引入商保機(jī)構(gòu)充當(dāng)?shù)谌?，?shí)現(xiàn)醫(yī)?！肮苻k分離”，效率的提高已經(jīng)地方試驗(yàn)證實(shí)，但欲全面推廣，還面臨一系列體制和技術(shù)難題

《財(cái)經(jīng)》記者 楊中旭

3月6日，星期六下午，河南洛陽市。正在加班工作的董偉平在電腦上點(diǎn)開一份新農(nóng)合補(bǔ)助審核表，開始一一核對(duì)。

這已是一份審核科核對(duì)后上報(bào)的表格。表格中的八個(gè)人，可能存在多申領(lǐng)新農(nóng)合醫(yī)保費(fèi)用的問題，金額從3.4元到1266.9元不等。作為新農(nóng)辦主任，她還需要再核對(duì)一遍。

在中國人壽保險(xiǎn)(集團(tuán))公司(601628.SH，下稱國壽)洛陽分公司過去三年經(jīng)辦或部分經(jīng)辦新型農(nóng)村合作基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的過程中，董偉平所在的健康險(xiǎn)部沒有漏過一筆醫(yī)保病人的費(fèi)用審核。2010年1月，河南省人力資源和社會(huì)保障廳醫(yī)療保險(xiǎn)處一位處長(zhǎng)到洛陽調(diào)研，看到董偉平正在扣減醫(yī)院多收的幾塊錢費(fèi)用，驚訝道:這點(diǎn)錢你們也扣?

這正是商業(yè)保險(xiǎn)公司與社保廳(局)的區(qū)別所在。前者組建了一支150人左右的醫(yī)保隊(duì)伍，其中，具有醫(yī)療背景學(xué)歷的人超過120名;而后者無論是醫(yī)療監(jiān)督處還是醫(yī)療監(jiān)督科，人數(shù)都停留在個(gè)位數(shù)。

前者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督檢查可用“地毯式轟炸”來形容，后者的檢查方式則與“4萬億元”等政府項(xiàng)目的檢查方式相同——小樣本抽查。

將“管辦分離”的第三方付費(fèi)醫(yī)保模式引入河南的關(guān)鍵人物，是現(xiàn)任河南省委常委、洛陽市委書記連維良。2004年，他在擔(dān)任新鄉(xiāng)市委書記期間，將該市八個(gè)縣區(qū)338萬農(nóng)民的新農(nóng)合報(bào)銷補(bǔ)償服務(wù)委托給新鄉(xiāng)國壽經(jīng)辦。

當(dāng)時(shí)，這位市委書記算過一筆賬:如果不移交，新鄉(xiāng)專門從事這項(xiàng)工作的人員共有544人，每年需要經(jīng)費(fèi)千萬以上;移交給新鄉(xiāng)國壽之后，全市從事這項(xiàng)工作的財(cái)政供養(yǎng)人員減少到50人，所需財(cái)政經(jīng)費(fèi)不過150萬元。

2006年調(diào)任洛陽之后，連維良將此一模式引入該市。而他在新鄉(xiāng)的繼任者吳天君，也沿襲了這一思路，并在2008年和2009年同樣將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保委托給商保公司經(jīng)辦或部分經(jīng)辦。

在連維良推行“新鄉(xiāng)模式”之初，現(xiàn)任國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)、國務(wù)院副總理李克強(qiáng)時(shí)任河南省委書記。

據(jù)《財(cái)經(jīng)》記者了解，前后兩任主管醫(yī)改的中央領(lǐng)導(dǎo)，均對(duì)“醫(yī)保商業(yè)化模式”予以肯定。原國務(wù)院副總理吳儀曾就最早出現(xiàn)的“新鄉(xiāng)模式”做出肯定批示;而李克強(qiáng)則在2009年1月8日的國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議上表示，要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域引入商保機(jī)構(gòu)。

醫(yī)保托商曲折路

李克強(qiáng)的這一思路，見諸于三個(gè)月后正式公布的醫(yī)改方案?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)(2009)6號(hào))這樣寫道:積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。

“這是保險(xiǎn)業(yè)的又一個(gè)春天?！甭尻枃鴫鄹笨偨?jīng)理毛新喜說。中國保監(jiān)會(huì)隨即于2009年5月27日向各保監(jiān)局、各保險(xiǎn)公司下發(fā)了《關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)深入貫徹醫(yī)改意見，積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的意見》。

