過來，人體之間的差異和疾病本身的復(fù)雜性、突發(fā)性以及藥品毒副作用的不確定性等等，構(gòu)成了醫(yī)療服務(wù)的高風(fēng)險性，特別是手術(shù)的高風(fēng)險性。為了規(guī)避這種風(fēng)險，在一個還不完善的市場體系中，從信息經(jīng)濟學(xué)的角度，就患者而言，就會通過醫(yī)院的規(guī)模、新舊等外在物理特征來判斷醫(yī)院的優(yōu)劣，而選擇醫(yī)生的重要判別信號就是醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)職稱(往往著眼于學(xué)歷層次)、從醫(yī)經(jīng)驗閱歷(往往著眼于行醫(yī)時間)以及在業(yè)內(nèi)的社會聲譽。但現(xiàn)今醫(yī)療服務(wù)項目內(nèi)部比價關(guān)系已經(jīng)嚴(yán)重失調(diào)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值和部分技術(shù)含量較高的醫(yī)療服務(wù)項目價格偏低，如診療費、護理費及手術(shù)項目價格等?，F(xiàn)行醫(yī)療體制的各種投入機制、消費機制和控制措施又使得醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動收入相對偏低，這就誘導(dǎo)其通過其他渠道獲取補償。這就是通常所說的“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策取向在20世紀(jì)80年代以前就出現(xiàn)了苗頭的，當(dāng)時一項重要的衛(wèi)生經(jīng)濟政策就是藥品加成收入留用政策，這種政策與高新醫(yī)療技術(shù)項目接成本收費政策一起成為最近20余年來醫(yī)院補償?shù)闹髑?。這種狀況累積至今，就形成了醫(yī)院中勞務(wù)收入偏低，藥品收入過高，醫(yī)、藥收入嚴(yán)重倒掛的“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面。近幾年來針對這種情況雖進行了多次整改，但目前我國醫(yī)院收入中藥品收入平均仍在50％以上，個別中小醫(yī)院更是達到60％—80％。

四、醫(yī)藥分離不是必要條件

“看病難，看病貴”，這是人們對現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)情狀的最好概括。用這些數(shù)據(jù)說一個簡單的故事，那就是假設(shè)你治病費用是100元，在1982年，政府通過財政補貼給你38.9元，社會通過單位報銷資助給你39.5元，你自己拿現(xiàn)金21.6元；1992年，政府出20.8元，單位出39.3元，自己出39.8元；2002年，則是政府出15.7元，醫(yī)療保障體系代表社會出26.6元，自己出57.7元。經(jīng)濟學(xué)中將GDP(國內(nèi)生產(chǎn)總值)有時也近似等同于國民收入，那么用衛(wèi)生總費用的增長率除以GDP的增幅，所得到的值就表示衛(wèi)生費用對國民收入的彈性，即衛(wèi)生費用收入彈性。一般認(rèn)為，這一數(shù)值大于1，也就是衛(wèi)生總費用的增長快于國民收入的增長，則衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)就帶有某種程度的超出生活必需品的性質(zhì)，就帶有一些豪華奢侈品的性質(zhì)。這反映了醫(yī)療費用過高和醫(yī)療服務(wù)的過度供給，以至于可能超越了某一階段人民承受能力。當(dāng)然，如果衛(wèi)生費用收入彈性小于1也不正常，說明衛(wèi)生費用增長過緩，不適應(yīng)經(jīng)濟發(fā)展的需要。在1978—2005年間，我國衛(wèi)生費用收入彈性大于1的年份有18個之多，其中有8年超過1.5，這說明衛(wèi)生費用增長過快，超出正常承受能力，表現(xiàn)為“看病難，看病貴”。

“看病難”，首先難在醫(yī)療消費具有不可逆性和現(xiàn)代社會中健康的極端稀缺性。這迫使人們在醫(yī)療消費時，會有最優(yōu)消費傾向；當(dāng)病人可以自由選擇醫(yī)生和醫(yī)院時，他們會選擇最好的醫(yī)院，最優(yōu)秀的醫(yī)生。而醫(yī)生的行醫(yī)經(jīng)驗是一種資源，理論上說，為了實現(xiàn)醫(yī)療資源最優(yōu)配置，應(yīng)當(dāng)將那些最疑難、最棘手的病人留給最有經(jīng)驗的醫(yī)生。但最棘手的病人多不是最有購買力的，所以在實際生活中，就需要第三方通過價格以外的手段對醫(yī)療資源進行重新分配。否則，就很容易發(fā)生醫(yī)療資源的錯配甚至倒掛，即最有經(jīng)驗的醫(yī)生給了最有購買力的人，卻治了最簡單的??；而最沒有經(jīng)驗的年輕醫(yī)生、實習(xí)醫(yī)生則給了沒有購買力的人，需要面對的往往是最復(fù)雜的病。

