我今年42歲，身高160厘米，體重90公斤。兩年前，我被確診患有糖尿病，現(xiàn)在我的空腹血糖是8毫摩爾/升左右。剛患上糖尿病時(shí)，我每天都在3餐后服用優(yōu)降糖進(jìn)行治療，血糖雖有所下降卻未能達(dá)標(biāo)，而且體重還增加了。后來我又加用了二甲雙胍，但仍不能使血糖降至正常。醫(yī)生讓我少吃多運(yùn)動(dòng)，我卻怎么也堅(jiān)持不下來。請(qǐng)問，像我這樣比較肥胖的糖尿病患者如何進(jìn)行調(diào)治呢?

山東王輝

在2型糖尿病患者中，肥胖者約占40.2%～85%，經(jīng)常伴有高胰島素血癥者約占90%。胰島素水平升高的人容易產(chǎn)生饑餓感，而且其脂肪細(xì)胞攝取糖的能力會(huì)增強(qiáng)，脂肪合成的速度也會(huì)加快，極易導(dǎo)致體重增加甚至肥胖。而肥胖可導(dǎo)致人對(duì)胰島素不敏感，促使機(jī)體代償性地分泌更多的胰島素，由此便形成一種惡性循環(huán)。這就是2型糖尿病患者中肥胖者居多的緣故。

在臨床上，肥胖的2型糖尿病患者在發(fā)病初期具有如下特點(diǎn):年齡多在40歲左右，胰島分泌功能尚好，胰島素和血脂的水平較高，且常合并有脂肪肝。由于該類患者的病理改變主要是胰島素抵抗(指胰島素的作用器官對(duì)胰島素的敏感性及反應(yīng)性降低或喪失)，所以在治療時(shí)應(yīng)首選胰島素增敏藥和二甲雙胍，而一旦使用胰島素治療，其胰島素的用量會(huì)較大，且常常需要聯(lián)合應(yīng)用胰島素增敏藥。非肥胖的2型糖尿病患者的病理改變則主要是胰島素分泌不足，其應(yīng)用胰島素進(jìn)行治療的目的是補(bǔ)充胰島素，所以胰島素的用量較小，且不需要聯(lián)合應(yīng)用胰島素增敏藥。

那么，體形肥胖的2型糖尿病患者應(yīng)如何進(jìn)行調(diào)治呢?

1采用飲食療法:該療法對(duì)肥胖的2型糖尿病患者非常重要?；颊呖蓤?jiān)持低糖、低脂肪的飲食原則來控制總熱量的攝入，同時(shí)，既要控制飲食，又要保持營(yíng)養(yǎng)均衡?？砂礃?biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算每日可攝入的總熱量，并保證所攝入的糖在總熱量中占60%、蛋白質(zhì)占20%、脂肪占20%，同時(shí)要使纖維素的攝入量占糖攝入量的1/3。絕不可采取“嚴(yán)控主食，放寬副食”的錯(cuò)誤做法，以免發(fā)生饑餓性酮癥。

2采用運(yùn)動(dòng)療法:從某種意義上說，肥胖的2型糖尿病患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)勝于用藥治療。臨床實(shí)踐證實(shí)，肥胖的青年2型糖尿病患者在發(fā)病初期，通過采取控制飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等綜合療法使體重達(dá)標(biāo)后，即使不服用降糖藥也可能使血糖在2～3年內(nèi)保持正常水平，有的甚至可完全康復(fù)。這是因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)能加速人體熱量的消耗，提高胰島素的敏感性，從而可起到降低血糖的作用。肥胖的2型糖尿病患者每周應(yīng)進(jìn)行3～4次中等運(yùn)動(dòng)量的體育運(yùn)動(dòng)，每次可運(yùn)動(dòng)30～45分鐘。其運(yùn)動(dòng)量的標(biāo)準(zhǔn)可按運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率來計(jì)算:運(yùn)動(dòng)心率=0.5×(A-B)+B，其中A為患者運(yùn)動(dòng)時(shí)能達(dá)到的最高心率;B為患者起床前的心率。例如，某患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)能達(dá)到的最高心率是110，在起床前的心率是60，那么，該患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)最好將心率控制在每分鐘85次(0.5×50+60)左右。實(shí)踐證明，糖尿病患者若按此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行30分鐘的運(yùn)動(dòng)，可大大地消耗體內(nèi)的熱量，并可使血糖下降1～2毫摩爾/升?；颊咭_(dá)到減肥的目的，每天的運(yùn)動(dòng)時(shí)間則不得少于60分鐘。

3采用藥物療法:肥胖的2型糖尿病患者應(yīng)首選二甲雙胍、文迪雅、瑞彤、拜糖平等藥物進(jìn)行治療。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)糖尿病患者的空腹血糖高于8.89毫摩爾/升時(shí)，其胰島對(duì)血糖的控制功能會(huì)降到11%。此時(shí)，患者必須將文迪雅與諾和龍或磺脲類藥聯(lián)用，方可獲得良好的療效。優(yōu)降糖是磺脲類藥中降糖效果最強(qiáng)的一種，該藥應(yīng)在餐前服用，因?yàn)椴秃蠓?片也不及餐前服1片的效果。上文中提到的那位患者把優(yōu)降糖放到餐后服的做法是不對(duì)的，而且肥胖的2型糖尿病患者最好不用優(yōu)降糖進(jìn)行治療，因?yàn)樗鼤?huì)使人更胖。

諾和龍是一種能模擬人的生理性胰島素分泌的新型降糖藥，該藥促胰島素分泌的時(shí)間是短暫的，在兩餐之間不會(huì)刺激胰島素的分泌，而且它比磺脲類藥對(duì)胰島細(xì)胞的損害要輕，也不會(huì)引起肥胖。減肥藥塞尼可，能抑制胃腸道脂肪酶的活性，可減少膳食中30%脂肪的吸收，并有降糖的作用，且安全、副作用少，其用法是:每次服120毫克，每日服3次。

需要指出的是，肥胖的2型糖尿病患者采取上述方法進(jìn)行治療時(shí)若仍不能使血糖達(dá)標(biāo)，且出現(xiàn)了下列情況時(shí)，必須應(yīng)用胰島素進(jìn)行治療:①空腹血糖大于10毫摩爾/升時(shí)。此時(shí)患者的病理變化已不是以胰島素抵抗為主，而是以胰島素分泌不足為主了，所以需改用或聯(lián)用胰島素進(jìn)行治療。②反復(fù)出現(xiàn)酮癥時(shí)。③多吃、多飲、多尿的癥狀比較明顯時(shí)。④出現(xiàn)了心、腦、腎、肝等部位的并發(fā)癥時(shí)。

通常，肥胖的2型糖尿病患者可在白天口服3次二甲雙胍或拜糖平或文迪雅或瑞彤等降糖藥，再于臨睡前注射一次中效胰島素。因?yàn)橹行б葝u素可對(duì)抗肝糖的輸出，并能抑制脂肪的分解，從而可降低患者的空腹血糖?！?/p>