8月20日，保監(jiān)會(huì)主辦的“保險(xiǎn)業(yè)積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)研討會(huì)”在洛陽召開。連維良與會(huì)發(fā)言，醫(yī)改四大核心部委——發(fā)改委、財(cái)政部、衛(wèi)生部和人保部全部到場(chǎng);參會(huì)的保險(xiǎn)公司超過130家，包括國壽、人保、平安、太保等保險(xiǎn)業(yè)巨頭悉數(shù)出席。

連維良在發(fā)言中主要談了“醫(yī)保商業(yè)化”的三大利好:其一，醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的專業(yè)性很強(qiáng)，因此需要專業(yè)化的管理隊(duì)伍，而保險(xiǎn)公司正具有這方面的優(yōu)勢(shì);其二，政府提供公共服務(wù)的方式必須轉(zhuǎn)變，這種轉(zhuǎn)變方向就是政府購買服務(wù);其三，社會(huì)保障必須走管辦分離的道路，政府職能最適宜做監(jiān)管角色，而保險(xiǎn)公司最適宜承擔(dān)經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

連維良還表示，目前全民醫(yī)保體制處于初創(chuàng)時(shí)期，在政府沒有背上體制性包袱之前，正是保險(xiǎn)業(yè)介入醫(yī)保經(jīng)辦的最佳時(shí)期。如果時(shí)機(jī)錯(cuò)過，待體制布局完成，保險(xiǎn)業(yè)再行進(jìn)入，與傳統(tǒng)體制競(jìng)爭(zhēng)就非常困難。

從新鄉(xiāng)到洛陽，醫(yī)保商業(yè)化的推廣并非一帆風(fēng)順。

對(duì)于連維良試圖將“新鄉(xiāng)模式”引入洛陽，市領(lǐng)導(dǎo)這一級(jí)的干部，超過半數(shù)的人并不贊成，還有人說連維良“標(biāo)新立異”——無論是《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)[1998]44號(hào))，還是《衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新興農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見》(國辦發(fā)[2003]3號(hào))，乃至《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國發(fā)[2007]20號(hào))，這三個(gè)醫(yī)保綱領(lǐng)性文件均未提及商保機(jī)構(gòu)入局基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

一度，洛陽市衛(wèi)生系統(tǒng)負(fù)責(zé)人不愿在和洛陽國壽的合作協(xié)議上簽字，遂改為市長(zhǎng)簽署。好在彼時(shí)洛陽市新農(nóng)合試點(diǎn)地區(qū)相關(guān)財(cái)政供養(yǎng)人員人數(shù)不多，阻力并不算大。連維良又親自斡旋河南省衛(wèi)生廳和衛(wèi)生部，以至于協(xié)議的簽署雖有插曲，仍屬順利。

但在業(yè)已運(yùn)營醫(yī)保十年以上的社保系統(tǒng)內(nèi)部，反對(duì)聲浪遠(yuǎn)高于衛(wèi)生系統(tǒng)。此前在2005年，洛陽市社保局“五險(xiǎn)合一”，原有的養(yǎng)老、醫(yī)療、工商、生育、救助五個(gè)機(jī)構(gòu)合并，五個(gè)一把手變成了社保局里的二把手，心氣原本就沒理順。連維良和洛陽市社保局局長(zhǎng)王亞偉意識(shí)到，如果由社保局長(zhǎng)出面提出將業(yè)務(wù)委托給商保機(jī)構(gòu)管理運(yùn)營，方式過于直接，容易引發(fā)直接矛盾。

王亞偉約見了洛陽國壽總經(jīng)理李鄭華。旋即，李鄭華向洛陽市委、市政府遞上報(bào)告，申請(qǐng)經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)。作為主管局長(zhǎng)，王亞偉表示同意，連維良順勢(shì)一錘定音。

對(duì)于洛陽國壽而言，業(yè)務(wù)量比2007年經(jīng)辦新農(nóng)合大了許多。公司專門辟出澗東路30號(hào)一棟五層樓作為健康保險(xiǎn)部的辦公地點(diǎn)，新農(nóng)合部、居民部、職工部也相繼成立，定崗于這棟大樓的二層、四層和五層。大樓的一層，則是醫(yī)保大廳，專司對(duì)外接洽。