“看病難”，更難在醫(yī)療資源和醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施在這些年來已經(jīng)發(fā)生了嚴(yán)重的城鄉(xiāng)非對稱。這里只需要做一個簡單的估算。以醫(yī)院最重要的設(shè)施病床數(shù)來看，《2007中國衛(wèi)生統(tǒng)計摘要》顯示：2006年全國入院總?cè)藬?shù)為7 906萬，全國醫(yī)療機構(gòu)床位總數(shù)為3 496 033張，病床使用率為64.9％，出院者平均住院日為9.2天?，F(xiàn)在假定：(1)衛(wèi)生計劃者能夠在現(xiàn)有利用率下合理調(diào)配病床在不同區(qū)域內(nèi)的分布(這一點一定被放大了)。(2)住院者每年住院一次(這一點一定被縮小了)。那么，應(yīng)當(dāng)需要病床為7 906×9.2÷365=199.27萬張病床，在現(xiàn)有的病床利用率下合理調(diào)配余缺，將需要199.27÷64.9％=307.04萬張病床?？瓷先嶋H的349萬張床位是能夠勉強滿足這307萬張床位的需求的，筆者之所以使用“勉強”這個詞，就是由于從動態(tài)的角度看，我國現(xiàn)階段醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的增長是慢于醫(yī)療需求的增長的，因而不過幾年，即便按上述這種理想狀態(tài)的算法，床位恐怕都將吃緊乃至短缺?，F(xiàn)在我們卻要冷靜地反問一句，這種理想的假設(shè)成立么?床位在不同區(qū)域之間的位移不存在交易成本么，衛(wèi)生計劃者能夠任意調(diào)配么?即便可以調(diào)配，大概也只能是單向度的從醫(yī)療服務(wù)水平較低的地區(qū)向醫(yī)療服務(wù)水平較高的地區(qū)流動，從農(nóng)村向城鎮(zhèn)、城市流動。但現(xiàn)實中我們見到的恰恰相反，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)床位利用率僅有39％，遠(yuǎn)低于全國平均水平，病床短缺都集中在城市。那是不是農(nóng)村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的人民就身體更為健康、無需看病呢?衛(wèi)生部從1993年起每隔5年進行一次全國衛(wèi)生調(diào)查，從最近一次2003年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，城鄉(xiāng)居民患病嚴(yán)重程度沒有太大區(qū)別。在公共衛(wèi)生支出仍存在顯著的城市導(dǎo)向的情況下，在城鄉(xiāng)收入差距逐年拉大、農(nóng)民增收緩慢的條件約束下，農(nóng)村居民的健康哲學(xué)就只能是“小病靠忍，大病等死”。

如果說“看病難”主要在于公共財政支持乏力的話，“看病貴”的癥結(jié)則主要在藥價貴；藥價貴，全賴“以藥養(yǎng)醫(yī)”。分析若止步于此，則對醫(yī)改開出“醫(yī)藥分離”的改革方子就是水到渠成、理所當(dāng)然了，這幾年的“兩會”上不就有不少代表委員提出這種方案。但事情遠(yuǎn)沒有這么簡單。

