財(cái)政補(bǔ)償能否到位，對(duì)基本藥物制度能否順利實(shí)施至關(guān)重要

《財(cái)經(jīng)》記者 翁仕友

作為新醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，基本藥物制度改革已有明顯突破。

據(jù)衛(wèi)生部新聞辦介紹，截至2010年2月底，全國(guó)31個(gè)省份共在1020個(gè)縣實(shí)施基本藥物制度，占全國(guó)總數(shù)的35.7%，涉及政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1.8萬(wàn)個(gè)，占全國(guó)總數(shù)的38.7%。

這意味著，在推遲兩個(gè)多月后，新醫(yī)改中關(guān)于醫(yī)藥領(lǐng)域2009年度目標(biāo)——在30%的政府舉辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行國(guó)家基本藥物制度——已告完成。而2010年的任務(wù)力保完成60%的目標(biāo)。

國(guó)家基本藥物制度是一項(xiàng)全新的制度，涉及生產(chǎn)、供應(yīng)、使用、定價(jià)、報(bào)銷等環(huán)節(jié)。在該制度實(shí)施前，地方財(cái)政部門擔(dān)心對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償是個(gè)“無(wú)底洞”，同時(shí)認(rèn)為這樣補(bǔ)償只會(huì)“養(yǎng)懶人”。補(bǔ)償不到位是其推行緩慢的主要原因。

2009年8月，國(guó)家基本藥物制度正式啟動(dòng)，實(shí)施半年來(lái)，部分地區(qū)暴露出一系列新問題，部分全國(guó)人大代表、政協(xié)委員認(rèn)為，國(guó)家基本藥物制度需要在實(shí)踐中調(diào)整、修補(bǔ)。

亟待修補(bǔ)

農(nóng)工黨是一個(gè)以醫(yī)藥衛(wèi)生界高中級(jí)知識(shí)分子為主的政黨，在今年兩會(huì)上，農(nóng)工黨中央提交了一份《科學(xué)制定國(guó)家藥物政策迫在眉睫》的提案，這份提案直陳基本藥物制度實(shí)施以來(lái)暴露的問題。

價(jià)格問題首當(dāng)其沖。在藥品零售終端(藥店、醫(yī)院)目前存在“只賣貴，不賣對(duì)”現(xiàn)象，同時(shí)出現(xiàn)了用精裝藥品替代簡(jiǎn)裝藥品，推銷臨近過(guò)期藥品的現(xiàn)象。如“孕試紙”進(jìn)價(jià)0.5元，售價(jià)5元;“奧美拉唑腸溶膠囊”定價(jià)3.2元，售價(jià)高達(dá)62元。

該提案還認(rèn)為，國(guó)家降低基本藥物藥價(jià)，但普通人并無(wú)明顯切身感受。同時(shí)，零差率藥品銷售政策，使得基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員收入大幅下降，缺乏財(cái)政支持，基本藥物大面積推廣前景堪憂。

《財(cái)經(jīng)》記者獲悉，目前在生產(chǎn)、供應(yīng)、使用幾大環(huán)節(jié)中，問題最為集中的是供應(yīng)和使用環(huán)節(jié)，這也是基本藥物制度進(jìn)展緩慢的一個(gè)重要原因。

目前，衛(wèi)生部至今尚未公布基本藥物采購(gòu)、配送的配套文件，各地做法也是各不相同。

一位從事醫(yī)藥流通研究的學(xué)者告訴《財(cái)經(jīng)》記者，政府對(duì)基本藥物定位不清，造成基本藥物的采購(gòu)配送體系與非基本藥物并無(wú)太大區(qū)別。基本藥物制度有重蹈舊體系覆轍——“價(jià)格戰(zhàn)”“中標(biāo)死”——的危險(xiǎn)。

實(shí)行新制度后，由于以往多級(jí)分銷體系面臨改革，一些中小配送商擔(dān)憂無(wú)法獲得配送權(quán)而倒閉。此外，地方保護(hù)主義抬頭成為新的隱憂，一些地方甚至出現(xiàn)了“縣委書記決定誰(shuí)去配送，誰(shuí)不去配送”。

在使用環(huán)節(jié)，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心構(gòu)成復(fù)雜，除政府舉辦外，還有企事業(yè)單位舉辦的、公立醫(yī)院的派生機(jī)構(gòu)，此外還有少量的民營(yíng)性質(zhì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

更為棘手的是村衛(wèi)生室，它們?nèi)绾螆?zhí)行國(guó)家基本藥物制度亟待政策明確。由于目前村級(jí)衛(wèi)生室多為私人所有，自負(fù)盈虧，按規(guī)定并不在基本藥物實(shí)施范圍內(nèi)，也無(wú)法獲得財(cái)政補(bǔ)助。一旦零差率銷售基本藥物，村衛(wèi)生室將無(wú)任何收入，只能被迫關(guān)門，基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)將有“破網(wǎng)”的危險(xiǎn)。