但在2009年8月20日的會(huì)議之后，洛陽的醫(yī)保商業(yè)化進(jìn)程遭遇了一次挫折。8月底，王亞偉和河南省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳副廳長(zhǎng)韓志奎被召至北京。醫(yī)保司司長(zhǎng)姚宏、基金監(jiān)督司司長(zhǎng)陳良、社保中心副主任吳光等七個(gè)司級(jí)官員、十余位處級(jí)官員聯(lián)合出面，讓其詳細(xì)匯報(bào)將洛陽城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?！懊撌帧钡脑敿?xì)過程。

對(duì)木已成舟的現(xiàn)狀，人保部官員采取了“亡羊補(bǔ)牢”之策?；鹚舅鹃L(zhǎng)陳良告訴王亞偉，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?；鸬墓芾頇?quán)、終審權(quán)和支付權(quán)必須拿回來。在人保部官員看來，把大筆社保資金置于以盈利為目的的商業(yè)公司之手，“多了一個(gè)環(huán)節(jié)，就多了一道風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

“當(dāng)時(shí)的火藥味很濃?！蓖鮼唫セ貞?。但他不得不妥協(xié)，主要原因是，“養(yǎng)老保險(xiǎn)方面，地方財(cái)力不足，需要中央財(cái)政兜底。”

進(jìn)入9月，洛陽市社保局收回了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的基金管理、費(fèi)用終審、費(fèi)用支付權(quán)，留給洛陽國壽的，只剩下了信息管理和費(fèi)用初審權(quán)?！熬用襻t(yī)保上，我現(xiàn)在只是一個(gè)數(shù)據(jù)庫而已，給政府打工?！泵孪舱f。

實(shí)際上，新、洛兩地的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，均對(duì)人保部收回基金管理權(quán)持有異見。新鄉(xiāng)國壽總經(jīng)理李宏向稱:“國壽是上市公司，有著嚴(yán)格的財(cái)務(wù)管理制度。我雖然是總經(jīng)理，卻根本見不到一分錢?；颈ｋU(xiǎn)基金有自己的財(cái)政專戶，?？顚Ｓ?，也不可能挪用?！?/p>

新洛兩地醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人稱，全民醫(yī)保一再擴(kuò)面，而財(cái)政撥付和編制補(bǔ)給始終有巨大缺口，如果把大部分經(jīng)辦權(quán)拿回來，管辦不分的弊端暫且不表，僅就人力一項(xiàng)，“人就得累死”。

在王亞偉那次赴京匯報(bào)中，人保部社保中心副主任吳光曾把商保公司入局醫(yī)保比做“推開多米諾骨牌”，稱洛陽這么一搞，會(huì)有多家保險(xiǎn)公司要求加入。

“多米諾骨牌”很快就推到了新鄉(xiāng)。2009年8月底，中國平安保險(xiǎn)(集團(tuán))股份有限公司(601318.SH)河南分公司負(fù)責(zé)人來到新鄉(xiāng)，向新鄉(xiāng)市醫(yī)保局提出全部或部分經(jīng)辦新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的要約。新鄉(xiāng)市醫(yī)保局一位工作人員稱，河南平安的服務(wù)包已經(jīng)勝過新鄉(xiāng)國壽，并且價(jià)格更低。

新鄉(xiāng)市醫(yī)保局長(zhǎng)陳勇將河南平安的要約報(bào)告給上級(jí)，而河南國壽也第一時(shí)間得知這一消息，并火速展開公關(guān)。最終，新鄉(xiāng)市委、市政府決定，維持河南國壽的經(jīng)辦地位不變。“在河南，國壽的實(shí)力最強(qiáng)，網(wǎng)點(diǎn)也最多，在新農(nóng)合方面有很大的優(yōu)勢(shì)?！毙锣l(xiāng)市醫(yī)保局工作人員說。

第三方的效率

2007年8月，原新鄉(xiāng)市委辦公室主任陳勇出任新鄉(xiāng)醫(yī)保局局長(zhǎng)。

彼時(shí)，新鄉(xiāng)的醫(yī)院仍然按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)院有足夠的動(dòng)力“上新項(xiàng)目，做更貴的檢查，進(jìn)更好的藥，掙更多的錢”。醫(yī)保局的三個(gè)審核科，每天都陷入具體的經(jīng)辦審核業(yè)務(wù)中，“想抬頭都不容易”。

很快，陳勇就發(fā)現(xiàn)，審核科的工作人員有著很大的權(quán)力，醫(yī)院和患者都在巴結(jié)。而自己的權(quán)力更大，市一級(jí)領(lǐng)導(dǎo)家屬住院，通常也會(huì)來找自己，“陳局，能不能多報(bào)點(diǎn)?”