經(jīng)濟學(xué)分析產(chǎn)品市場的基本思路是，假如在競爭性市場，一種產(chǎn)品的價格能夠長期維持(經(jīng)濟學(xué)中的長期概念往往很重要)，那么這一價格就是其成本價格。這些成本自然包括生產(chǎn)、運輸、貯藏、稅費等。言外之意，競爭性市場在長期不存在超額利潤。那么如果一個市場長期存在超額利潤，那就一定是非競爭性市場。以此解釋高藥價之謎就是，要么就是藥品的供給成本確實很高，要么就是藥品市場缺乏競爭，存在壟斷。在我國，藥品的生產(chǎn)和批發(fā)環(huán)節(jié)誠然存在著一定的問題：在生產(chǎn)環(huán)節(jié)，制藥企業(yè)過多、生產(chǎn)規(guī)模過小、產(chǎn)業(yè)集中度過低、生產(chǎn)能力嚴(yán)重閑置；在批發(fā)環(huán)節(jié)，中介層次過多、規(guī)?；潭鹊?、物流配送水平低、經(jīng)營管理費用高。這些因素導(dǎo)致的藥價提高較之流通環(huán)節(jié)就是天壤之別了。流通環(huán)節(jié)過多當(dāng)然是導(dǎo)致層層抬價的一個重要原因，為什么平價藥房能在藥品價格平均降幅超過30％以上的情況下仍有獲利空間，原因就在于平價藥房多是從制藥企業(yè)直接進藥，減少了不必要的進貨成本。醫(yī)院的行為模式則完全不同。前面已述及，國家明確賦予醫(yī)療機構(gòu)以藥品加成收入留用的權(quán)利，即醫(yī)療機構(gòu)可以在藥品批發(fā)價格的基礎(chǔ)上加價不超過15％進行銷售，這構(gòu)成其合法收入。這一政策不僅顯著抬升了藥品價格，而且起到了將廉價藥扼殺在搖籃之中、徹底逐出藥品市場的效果。為了追求最大經(jīng)濟利益，醫(yī)院必定傾向于進高價藥，價格的絕對數(shù)越大，獲得的差價收人也就自然更大。那些本來廉價的藥品，為了能夠在醫(yī)院采購過程中被選中，除了主動抬高價格以迎合醫(yī)院的逆向選擇偏好以外，還要對利益鏈終端給予額外提成，藥價豈能不高?

在轉(zhuǎn)軌經(jīng)濟國家，很多資源配置中的損耗、浪費乃至倒掛恰恰出現(xiàn)在流通過程中。國家建立中央儲備糧制度沒有錯，錯在國家壟斷了糧食購銷主渠道。同樣地，“看病貴”問題的癥結(jié)不在于醫(yī)院賣藥，而在于醫(yī)院壟斷性賣藥。盡管這些年來時有曝光民營醫(yī)院的丑聞，但我們必須清楚，公立醫(yī)院至今仍占全國醫(yī)療機構(gòu)的97％。公立醫(yī)院一方面壟斷了醫(yī)療的需求市場，一方面壟斷了藥品的銷售市場——由醫(yī)院控制的藥品零售占全部藥品銷售的80％以上。藥一醫(yī)一患，醫(yī)療機構(gòu)在整個鏈條上的雙向壟斷、雙重嵌套的特殊地位，扭曲了正常的市場結(jié)構(gòu)，使醫(yī)療市場的價格信號功能發(fā)生變化，顯示的是供方(醫(yī)方)偏好而非需方(患方)偏好，在資源的配置上造成“劣幣驅(qū)逐良幣”。雙重壟斷的地位，使醫(yī)療機構(gòu)有能力實施“以藥養(yǎng)醫(yī)”；而國家財政對公共醫(yī)療事業(yè)投資的漠視，更使其有意愿實施“以藥養(yǎng)醫(yī)”；有關(guān)部門所出臺政策的默許和曖昧態(tài)度，則相當(dāng)于變相肯定和鼓勵其繼續(xù)實施“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

對于這種局面，難道是折返回去，簡單地走向另一個極端，推行“醫(yī)藥分離”改革——將藥房從醫(yī)院剝離出去，禁止醫(yī)院賣藥就能夠解決的嗎?自古以來醫(yī)藥就是一家，在古代，無論本土還是域外，從理論到實踐都是藥多于醫(yī)。只是到了現(xiàn)代，才由于知識和勞動的日益細(xì)分，使醫(yī)學(xué)家和藥學(xué)家很難合二為一，遂有了醫(yī)藥分業(yè)。但若說“醫(yī)藥分家”或“醫(yī)藥分離”，也就是將藥房從醫(yī)院獨立開去，不再附屬于醫(yī)院，至今則尚無定論，分離的也有，不分離的也有。且不說醫(yī)藥合一有其專業(yè)上的必須性，范圍經(jīng)濟意義上的必要性，以及為患者提供醫(yī)療服務(wù)的便利性；在政府財政或者第三方資金沒有對醫(yī)院進行補償承諾的情況下貿(mào)然斬斷醫(yī)藥之間的聯(lián)系，無異于勒令醫(yī)院裁員。這種涉及重大人員變動的改革，絕對不能打無把握之仗。還有一種變通性的提法，就是讓醫(yī)院將其藥品收入上繳給上級主管部門進行管理，由主管部門對這筆收入并針對各醫(yī)療機構(gòu)的資金缺口進行統(tǒng)籌返還。這個建議背后的意圖更加可怕，實際是將游離于“醫(yī)一藥”零售利益鏈之外的衛(wèi)生部門拉進這趟渾水，分食其利，官僚體制的慣性注定了一旦獲得好處再讓其出讓必定勢比登天還難。

