美國(guó)健保改革難在哪?

考察百年美國(guó)的健保改革史，多元利益和觀念沖突是其進(jìn)展不快的根本原因

于英紅

12月24日，美國(guó)參議院以60:39的票數(shù)比例，通過了參院版本的醫(yī)改法案。按照這一方案，政府將投入8710億元美金，使醫(yī)保覆蓋幾乎所有美國(guó)人，目前3000萬還沒有醫(yī)保的人將獲得保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司不得基于投保人的健康情況拒保。

盡管此次健保改革能否最后通過參眾兩院的審議還是未知，考慮到100多年來美國(guó)健保改革的艱辛歷程，期間多元利益的博弈、兩黨理念的分歧、繁雜的憲政程序等限制，健保改革能闖關(guān)至此，已實(shí)屬不易。

從1850年代“健?！背蔀楣沧h題至今，已有100多年歷史。在1912年、1960年、1992年、2000年、2008年，健保改革都是總統(tǒng)大選中的核心議題之一。1965年7月，在約翰遜總統(tǒng)任內(nèi)，醫(yī)保方案成為法律，此后迄今，該不該實(shí)行全民醫(yī)保、醫(yī)保的覆蓋范圍有多大，則成為討論的焦點(diǎn)。

在約翰遜總統(tǒng)之前，美國(guó)是一個(gè)不實(shí)行醫(yī)保制度的國(guó)家。在前工業(yè)化時(shí)代，人口多分散于鄉(xiāng)間，醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低，私人機(jī)構(gòu)基本能滿足居民的醫(yī)療需求。1850年代，皮爾斯總統(tǒng)基于健康作為一個(gè)私人問題政府不能介入為由，否決了全國(guó)性健康法案，絕大多數(shù)美國(guó)人都認(rèn)同這一做法。

但工業(yè)化和城市化改變了這一狀況。20世紀(jì)初，受進(jìn)步主義運(yùn)動(dòng)的推動(dòng)，西奧多#8226;羅斯?？偨y(tǒng)開啟了設(shè)立醫(yī)保的立法動(dòng)議。1929-1933年美國(guó)經(jīng)濟(jì)大蕭條，健保問題再次進(jìn)入議事日程。1932年民主黨人富蘭克林#8226;羅斯福當(dāng)選總統(tǒng)，主張將建立全國(guó)性健保項(xiàng)目作為《社會(huì)安全法》的一部分。

杜魯門上任后，在羅斯福構(gòu)想的基礎(chǔ)上向國(guó)會(huì)建議了一攬子改革計(jì)劃，這是全民醫(yī)保的雛形。但是該計(jì)劃于1945年遞交國(guó)會(huì)后遇挫，國(guó)會(huì)的保守派宣稱該項(xiàng)立法實(shí)際上是“民主黨在趁機(jī)將醫(yī)療社會(huì)主義化”。反對(duì)該項(xiàng)立法的美國(guó)醫(yī)療協(xié)會(huì)向每名會(huì)員收取25美元，以3500萬美元雇傭知名公關(guān)公司，把全民醫(yī)療保險(xiǎn)和共產(chǎn)主義緊密聯(lián)系起來，導(dǎo)致該法夭折。

肯尼迪遇刺后繼任的副總統(tǒng)林登#8226;約翰遜提出了“偉大社會(huì)”構(gòu)想。這一構(gòu)想中，除了采取行動(dòng)消除心臟病、癌癥和心肌梗塞外，另一個(gè)主題就是設(shè)立醫(yī)保，為老年人提供健康保險(xiǎn)。借著民主黨人控制參院的優(yōu)勢(shì)，1965年該法案在國(guó)會(huì)通過，但法案覆蓋范圍有限。

在尼克松執(zhí)政期間，聯(lián)邦政府于1973年制定《醫(yī)療保險(xiǎn)組織法案》(HMO ACT)，要求雇主除了一般的醫(yī)療保險(xiǎn)外，還要提供HMO讓員工選擇。

此后克林頓和小布什在任內(nèi)都曾啟動(dòng)對(duì)醫(yī)保體系的改革，但最終都?xì)w于失敗，直到這次奧巴馬當(dāng)選總統(tǒng)。

健保改革的屢戰(zhàn)屢敗，多元利益和觀念沖突是根本原因。全民醫(yī)保牽涉面廣，在民選政治中，這些因素之間的矛盾，自然會(huì)反映到國(guó)會(huì)的立法程序中來。不過，繁瑣的憲政設(shè)計(jì)雖然增加了立法成本，但也降低了激化矛盾的風(fēng)險(xiǎn)。

是否應(yīng)該建立政府公辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一。按照這一思路，公辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和私立保險(xiǎn)公司進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，為客戶提供更多種選擇，可以解決目前保費(fèi)過高、保險(xiǎn)覆蓋面窄的問題。但由于擴(kuò)大了覆蓋范圍，勢(shì)必?cái)U(kuò)大政府開支，同時(shí)也將觸動(dòng)保險(xiǎn)公司的利益。他們財(cái)力雄厚，拿出大筆資金進(jìn)行院外游說，反對(duì)增加政府開支的民主黨“藍(lán)狗議員”就接受了他們資助。這是部分民主黨議員陣內(nèi)倒戈的原因。

反對(duì)全民醫(yī)保的，除了保險(xiǎn)公司外，還有醫(yī)生階層、制藥廠和企業(yè)主。保險(xiǎn)業(yè)介入醫(yī)療領(lǐng)域之后，醫(yī)生的收入和保險(xiǎn)公司的利益一致，醫(yī)生行業(yè)對(duì)健保改革的態(tài)度由支持轉(zhuǎn)向反對(duì)。制藥廠擔(dān)心政府會(huì)變成一個(gè)壟斷買家，加大對(duì)物美價(jià)廉藥品的需求，影響他們的新藥研制和經(jīng)濟(jì)收益。雇主們則認(rèn)為強(qiáng)制醫(yī)保增加了企業(yè)成本。

觀念分歧也是阻礙改革的重要因素。個(gè)人主義、自決、不信任政府等，是美國(guó)的核心政治理念之一。共和黨一直秉持“小政府、大社會(huì)”的理念，大多數(shù)已經(jīng)購(gòu)買保險(xiǎn)且有穩(wěn)定工作的中產(chǎn)階級(jí)從捍衛(wèi)自己的腰包出發(fā)，也希望能減稅，減少政府開支。

民調(diào)顯示，絕大多數(shù)美國(guó)人都同意政府應(yīng)該替人民所需的醫(yī)療保險(xiǎn)買單，但是被問及是否愿意支付更高的社會(huì)安全稅來支持醫(yī)保時(shí)，多數(shù)人表示反對(duì)。