“都是(靠)人情批、(找)關(guān)系批?！标愑聦?duì)《財(cái)經(jīng)》記者說。

陳勇也知道，憑自己手下醫(yī)保監(jiān)督科的“五六桿槍”，監(jiān)督幾十萬張保單，無異于天方夜譚?！胺攀至?，大家都自在?！标愑抡f。

待到國壽入局城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保之后，審核科的工作量驟減，“甚至一個(gè)禮拜抽屜都打開不了幾次”。

此消彼長(zhǎng)，國壽的業(yè)務(wù)量因此驟增。

洛陽國壽駐院代表吳蘇海和王鳳鴿3月3日的工作日志寫道:上午10時(shí)10分，步入毗鄰洛陽市周山森林公園的解放軍150醫(yī)院腫瘤一科病房，開始向83床醫(yī)保病人、洛陽一拖職工何曉彬核實(shí)他“腹腔腫瘤術(shù)”后的詳細(xì)治療、護(hù)理情況。

作為洛陽國壽的駐院代表，到醫(yī)院病房走訪、核實(shí)醫(yī)保病人身份、查閱病歷、了解重大檢查項(xiàng)目、解釋醫(yī)保政策是吳蘇海和王鳳鴿每天的例行工作，而醫(yī)療費(fèi)用的審核，則是兩人工作的重點(diǎn)。這一天，兩人所組成的小組總計(jì)檢查科室3個(gè)，探望基本醫(yī)療病人17名，大額補(bǔ)充保險(xiǎn)病人8名，商業(yè)險(xiǎn)病人4名。

與此同時(shí)，在距離150醫(yī)院九公里外的洛陽國壽健康險(xiǎn)部五樓審核科內(nèi)，一位轉(zhuǎn)投國壽的某醫(yī)院護(hù)士長(zhǎng)正在帶領(lǐng)數(shù)名有醫(yī)學(xué)學(xué)歷的年輕人對(duì)電子病歷、紙質(zhì)病例逐一審核。當(dāng)天“待審核”文件柜里(即初審存在多申領(lǐng)情況)的病歷已有數(shù)十份之多。隨后，新農(nóng)合部、職工部和居民部的主任還將“終審”。

“業(yè)務(wù)量有多大?洛陽人口有650萬，國壽負(fù)責(zé)430萬人醫(yī)保費(fèi)用的審核工作。”毛新喜說。

駐院代表部成立之初的2006年，洛陽國壽新農(nóng)合部主任董偉平發(fā)現(xiàn)，各家醫(yī)院內(nèi)普遍存在領(lǐng)導(dǎo)干部家屬“掛床”的現(xiàn)象(即白天治療，晚上回家睡覺，或者壓根不住院，空領(lǐng)醫(yī)保)。很快，這一現(xiàn)象在駐院代表每一天每個(gè)病床走訪的壓力之下幾乎絕跡。

而在這之前，洛陽國壽亦和醫(yī)保局、社保局一樣，只是偶爾抽查住院情況。

“這也是被逼出來的?！倍瓊テ秸f。

最初的《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)[1998]44號(hào))允許商保機(jī)構(gòu)入局城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(大額補(bǔ)充醫(yī)保屬商業(yè)保險(xiǎn)，并非基本醫(yī)保)，中國太平洋保險(xiǎn)(集團(tuán))股份有限公司(601601.SH)一度和國壽一同入局。在太保因?yàn)樘潛p退出之后，新、洛兩地的城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)保均由國壽一家獨(dú)攬。

然而，國壽入局之初，也因?yàn)椤安欢小倍尢?，特別是洛陽國壽2004年在城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)保上的虧損，不僅抵消了所有其他商業(yè)險(xiǎn)種的利潤(rùn)，還令洛陽國壽全體職工停發(fā)三個(gè)月工資方才補(bǔ)上窟窿。