五、路在何方：放開處方藥銷售權(quán)

積極財政政策淡出以來的這些年，政府財政收入確實實現(xiàn)了天量增長，政府所聚斂的這些財富也的確是需要在必要的時候投放到包括醫(yī)療事業(yè)在內(nèi)的公益事業(yè)中返還給人民。但是如果按照上面那種大包大攬的計劃經(jīng)濟模式重新復(fù)制，搞醫(yī)院版的“大而全、小而全”，“企業(yè)辦社會”，則恐怕國家財政的力量也會極其有限。

中央財政用于醫(yī)療保障的款項，也必須注意到運行過程中可能發(fā)生的扭曲。前面以床位為例提到了城鄉(xiāng)衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施之間的差異。新世紀(jì)以來，中央財政也在嘗試逐步改善這種不對稱局面，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下稱“新農(nóng)合”)在全國的普及推廣，就是出于這一目的。然而，該政策的實際效果大打折扣。一些地區(qū)農(nóng)民對此反響并不好，在筆者的家鄉(xiāng)，在實行“新農(nóng)合”制度后，很多以前瀕臨倒閉的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院紛紛“起死回生”，乃至扭虧為盈，在醫(yī)院壟斷售藥主渠道的前提下進行任何形式的財政補貼，最終都會轉(zhuǎn)移到藥品價格上，無論是醫(yī)方單方面過度醫(yī)療還是醫(yī)患雙方共同分割財政補貼，都損害了農(nóng)民的實際利益，增加了農(nóng)民負(fù)擔(dān)。而“新農(nóng)合”的資金來源其實也很不穩(wěn)定，以遼寧阜新為例，其籌資方分別繳納的費用是：國家和遼寧省每人每年補貼26元，阜新市財政每人每年補貼2元，阜新縣財政每人每年補貼12元，農(nóng)民每人每年繳納10元，總計每人每年50元。但這對于一個縣域經(jīng)濟并不發(fā)達的縣級財政而言是非常困難的，而如果縣一級拿不出這筆錢，則上級財政的配套撥款就會相應(yīng)減少。那就意味著“新農(nóng)合”的實際資本金可能并不充足，無法完成保大病、保一定覆蓋率(70％左右)的應(yīng)保盡保目標(biāo)。類似這種政策執(zhí)行過程中導(dǎo)致的逐漸變形和走樣，不可不查。

追根溯源，我們認(rèn)為醫(yī)改最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)在于打破醫(yī)院對藥品銷售的壟斷地位。走活這一步，滿盤皆活。醫(yī)院這種壟斷地位的獲得得益于政府的藥品分類管理體制，它限定了處方類藥物的專有銷售權(quán)，處方類藥物占到國內(nèi)整個藥物零售額的80％以上，又因為公立醫(yī)院占到全部醫(yī)療機構(gòu)的97％，所以公立醫(yī)院就控制著絕大多數(shù)藥品的銷售業(yè)務(wù)。不放開處方藥零售權(quán)并允許社會藥店銷售處方藥，不繼續(xù)鼓勵民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，不擴大公費醫(yī)療和醫(yī)保定點機構(gòu)的范圍，則無以降低全社會對公立醫(yī)院的依賴度，無以打破公立醫(yī)院在藥品批發(fā)和銷售上的雙重壟斷定價地位，無以實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)所屬藥房與社會藥店之間、公立醫(yī)療機構(gòu)與民營醫(yī)療機構(gòu)之間的有序競爭，看病難、看病貴、發(fā)改委推動的藥品降價行動屢敗屢戰(zhàn)而藥品價格屢撲屢起的怪現(xiàn)象就永無改觀。

當(dāng)然，我們也注意到一些醫(yī)院早已開始主動改革，將藥品收入壓縮到40％或30％，這是很不容易的，由于同時維持著醫(yī)療服務(wù)的低價格而顯現(xiàn)出較強的競爭優(yōu)勢，也吸引了大量患者就診。但這肯定不具有長期可持續(xù)性，因為整個市場的基本結(jié)構(gòu)不會因為幾家醫(yī)院的自主改革而發(fā)生變化，反倒是主動推動改革的醫(yī)院由于醫(yī)務(wù)人員工作量的增大而收入水平未必提高相同的程度，長此以往可能導(dǎo)致人力資源的流失，對改革產(chǎn)生厭倦和退縮情緒。因此，對這種醫(yī)改中的先行者，敬重之余，也不可估價過高，寄望過重。

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(責(zé)任編輯：劉 艷)