全國(guó)人大代表、河南通許縣大崗李鄉(xiāng)蘇劉莊村村醫(yī)馬文芳2月9日表示，建議國(guó)家對(duì)鄉(xiāng)村診所給予財(cái)政支持，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老問題，否則鄉(xiāng)村醫(yī)生將后繼無(wú)人。

另一位來(lái)京參加“兩會(huì)”的政協(xié)委員則建議中央加大對(duì)中西部地區(qū)轉(zhuǎn)移支付，“把村衛(wèi)生室包起來(lái)”。

據(jù)悉，對(duì)于這個(gè)新醫(yī)改方案忽視的問題，衛(wèi)生部藥政司已經(jīng)開始關(guān)注，正著手研究解決。

目錄多少

對(duì)基本藥物目錄的爭(zhēng)論，主要圍繞目錄數(shù)量的多寡。

《國(guó)家基本藥物目錄》(2009版)共有藥品307種，按規(guī)定，各省級(jí)政府有權(quán)增補(bǔ)部分藥品進(jìn)入目錄。據(jù)了解，除少數(shù)欠發(fā)達(dá)地區(qū)不做增補(bǔ)外，絕大多數(shù)省份都有增補(bǔ)計(jì)劃，其中增補(bǔ)最多是江蘇省，該省增補(bǔ)了292種，使得該省基本藥物達(dá)599種。

在此前調(diào)查中，一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人反映307種藥品不能滿足老百姓用藥需求，應(yīng)當(dāng)增補(bǔ)一定數(shù)量藥品。然而增補(bǔ)多少，卻是兩難抉擇。

增補(bǔ)越多，老百姓越受益，因?yàn)閳?bào)銷的范圍擴(kuò)大，報(bào)銷比重提高。然而這要求政府有雄厚財(cái)力作為后盾，否則，地方財(cái)政將背負(fù)巨大的“債務(wù)包袱”。此外，增補(bǔ)太多，可替代藥品增加，有可能出現(xiàn)排斥國(guó)家基本藥物的局面。

華中科技大學(xué)基本醫(yī)療保險(xiǎn)研究中心副主任姚嵐向《財(cái)經(jīng)》記者表示，考慮到各省情況不同，國(guó)家在推行基本藥物制度時(shí)開了增補(bǔ)這個(gè)口，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)有利可圖。

北京一家二級(jí)甲等醫(yī)院院長(zhǎng)介紹說(shuō)，為完成衛(wèi)生部門對(duì)基本藥物銷售額的考核，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以偏重其中的幾種藥，而使大部分國(guó)家基本藥物閑置。這也不妨礙醫(yī)生拿“回扣”的可能。

此外，老百姓會(huì)不會(huì)熱衷基本藥物還取決于用藥習(xí)慣。北京普祥醫(yī)院院長(zhǎng)閻衡秋告訴《財(cái)經(jīng)》記者，零差價(jià)藥品使用習(xí)慣看似取決于老百姓，實(shí)際上取決于大醫(yī)院。好藥必貴，堅(jiān)持用貴藥的習(xí)慣也一時(shí)難以改變。

補(bǔ)償之難

“總體上補(bǔ)償沒有到位，這是目前存在比較大的一個(gè)問題?！?華中科技大學(xué)基本醫(yī)療保險(xiǎn)研究中心副主任姚嵐教授說(shuō)。

按照國(guó)家規(guī)定，允許在藥品進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上加成15%銷售，以往基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)轉(zhuǎn)主要靠藥品的加成來(lái)維持。然而，實(shí)際上藥品的加成早已突破15%的限制，有的加成50%，有的甚至達(dá)到80%。

一旦只按照15%補(bǔ)貼，絕大多數(shù)機(jī)構(gòu)將面臨倒閉。如果多補(bǔ)，又沒有依據(jù)。據(jù)了解，各地在基本藥物補(bǔ)償上，衛(wèi)生部門與財(cái)政部門有分歧，財(cái)政部門認(rèn)為這樣的補(bǔ)償將是“無(wú)底洞”，財(cái)政壓力大。

姚嵐認(rèn)為，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的公益性質(zhì)和本身的經(jīng)營(yíng)行為有矛盾，要解決這個(gè)矛盾最好的辦法是把全部收入上繳給政府，支出由政府負(fù)責(zé)，即推行“收支兩條線”管理。

和全國(guó)其他試點(diǎn)地區(qū)不同，北京市在推行藥品零差率銷售時(shí)，設(shè)計(jì)人員考核方案極為特殊，人員基本工資占70%，績(jī)效工資占30%，作為一項(xiàng)民心工程，決策層意圖力求穩(wěn)定。但是“最后人員工作效率出現(xiàn)了一些問題”。

財(cái)政補(bǔ)償能否到位，是基本藥物制度能否順利實(shí)施的關(guān)鍵。而在補(bǔ)償?shù)轿缓螅诨鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性與效率性之間如何平衡，又將決定這項(xiàng)制度能走多遠(yuǎn)。