“這讓我們意識(shí)到，光抽查是不行的?！泵孪舱f。駐院代表部因此成立。

時(shí)至今日，面對(duì)一些國壽扣減的費(fèi)用，當(dāng)一些醫(yī)生試圖以專業(yè)知識(shí)說服國壽不扣減費(fèi)用之時(shí)，國壽往往先通過駐院代表的專業(yè)知識(shí)予以反駁;如果還不行，重金禮聘的醫(yī)療專家就將披掛上陣。

“這一點(diǎn)非常有效，很多醫(yī)生可能都是國壽聘請(qǐng)的大專家的學(xué)生輩?！甭尻柺猩绫＞志珠L(zhǎng)王亞偉說。

“如果不這么做，我們難以擺脫‘一年賺、二年平、三年虧’的老路?！泵孪舱f。通常，第一年因?yàn)楣芾碣M(fèi)劇增而有所盈利，但醫(yī)保加身之后，民眾的就醫(yī)需求大量釋放，商保機(jī)構(gòu)賠付額也因此水漲船高。

經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民職工醫(yī)保之后不久，洛陽國壽的駐院代表就發(fā)現(xiàn)，患者在住院花費(fèi)到2.6萬-2.7萬元區(qū)間之時(shí)，醫(yī)生往往不顧患者已經(jīng)基本痊愈的事實(shí)，鼓勵(lì)患者繼續(xù)治療。道理很簡(jiǎn)單，2.9萬元是洛陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的封頂線，而且患者只能報(bào)銷80%;如果超過這個(gè)封頂線，將進(jìn)入城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)償醫(yī)保區(qū)間，封頂線隨之上升至18萬元，而且可以報(bào)銷90%。

進(jìn)而，自付壓力較輕的患者往往傾向于選擇與醫(yī)院“合謀”，而國壽駐院代表則在拼命阻擋——如果阻擋成功，意味著這位患者的大額補(bǔ)充保險(xiǎn)將成為洛陽國壽的利潤(rùn)來源。

“這是一種初級(jí)的第三方機(jī)制。”美國公共健康管理聯(lián)合會(huì)(Healthcare Administration Association of America)執(zhí)行主席李子臣告訴《財(cái)經(jīng)》記者。李曾擔(dān)任美國最大的醫(yī)保機(jī)構(gòu)——藍(lán)十字藍(lán)盾醫(yī)保聯(lián)合會(huì)副主席。

在他看來，中國在構(gòu)建和諧醫(yī)保關(guān)系方面，第三方機(jī)制遠(yuǎn)未健全。在政策監(jiān)管方、付費(fèi)方、醫(yī)療服務(wù)方、消費(fèi)者四方彼此之間總計(jì)六種關(guān)系中，均需第三方居中調(diào)節(jié)?！按蟾藕芏嗳烁静粫?huì)想到，住院這件事，不只是患者和醫(yī)院之間的事情，還有第三方——比如駐院代表——參與其中?！崩钭映颊f。

主要付費(fèi)方醫(yī)保機(jī)構(gòu)與服務(wù)提供方醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的博弈從未間斷。而患者作為次要付費(fèi)方，立場(chǎng)則根據(jù)不同的情況搖擺不定。一些住院患者的合理要求，在自己提出無法奏效之時(shí)，通過駐院代表之口提出，效果往往立竿見影?！氨热缬幸淮挝覀兊幕颊咛岢霾》刻洌v院代表反映給醫(yī)院，醫(yī)院立刻就安裝了空調(diào)?！倍瓊テ秸f。

摸石頭過河之困

3月5日，新鄉(xiāng)市衛(wèi)生局局長(zhǎng)賈共衛(wèi)在接受《財(cái)經(jīng)》記者采訪時(shí)表示，新農(nóng)合醫(yī)保資金放在衛(wèi)生系統(tǒng)，方能令農(nóng)民參合利益最大化;而放在以盈利為目的的國壽手中，有不少弊端。例如搭車收費(fèi)，2009年，新鄉(xiāng)市衛(wèi)生局叫停了新鄉(xiāng)國壽搭車兜售新農(nóng)合大額補(bǔ)充醫(yī)療商業(yè)險(xiǎn)的行為。

賈共衛(wèi)認(rèn)為，在由衛(wèi)生部推動(dòng)的“數(shù)字化衛(wèi)生局”工程完成之后，“直補(bǔ)”(醫(yī)?；颊呃U納費(fèi)用時(shí)，醫(yī)院將直接補(bǔ)貼醫(yī)保費(fèi)用，患者只需支付自付比例的費(fèi)用即可)將在新鄉(xiāng)成為現(xiàn)實(shí)，“就不再需要第三方了”。

據(jù)悉，新鄉(xiāng)社保局官員對(duì)此觀點(diǎn)也頗多認(rèn)同。

據(jù)《財(cái)經(jīng)》記者了解，新鄉(xiāng)國壽與新鄉(xiāng)市衛(wèi)生局、社保局之間的磨合之困，源自管理費(fèi)用、系統(tǒng)開發(fā)、醫(yī)保擴(kuò)面等諸多方面。

2004年4月，新鄉(xiāng)市政府與新鄉(xiāng)國壽簽署為期三年的新農(nóng)合醫(yī)保委托管理協(xié)議之時(shí)，管理費(fèi)用為保險(xiǎn)費(fèi)的1%。而這1%，并不從?？顚Ｓ玫男罗r(nóng)合醫(yī)保資金中攤出，而由新鄉(xiāng)財(cái)政負(fù)擔(dān)。彼時(shí)，338萬的參合人共計(jì)融資(中央財(cái)政、地方財(cái)政、個(gè)人)約1億元。新鄉(xiāng)人壽依靠這百萬元的啟動(dòng)資金，加之總公司的200萬元獎(jiǎng)勵(lì)，為138個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配置了電腦和辦公用品，總計(jì)花費(fèi)遠(yuǎn)超300萬元。

鑒于此，2007年雙方簽署第二個(gè)三年協(xié)議之時(shí)，管理費(fèi)用上升為2%。但就在洛陽國壽也在同一年入局新農(nóng)合之后，新鄉(xiāng)市衛(wèi)生局發(fā)現(xiàn)，國壽的管理成本實(shí)際上并沒有那么高。

這是因?yàn)?，新洛兩地國壽均已成功開發(fā)醫(yī)保補(bǔ)助報(bào)銷結(jié)算系統(tǒng)，管理成本大為降低。特別是聽說洛陽國壽的管理費(fèi)用起初不過為1%，后來通過補(bǔ)充協(xié)議管理費(fèi)用還有所下降之后，新鄉(xiāng)一地的衛(wèi)生和社保系統(tǒng)官員普遍感到有些難以接受，出面和新鄉(xiāng)國壽進(jìn)行溝通，但新鄉(xiāng)國壽堅(jiān)持按照協(xié)議執(zhí)行。

一波未平，一波又起。新鄉(xiāng)市衛(wèi)生局一位領(lǐng)導(dǎo)在辦公室電腦上試圖隨機(jī)了解一位醫(yī)?；颊叩淖≡盒畔⒅畷r(shí)，竟未能如愿，遂向新鄉(xiāng)國壽發(fā)出要約，要求新鄉(xiāng)國壽解決問題。新鄉(xiāng)國壽總經(jīng)理李宏向回復(fù)稱:新鄉(xiāng)國壽已經(jīng)自主開發(fā)了醫(yī)保信息系統(tǒng)，但醫(yī)院管理系統(tǒng)(Hosipital Information System，簡(jiǎn)稱HIS)屬于醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)，與己無關(guān)，且協(xié)議未加注明應(yīng)由國壽開發(fā)，國壽無法接受此要約。

在接受《財(cái)經(jīng)》記者采訪時(shí)，李宏向幾次“喊冤”:“我們是做保險(xiǎn)的，對(duì)報(bào)銷結(jié)算在行，但對(duì)HIS系統(tǒng)并不在行，每天如何治療、用藥、護(hù)理、檢查，非我所長(zhǎng)!”

衛(wèi)生局掌管新農(nóng)合，社保局掌管城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保，與兩個(gè)政府主管部門的磨合難題令當(dāng)?shù)蒯t(yī)保商業(yè)化試點(diǎn)面臨不確定的未來。

此外，如何與異地的信息化系統(tǒng)對(duì)接，也令商保機(jī)構(gòu)頭疼。

洛陽已經(jīng)做到了信息系統(tǒng)市級(jí)統(tǒng)籌，讓洛陽市內(nèi)就醫(yī)“直補(bǔ)”在今年的3月1日成為現(xiàn)實(shí)。但《財(cái)經(jīng)》記者在洛陽國壽醫(yī)保大廳看到，仍有絡(luò)繹不絕的參保者親身前往辦理醫(yī)保報(bào)銷業(yè)務(wù)——“道理很簡(jiǎn)單，他們是在異地就醫(yī)，異地醫(yī)保系統(tǒng)與洛陽國壽的新益華信息系統(tǒng)并未對(duì)接。”洛陽國壽副總經(jīng)理毛新喜解釋說。眼下，毛新喜面臨著與全國數(shù)千個(gè)不同的信息系統(tǒng)對(duì)接問題，其成本之高，令人難以想象。

洛陽市社保局局長(zhǎng)王亞偉向《財(cái)經(jīng)》記者證實(shí)，洛陽社保系統(tǒng)已和上海社保系統(tǒng)對(duì)接，“洛陽人在上海看病，以洛陽標(biāo)準(zhǔn)‘直補(bǔ)’;上海人在洛陽看病，以上海標(biāo)準(zhǔn)‘直補(bǔ)’”。

但這只是杯水車薪。3月2日至3日，全國醫(yī)療保險(xiǎn)工作座談會(huì)在湖南長(zhǎng)沙召開。人保部副部長(zhǎng)胡曉義做出部署，醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)工作確保在7月1日按時(shí)啟動(dòng)。此時(shí)，盡快完善全國統(tǒng)一的金保工程(社保信息系統(tǒng))已是當(dāng)務(wù)之急。

根據(jù)顧昕的統(tǒng)計(jì)，截至2008年，國壽、太保、平安等七家保險(xiǎn)公司已在全國14個(gè)省、直轄市、自治區(qū)參與了115個(gè)縣的新農(nóng)合基金管理、26個(gè)縣區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的經(jīng)辦管理。這些規(guī)模不小的保險(xiǎn)公司，都在等待著醫(yī)保異地轉(zhuǎn)移接續(xù)工作啟動(dòng)。而洛陽國壽已經(jīng)向總公司提出建議，由總公司開發(fā)出一套適合全國各地國壽分公司運(yùn)作的醫(yī)保信息系統(tǒng)，以和“金保工程”無縫對(duì)接，盡快搶占醫(yī)保第三方管理的廣大市場(chǎng)。

另外，商保機(jī)構(gòu)運(yùn)營能力高低不均也在制約醫(yī)保商業(yè)化進(jìn)程。人保部社保中心副主任吳光曾表示，目前中國有能力經(jīng)辦醫(yī)保的商保機(jī)構(gòu)尚缺。2010年1月赴新鄉(xiāng)洛陽兩地調(diào)研的人保部社保所醫(yī)保室副主任董朝暉告訴《財(cái)經(jīng)》記者，人保部和保監(jiān)會(huì)的當(dāng)務(wù)之急是設(shè)立準(zhǔn)入門檻，制定經(jīng)辦醫(yī)保的資質(zhì)、標(biāo)準(zhǔn)。

2009年11月，北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕在《保險(xiǎn)研究》上發(fā)表文章稱，目前我國有100多家保險(xiǎn)公司開辦了商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但專業(yè)性健康保險(xiǎn)公司數(shù)量少得可憐，僅有四家，分別為人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康，其規(guī)模和市場(chǎng)份額都不大。2008年，這四家健康險(xiǎn)公司收入分別為137.8億元、0.3億元、0.2億元和2.4億元，只有人保健康稍成規(guī)模。

“如果健康險(xiǎn)都辦不好，就很難說你有經(jīng)辦基本醫(yī)保的資質(zhì)?！鳖欔空f。

而在這一背景下，通過招標(biāo)方式引入商保競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制也只能暫時(shí)束之高閣?！罢l不知道競(jìng)爭(zhēng)的好處?但眼下只有國壽的網(wǎng)點(diǎn)最多，遍布城鄉(xiāng)。”新鄉(xiāng)市醫(yī)保局工作人員說。